（5）综合因素：指具有两项以上因素者。难产产妇因综合因素引起产后出血者较为常见，现代妇产科常以剖宫产来解决难产的问题。根据全国产后出血防治协作研究资料，剖宫产术中平均失血量为47535ml，24h总失血量为53214ml。剖宫产出血量多的主要原因有：子宫切口撕裂或损伤到血管；产程长，先露低，宫缩乏力；前置胎盘，胎盘粘连，人工剥离胎盘；手术时间长，术者技术不熟练等均与失血量密切相关。
（6）子宫内翻：不完全子宫内翻时，患者阴道口并无可见的突出肿物，但此时会有出血量逐渐增多现象，患者逐渐进入休克状态，且无明显的诱因可循，此时应及时行阴道检查。完全子宫内翻由于宫底下降于宫颈外，有时虽在阴道口看不到突出的肿物，但双合诊可于阴道内触及圆形软肿物，腹部触不到宫底，于耻骨上方或耻骨后可触及一凹陷部位。内翻子宫脱垂，可于阴道口见到翻出的圆形肿物，触之疼痛。另外，子宫翻出须与下列疾病鉴别：
①子宫脱垂：子宫脱垂的包块表面是光滑的宫颈上皮及阴道黏膜，呈粉红色，包块下端可清楚地见到子宫颈口，双合诊时很容易将包块上推，在盆腔内可触及宫体，产妇一般无疼痛感觉。
②子宫黏膜下肌瘤：可见肿物自宫颈脱出，并可触及与肿物相连的蒂。盆腔内有子宫，可见到或摸到子宫颈，一般无疼痛感觉。
③胎盘滞留：尤其在子宫不全翻出而胎盘尚未剥离时常易误诊为胎盘滞留阴道。后者轻牵脐带胎盘即可娩出，而前者牵拉脐带可引起剧烈腹痛，使休克加重。
④宫缩乏力：第三产程后，在腹部摸不到子宫时易与子宫收缩乏力混淆，但子宫收缩乏力有明显的出血，经导尿、应用宫缩剂及按摩后可以触及宫体，而子宫内翻的出血量与休克程度不符，在阴道外口或阴道检查时发现团块状物。另外，当产妇迅速出现休克时还须与子宫破裂、羊水栓塞等鉴别。
值得注意的是，临床上目测的阴道流血量远少于实际出血量。根据全国24省市对624例产妇失血量测量的研究结果地，发现接产者的估计血量仅为实际出血量的一半。因而必须用弯盘或积血袋收集测量出血量，同时也不能忽略会阴切开、腹部切口出血和吸附于纱布敷料及床单上的血量。
（三）辅助检查
1一般检查测孕妇的血压、体重、胎心率，检查血常规、肝肾功能、出凝血时间等指标是否在正常范围，以及本次怀孕胎产式及胎位、骨盆形态有无异常。
2专科检查在妊娠期间定期接受产前健康检查，作产科检查四步诊时要仔细，对于产后出血敏感人群，要确定胎盘附着的位置及骨盆形态。注意胎头有无高浮，有无跨耻征，是否臀位或横位及双胎。若在耻骨联合上方或下腹两侧间闻及吹风样杂音，不同于胎心音的胎盘血流声，则可提示胎盘前置，结合B超检查可确认胎盘的位置及其与胎头的关系、与宫颈口的关系、胎盘的厚度等详细情况。特殊情况下，在作好输血准备后方可行阴道检查，在外阴消毒下，轻柔地做阴道左右侧穹隆扪诊，感觉在胎先露侧方有无似棉花柔软的软组织存在。不论在什么时候，都不能轻易探测宫颈管，以免酿成严重后果。
3超声检查Wolmani等报道了一种超声检测手段用于评估产后出血病人宫内残留妊娠物的方法：在B超检查的同时，向宫腔内注入生理盐水，作子宫腔声像造影，此种方法可提高经阴道超声检查宫腔残留物的准确性。该法具有操作简便、灵敏性高的特点，可以发现一般检查不容易发现的残留病灶。彩色超声检查因对血流信号比较敏感，有时可以发现某些有血管破裂的活动性出血的病变区域。
4（数字减影血管造影术）DSA宫缩乏力性产后出血可表现为宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗和扭曲；胎盘植入性产后出血可表现为双侧子宫动脉明显增粗和外溢，子宫内相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染和外溢；剖宫产术后切口裂开引起的产后出血可表现为一侧子宫动脉上行支或下行支出血，在子宫下段切口处可见明显的造影剂外溢，造影剂在静脉内仍有滞留。
（四）凝血功能障碍的诊断
凝血功能障碍引起的出血发生时间随病情进展情况而异，可在胎盘娩出前，亦可在胎盘娩出后。此时患者多已处于消耗性低凝或继发性纤溶亢进阶段，临床上可出现全身不同部位的出血，以子宫大量出血或少量不间断的出血最多见。流出的血凝块很快便溶解，最后表现为血不凝。其确诊须依靠实验室检查。
以上诊断标准中，如筛选试验三项均异常，则可诊断DIC；两项筛选试验异常加一项纤溶试验异常，也可诊断DIC。除实验室测定外，临床上常用血块收缩试验及外周血快速涂片法协助诊断。血块收缩试验的方法为取外周血4ml置于10ml试管内混匀，将试管倾斜放置。
若血液在6min内不凝固或凝固后在1h内又溶解，或凝块体积未达血量的45%，均提示凝血功能异常。从血凝块形成的时间还可估计纤维蛋白原的含量，如血块在6min内形成时纤维蛋白原含量在15g／L以上；超过6min时，含量为1～15g／L；超过30min时，含量少于1g／L。另外还可用外周血快速涂片法直接观察血小板和红细胞的形态，正常情况下每高倍视野下可见5～12个血小板，如少于4个为血小板减少。DIC时显微镜下还可见到新月形、锯齿形、盔甲形的变形红细胞和红细胞碎片。
（五）产后出血失血程度的判断
由于产后出血发生低血容量时，可引起组织灌流量不足和循环代偿，随着心输出量的下降，最终可致使血压降低。临床上最先可出现心动过速，然后出现低血压和尿量减少，在孕妇本身的代偿能力较强时，可先出现红细胞压积下降（＜30%），再出现血压降低和心动过速。随着组织灌注减少加重，缺血缺氧导致主要器官广泛受损，出现休克甚至死亡。
1休克前期失血量占循环血量的10%～15%，脉率、血压可在正常范围，可出现精神紧张或短暂的兴奋现象，尿量改变可不明显。
2轻度休克失血量占循环血量的20%～25%，脉率增快至110～120次／分，血压正常或稍降低，出现面色苍白、冷汗、口渴、烦躁不安，毛细血管充盈恢复变缓，脉压差小（30～40mmHg），尿量正常或减少。
3中度休克失血量占循环血量的30%～35%，脉细速达120～150次／分，血压下降比正常低40～50mmHg，脉压差更低20～30mmHg，尿量少于25ml／h或无尿，出现面色苍白，表情淡漠，四肢湿冷，唇、甲紫，以及酸中毒。
4重度休克失血量占循环血量的35%～40%，脉率明显增快大于150次／分；细弱，血压50／30mmHg以下，甚至为0，此时患者面色灰暗或浅表静脉塌陷，神志淡漠，瞳孔散大，对光反射差，出现代谢性酸中毒、无尿。
5休克后期失血量占循环血量的40%～50%，脉率可变慢，收缩压测不到，患者浑身青紫，呼吸困难，躯干四肢继发性出血、无尿、甚至死亡。
四、鉴别诊断
（一）早期产后出血的鉴别诊断
1产后血循环衰竭产后突然出现面色苍白、浑身冷汗、脉搏细速、血压下降等循环衰竭的征象可与产后出血相鉴别。前者子宫收缩好，凝血功能正常，且阴道出血情况与症状不相符。经过快速补液后可迅速恢复。
2宫颈癌合并妊娠若产后癌组织突然破裂可引起大量出血。追问病史可以发现产妇孕期中有阴道分泌物多、间歇性出血、有臭味等情况，阴道检查可发现宫颈有坚硬的组织或组织呈菜花状，活检即可确诊。
（二）晚期产后出血的鉴别诊断
1功血功血可表现为产褥期未哺乳的妇女，于产后一个月左右突然出现大出血，检查可发现子宫大小正常或稍大，血β-HCG含量不高，应用性激素治疗可以止血。另外，在备血的情况下行诊断性刮宫，刮出物送病检亦可诊断。
2绒毛膜癌阴道出血的同时可有咯血等转移灶的症状，阴道检查可发现穹隆处或阴道壁有紫蓝色的转移结节，子宫大而软。胸片、血β－HCG测定和阴道活检可以确诊。
3性交损伤常于产褥期性交后24h内出现大量出血，阴道检查可发现宫颈有裂伤以及活动性出血。
4雌激素撤退出血应用大量激素退奶者可于突然停药后出现大量出血。
五、治疗措施
（一）急救处理
1监测措施监测血压、脉搏、呼吸、神志、出血、实验室检查等。
2支持疗法
（1）保暖、平卧，抬高下肢30°或中凹位，面罩或鼻导管给氧10L／min，保持吸道通畅。
（2）开放至少2条静脉通路，针头要粗，并配血。
3补充血容量
（1）晶体液：在复苏休克的过程中证明晶体液可以有效补充血容量，当进入循环后可自血管内移向组织间液，1～2h后仅有1／3～1／4留在血管床，这样可补充组织间液的丢失，并补充足够钠，以扩充血容量，并改善内环境，降低血黏度，疏通微循环，所以晶体液补充时应为丢失量的3倍，输入1200～1500ml盐水后，还可从间质向血浆内转移15～17g蛋白质，主要为白蛋白，还可经淋巴管以4g／h的速度向血浆补充，还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。常用的晶体液有：生理盐水、乳酸林格液、碳酸氢钠林格液和高张盐水等。
（2）输注速度：及早输注效果好，最初15～20min内可快速输入1000ml，在第一小时内至少输入2000ml，输液20～30min观察休克有无改善，如有改善则以1L／6～8h速度滴注晶体液；如无改善则进一步处理，如输血等。
（3）胶体液：仅扩充血管内容量，但不能补充组织间液，达不到维持有效血容量的目的，反使血液黏滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液利少弊多。常用的胶体液有706代血浆，低分子或中分子右旋糖酐，但后者少尿时慎用，24h内不宜超过1000ml，白蛋白为血制品，价格较高。
（4）血液：大部分学者认为当HB5～7g，HCT24%时才需要输血，当HCT达到30%时复苏效果为好。
4纠正酸中毒有条件可进行血气分析或生化测定酸碱情况。NaHCO3（mEq）＝kg×0.2×（27－HCO3mEq／L）或NaHCO3（mmol）＝BD（mmol／L）×kg／4。计算量先以1／2补入，然后再次测定血气分析，决定纠酸量及速度。
5血管活性物质血管收缩药一般不主张用，若要用，则应在扩容纠酸的基础上用。应用血管解痉药物适应症：血容量已补充，但休克无明显好转，有交感神经活动亢进表现（如苍白、脉压差小、肢冷和毛细血管充盈差），或有心衰、肺动脉高压时用。
方法：（1）多巴胺20mg加入5%葡萄糖500ml以5μg／kg／min开始；（2）酚妥拉明10mg加5%葡萄糖250～500ml静滴；（3）阿托品002～005mg／kg静注，15～30min重复一次，若有体温升高或心率大于120次／分时则停用；（4）东莨菪碱06～09mg，15～30min一次，血压上升后每1～2h一次，用3～4次。
6利尿当收缩压升高到80mmHg尿量仍少时，可用速尿，剂量为20～40毫克／次，效果不满意时可加倍。
（二）止血
应针对不同的病因予以处理：
1子宫收缩乏力
（1）按摩子宫：由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第三产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。
（2）单手压迫宫底法：将右手置于宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在后壁，左手可在耻骨联合上固定子宫体，按子宫收缩的极性节律性按摩子宫，将宫腔内血块排出。
（3）双手压迫子宫法：一手握拳，置于阴道前穹隆部，向前上方顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，使子宫体屈曲，双手相对紧压宫体并相互按摩。此法能刺激子宫收缩并能压迫子宫内血窦，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。
（4）填塞法：子宫腔填塞纱条是一种古老的止血方法，近年来已渐少用。学术界对于宫腔纱条填塞刺激子宫收缩而起到压迫止血作用虽有不同的意见，但有作者认为如能掌握技术与时机，宫腔纱条填塞仍不失为良好的应急措施，特别是在缺乏输血和手术条件时。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者，并指出该法可在产后出血的早期或晚期采用，可起到快速、安全、有效的止血效果，并可使50%的严重产后出血的患者避免手术。其具体操作为，由助手固定宫底，术者在无菌条件下用手或卵圆钳将宽纱条自阴道内填塞子宫腔，自宫底依次由内向外填紧宫腔与阴道，不能留有空隙。一般在1h内止血，24h后取出纱条。在剖宫产术时亦可应用此法，因为是在直视下操作，效果较为理想，观察半小时后如无出血即可关腹。在宫腔纱条填塞止血操作中应注意以下几点：①纱条填塞要及时，一般在失血500～600ml时即可进行，若等到产妇已大量失血、严重休克时再进行，不但不能起到止血的作用，而且会加重失血和休克。②填塞宫腔一定要紧，不能留有一点空隙，若填塞不紧，特别是宫腔底部有空隙时，将会出现隐性出血，造成出血已止的假象，贻误抢救时机。③严格无菌操作，术后要应用足够抗生素预防感染。现有用凝血酶纱布填塞宫腔治疗产后出血，并保留了子宫的报道。方法为，用长2m、宽5cm的3层纱布条高压消毒备用。使用时用凝血酶3～4瓶溶于生理盐水100～200ml中浸湿，填塞宫腔，24h以后取出。凝血酶为外用局部止血药，具有促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固的作用。产妇出血时主要为子宫创面大量出血，用浸有凝血酶的纱布填塞宫腔后继续综合治疗。
球囊压塞法：Mareovieii等研究发现，对药物控制不良的产后出血患者，用膨胀的Foley导尿管球囊进行宫腔内压塞，可以起到非常好的止血效果，从而避免创伤性的手术治疗。此法分别用于胎死宫内引产后的出血和阴道分娩后的早期和晚期出血均起到了显著的止血效果。
（5）宫缩剂的应用
催产素：作用快，但持续时间短，可肌肉注射或静脉注射，亦可经阴道、宫颈向宫体注射或通过腹壁向子宫肌壁内直接注射。Gulmezogluam等研究发现催产素与米索前列醇合用对产后出血的疗效大大优于单用催产素。
前列腺素：前列腺素（PG）用于治疗宫缩乏力性产后出血始于20世纪70年代。
