三、肾小管功能监测
（一）尿浓缩稀释试验
是测定远曲小管功能的敏感指标，临床上常用的试验有3h 尿相对密度试验，昼夜尿相对密度试验。正常白天排尿量占全日尿量的2／3～3／4，其中必有一次尿相对密度试验大于1.025或少于1.003，若未达到则为肾功能受损。昼尿量与夜尿量之比为3：1～4：1，12小时夜尿不应超过750ml；尿液最高相对密度应在1.020以上，最高与最低尿相对密度之差应不少于0.009。夜尿大于750ml为肾功能受损的早期表现。若尿比重固定在1.010～1.012，提示肾功能严重损害。
（二）尿渗透压测定
试验前晚6时后禁食、水，至次日晨7时，次日晨6时排尿弃去，7时再排尿并作渗透压测定。正常12小时禁水后尿渗透压＞800mmol／L，低于此值提示肾浓缩功能不全。
四、持续肾脏替代治疗的监护（CRRT）
CRRT是以缓慢的血流和透析液流速，通过弥散和对流进行物质交换和水分清除的血液净化技术。连续性血滤依血管通路类型分为：连续性动‐静脉血滤（CAVH）、连续性静‐静脉血滤（CVVH）；连续性血液透滤亦可分为：连续性动‐静脉血液透滤（CAVHDF）、连续性静‐静脉血液透滤（CVVHDF）。同间歇性血透相比，CRRT24小时连续的血液净化可以模拟人体肾脏的功能。CRRT是连续长时间工作，单位时间溶质与水的清除率均低。连续工作有利于随时清除毒素，缓慢地清除水与溶质，有利于机体内环境的稳定。因此，CRRT对血液动力学影响更小，对高分解代谢的控制更佳，对液体平衡更准确、更安全。在严重脑水肿时可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。
（一）CRRT的适应证
1.急、慢性肾功能衰竭的肾替代治疗。急症患者发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：
血液动力学不稳定、液体负荷过重、处于高分解代谢状态、脑水肿和需要大量补液时；慢性肾功能衰竭合并严重并发症时。
2.全身性炎症反应综合征或全身感染，充血性心力衰竭，急性呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭与肝脏替代治疗，严重的水电解质、酸碱失衡，急性坏死性胰腺炎，挤压综合征，药物过量等。
（二）监测与护理
1.置换液与透析液的处理。置换液配置过程中应严格无菌操作，同时根据患者电解质情况按医嘱配置透析液。
2.抗凝剂应用的监护。抗凝治疗的目的是使血液凝固时间延长，防止管腔堵塞和血栓形成。使用中须观察患者是否有出血倾向，同时注意观察滤器的凝血情况，如果系统有堵塞须立即更换。
3.血液动力学监测。在滤过过程中应持续观察患者的血液动力学情况，如血压、心电图、滤过液量、中心静脉压等。准确记录输入及排出量，根据患者的输液量及体液潴留的情况计算超滤速度，匀速脱水。定时抽取血化验电解质，确保体液与电解质平衡。
4.血管通路的护理。CRRT多采用股静脉留置导管，此种外源性管道容易成为感染源。
须严密观察置管处局部有无红肿潮湿现象，观察体温变化，保持置管处敷料干燥。
第五节 胃肠功能监测
重症患者的胃肠功能状态对于整个机体或各脏器功能的治疗均有显着的临床意义。肝脏是人体重要的代谢器官，因而对肝功能的监测是重症患者治疗中一项重要的工作。
一、一般状况监测
包括患者营养状况的观察，如身高、体重、皮肤弹性、白蛋白、转铁蛋白等。
二、腹部体征的监测
观察腹部是否对称、平坦，是否有腹部膨隆，是否有外伤痕迹。触诊腹部是否存在压痛和反跳痛。在触诊前应先进行肠鸣音听诊，因为触诊可能会导致肠鸣音的改变。观察有无恶心、呕吐、呕血，以及呕吐或呕血的量。听诊肠鸣音时，腹部的四个象限均须听诊，听诊时间不少于5分钟。肠鸣音亢进常见于胃肠道出血；当其音调、频率、强度有明显增强，甚至呈叮声或金属音时见于机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失，见于急性弥漫性腹膜炎、电解质紊乱或肠麻痹。检查有无肝脾肿大，有无腹水。
三、胃肠黏膜内pH 监测
胃肠道黏膜是抵御细菌、细菌毒素和其他有害物质侵袭的重要的免疫学屏障。在危重病患者中，胃肠道缺血的现象十分普遍，多器官功能障碍患者胃肠道缺血的发生率可高达80%。由于缺血、缺氧可使局部组织乳酸蓄积，导致酸中毒，因此胃肠黏膜组织内的酸度可成为反映其灌注和氧代谢的替代指标。一般认为，7.35～7.45为pH 的正常范围，而7.32则为最低限。
四、肝功能监测
（一）肝实质细胞损害的血清酶学指标
转氨酶指标，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）是诊断肝胆系疾病中应用最广的酶。血清转氨酶活力测定对诊断急性病毒性肝炎最具价值。在重症肝炎有大块性肝坏死时，酶活力下降，但血清胆红素则明显上升，为“胆‐酶分离现象”。
（二）胆红素代谢功能指标
1.血清胆红素定量测定。包括直接胆红素（结合胆红素）和间接胆红素（未结合胆红素）。总胆红素含量能直接、准确地反映黄疸的程度，但不能鉴别黄疸的类型。肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸时直接胆红素增高，其中阻塞性黄疸时增高更明显。溶血性黄疸则间接胆红素增高明显。
2.胆汁淤积检测。包括γ‐谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶、5′核苷酸酶（5′‐NT）和血清胆固醇的测定。病毒性肝炎时GGT常有增高，胆汁淤积性肝炎常明显增高，阻塞性黄疸时由于GGT排出受阻，酶活力可升高，脂肪肝、酒精肝时此酶活性增高。
ALP 的增高程度与胆管阻塞程度有关。肝内占位性病变时，ALP 的活力与病变范围相关，病变范围越广泛，酶活力增高越明显。5′‐NT升高见于正常妊娠或肝胆系统疾患，在胆管损伤疾病时升高幅度明显。总胆固醇浓度增高主要见于各种原因引起的肝内或肝外胆汁淤积，在慢性胆汁淤积特别是原发性胆汁性肝硬化和手术后胆管狭窄时，胆固醇浓度可显着升高。
第六节 危重患者评估与监护程序
危重患者的评估与监护是ICU 护士的重要职责。通过评估和监护可以获得患者的重要信息，并指导护理计划。从头到脚评估法（head‐to‐toe approach）和系统评估法（systemsapproach）是ICU 护士评估危重病患者的两种标准评估方法。系统全面的评估与监护不仅有助于ICU 护士对病情的判断，而且可以避免错过可能导致患者病情变化的症状或细节。
对危重患者的评估与监护应首先关注患者，然后是对仪器所显示数据的评估。对危重患者的评估和监护应从获知患者入室时开始至患者病情稳定转出监护室为止。评估与监护的过程可分为入室前评估与监护、入室快速评估与监护、全身系统评估与监护和持续评估与监护四个阶段。入室前评估自获得患者入室通知开始，通知可来自急诊室、手术室或院内其他部门。入室前评估可帮助ICU 护士了解患者的大致状况，预知患者和家属需求，并做好相应的准备。入室快速评估与监护遵循ABCDE 顺序，在患者入室当时对危及生命的状况如气道是否通畅、循环是否足够等进行快速评价，此阶段的主要目的在于迅速找出危及患者生命的主要原因，并进行及时的监护与处理。当危及生命的情况处理后的病情相对稳定阶段，应立即进行全身系统的评估与监护。此时的评估与监护包括对患者以往病史和家族史的了解以及系统的全身体检。当获得危重病患者的基础信息后，即进入持续评估与监护阶段。此阶段除常规评估和监护内容外，主要目的在于了解病情发展趋势，评估患者对治疗的反应以及判断新出现的问题，而对一些特殊情况需做额外评估，如重大操作前后、转运前后、意识改变等等。
一、危重患者入室前评估与监护
入室前评估应自接到患者入室通知开始。入室前的信息虽然简短，但非常关键。入室前信息通常包含患者的诊断、入ICU 的主要原因、生命体征是否稳定以及患者性别、年龄、重要化验报告等。这些信息除了有助于ICU 医护人员做好常规准备之外，还能有预见地根据即将接收的患者需要进行特殊准备。入室前的信息还可能包括患者入ICU 后急需的操作，如深静脉穿刺置管、动脉穿刺测压等。如获知将接收的是人工呼吸机辅助的患者，可先准备呼吸机及合适型号的吸痰管，大出血的患者可预先准备输血加温器，对生命体征不稳定需要血管活性药物支持的患者，应准备好微泵或输液泵等输注仪器，备好需要的药物，并制作相应的标签以确保血管活性药物得以准确输注。通常一个ICU 单元都有标准配置要求，如监护仪、血压计、吸引装置、吸氧装置、人工呼吸皮囊、护理病历等。在接收患者之前再次检查标准配置和特殊配置是否准备齐全。入室前信息还应包含患者的有创监测管道、引流管及其他特殊管道的情况。ICU 护士对患者入室前的信息获得越多，准备就会越充分，能够确保患者入室的过程平稳、快速和安全。
二、危重患者转运途中的监护
对于需要持续监护或生命体征维持的危重患者来说，转运可视为一件大事。院内转运能增加危重患者的并发症发病率，并且比平常高9.6%的死亡率。因此，在转运前须认真评估患者病情，处理一些紧急情况如严重酸中毒、气胸、血液动力学极不稳定等，失血患者须先开通至少2路18G 以上的静脉通路，疑有颈椎骨折的患者须用颈托固定后转运。保证患者的各种引流管通畅，妥善固定，避免扭曲、折叠和滑脱。有微泵用药的患者须确定转运途中有足够的备药。如患者神志清楚须做好解释，特别烦躁的患者应给予适当镇静。
转运过程中要进行持续的心电监护，以便及时发现病情变化。同时保障良好的通气状况，根据患者情况给予相应的给氧方式，以保证转运途中的有效通气。对于昏迷以及使用人工机械通气的患者，人工呼吸皮囊是必要的装备。
在转运前，转运部门须与接收部门充分沟通，确保接收部门一切准备就绪后方可转运。
心跳呼吸停止、有紧急气管插管指征但未行插管、血液动力学极其不稳定但未使用药物的危重病患者严禁转运。
三、危重患者入室快速评估与监护
入室快速评估与监护应在危重患者入室的最初几分钟内迅速完成。遵循ABCDE 原则将有助于ICU 护士在最短的时间内完成危重患者的评估和监护。在患者入室的瞬间，护士即可对患者进行一般状况的评价，包括患者是否清醒，是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪），紧急药物是否已使用，如血管活性药物、抗心律失常药物等；重要化验标本有无采集，如血气分析、电解质等。通常在患者入室时会有其他医生或护士参与接诊，此时应尽快连接床边监护仪、人工呼吸机等相应的监护急救仪器，快速给予急救药物，如抗心律失常药物等，以及立刻采集急需的化验标本。在接收患者的过程中，床边责任护士应作为指挥者做好人员分工，确保各仪器连接到位，监测和静脉通路等通畅，并有条不紊地按ABCDE 顺序完成评估，以避免遗漏评估内容。
A ——airway 气道
对危重患者气道的评估在ICU 护士第一眼接触患者时即能得到答案。如果患者在入室时正与周围人员说话，那么患者的气道是通畅的。如果患者与周围的人员没有交流，则可以通过观察其胸部起伏来判断气道是否通畅。如果存在气道梗阻或不全梗阻，应立即通过抬下颌法开通气道，观察气道内是否有异物、血或呕吐物，如有，须立即清除，必要时放置口咽通气管以保持气道畅通并防止舌后坠。如果患者在入室时已放置人工气道装置，如气管插管、气管切开套管等，应检查气管插管或气管切开装置是否固定妥当，及时吸除呼吸道分泌物，并同时观察分泌物的量与性质。
B ——breathing 呼吸
如果患者有自主呼吸，注意观察呼吸的频率、深度、型态和是否存在呼吸费力情况；观察有无烦躁、焦虑或意识改变等表现。通过胸部触诊和听诊了解胸廓起伏情况和呼吸音是否正常。如果可能，应听诊前后呼吸音，在紧急情况下，仅听诊前胸呼吸音以了解两侧呼吸音是否对称。根据患者呼吸困难状况给予不同形式的氧气吸入。如果患者已放置人工气道且连接人工呼吸皮囊或呼吸机，须立即连接床边呼吸机，并观察患者自主呼吸情况及与呼吸机的配合状况。通过经皮血氧饱和度仪监测患者的指脉搏氧饱和度数值。
C ——circulation 循环
入室快速评估时对循环的评价可通过快速触摸脉搏、观察心电监护上呈现的心率和心律，以及立即测量血压获得初步的印象。观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10mmHg，则固定使用同一侧肢体。观察皮肤颜色和温度以及毛细血管充盈时间可有助于判断外周循环状况。如果患者存在低血压或者循环不稳定，应立即放置有创测压管道，以获得持续的血压数值。已放置有创压力监测导管的患者应立即连接监测装置，并尽快获得第一次血压的数值。
