（五）动脉血压波形的意义
1.血管中充足的血量、心脏射血和外周阻力是动脉血压形成的主要因素。正常动脉血压波形分收缩相及舒张相。收缩相动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降主动脉瓣关闭产生一重脉切迹。重脉切迹后波形逐渐减弱至基线，最低点为舒张压。
2.动脉血压收缩压（SBP）正常值为90～140mmHg，是收缩期左室内射出血液时的最高压力，主要由心肌收缩力和心排量决定。舒张压（DBP）正常值为60～90mmHg，主要反映外周血管阻力，维持冠状动脉灌注压。脉压（SBP －DBP）正常值为30～40mmHg，由每搏输出量和血容量决定。平均动脉压［DBP ＋1／3（SBP －DBP）］为心动周期中的平均血压，正常值为85～90mmHg，为脑和肾灌注的重要指标。
3.异常动脉血压波形的意义。
（1）低血容量。脉压缩小及随呼吸波动的不稳基线，重脉切迹下移。
（2）主动脉瓣狭窄。收缩相延缓，重脉切迹不易辨认。
（3）主动脉瓣关闭不全。收缩相上升，舒张相降低，重脉切迹消失。
（4）心律失常。明显的持续的压力线消失。
（5）波形低平。管尖贴壁、部分堵塞、三通或换能器中有血或气、管路太软。
（6）数值过高或过低。换能器位置不正确。
（7）无数值。三通转向错误，数值范围选择不正确。
（六）动脉测压导管的护理
1.与监测管道及导管护理常规相同。
2.拔管后须压迫5～15分钟，以弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后2小时拔管，以预防穿刺处血肿的发生。
3.发现管路中有血块时应用注射器抽出，不要回注。
4.出现任何肢端灌注不良表现如温度改变、有色斑等应立即拔除穿刺管。
5.注意无菌操作，尽早拔除导管，以防止局部感染和败血症的发生。
（七）中心静脉置管
因为治疗与监测的需要，中心静脉置管在ICU 中是一项常规操作。常用的通路为锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，导管通过上述静脉置入到达腔静脉入口处。由于管口周围血流量比末梢静脉大，易于液体输注，且刺激性的药物不会对血管壁造成损害。
（八）肺动脉导管置管方法
右颈内静脉是肺动脉导管穿刺置管最常用的置管部位。在颈内静脉穿刺成功后，插入导引钢丝，将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝插入静脉扩张器，待进入静脉后拔去导丝，将导管鞘沿扩张器插入静脉内，即可拔去扩张器，装上旁路输液管。将肺动脉导管经导管鞘插入深静脉，进入15cm左右，导管顶端应在右心房，此时给气囊充气，以加速导管的行进。
压力波形的改变随着导管顶端的位置而异。导管顺着血流可到达肺动脉。
各腔压（九）中心静脉压（CVP）监测
中心静脉压为上下腔与右房交界处的压力，反映右心室功能和循环体液状态。正常值为3～8mmHg。CVP 增高见于右心功能不全、容量过多、心脏压塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加、缩血管药物的应用。CVP 低提示心脏充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张等。
1.CVP 正常波形意义。
A 波：由右心房收缩产生，ECG P 波之后；C 波：三尖瓣关闭所产生，C 波之后下降为心室开始射血；X 波：右心房舒张；V 波：上下腔静脉回流至右房产生的压力；Y 波：三尖瓣开放，右心房排空（。
2.CVP 异常波形意义。
（1）A 波抬高：三尖瓣狭窄或反流，右心室衰竭，肺动脉高压，容量负荷过多。
（2）V 波抬高：三尖瓣病变，右心室衰竭。
（3）A、V 均抬高：心脏压塞，缩窄性心包炎，右心室衰竭，容量过多。
（4）A 波缺失：房颤心律。
（5）A、V 相叠：房性早搏，室性早搏，房室分离，室上性心动过速，心室起搏。
（十）肺动脉导管各腔压力
1.肺动脉收缩压（PASP）。右室收缩射血时肺动脉内的压力。正常值为20～30mmHg。
反映右心室功能及肺循环的变化，间接反映左心室功能。PASP 增高提示肺高压、肺梗死、低氧、容量过多、二尖瓣狭窄、COPD、左心功能不全、肺血增多。
2.肺动脉舒张压（PADP）。肺动脉瓣关闭时肺循环的压力，正常值为7～12mmHg。
PADP 直接反映左心室功能，尤其在左心室舒张期，如果二尖瓣功能正常，肺动脉与左心之间的血流不存在任何障碍，从肺动脉及毛细血管到左心房和左心室的循环将完全开放。
3.肺毛细血管嵌压（PCWP）。当气囊充气，堵塞了血流造成导管顶端至左心室之间的血流静止，此时测得的压力为PCWP，相当于左心室收缩前（舒张晚期）左心的压力。PCWP是反映左心室充盈最准确的指标。
（1）PCWP 正常波形的意义。
A 波：左心房收缩，ECG P 波之后；C 波：二尖瓣关闭；X 波：心房舒张；V 波：左心室收缩；Y 波：左心房排空。
（2）PCWP 异常波形的意义。
1）A 波抬高。左心室衰竭、容量过多、二尖瓣狭窄；V 波高尖：二尖瓣关闭不全、二尖瓣反流。
2）AV 均抬高。心脏压塞、缩窄性心包炎、容量过多；巨大V 波：急性心肌梗死伴乳头肌断裂。
（3）PCWP 与PADP 的关系。PADP 通常高于PCWP 1～4mmHg。如果PAWP 大于PADP 常提示导管顶端不在肺3区（肺血流量＜肺通气）或顶端贴壁。
（4）呼吸对PCWP 的影响。自发呼吸时，PCWP 在吸气时↓，在呼气时↑；机械通气时PCWP 在呼气时↓，在吸气时↑，因此在呼气末测量PCWP 最恰当。
解剖上，肺脏可以被理想地划分为上、中、下三带。在上带、肺血管静脉端压力（Pv） ＜肺血管动脉端压力（Pa） ＜肺内压PA，因此血管呈闭合状；在中带，Pa ＞PA ＞Pv，血流仍不通畅；在下带，Pa＞Pv ＞PA，血管开放（图19‐10）。因此如导管处在上、中带肺血管，将明显受肺内压影响。只有位于下带肺血管内，才能真正反映血管内压，在X 线下，相当于心房水平。
因此，PCWP 应在患者平卧或＜60°卧位测量，以保证导管管尖处于肺的下带区（3区）。侧卧位测量则会导致数值偏低。
（5）PCWP 发生误差的原因。
1）过度嵌顿。PAP 波形呈平线，并上升。
2）导管顶端位置错误。管尖过头或未达，可通过抽取管尖血液进行血气分析。如果SaO2＜75%提示管尖在PA，如果SaO2＞90%提示管尖嵌顿。
3）测不到嵌压。导管顶端位置错误，充气不足，气囊破裂。
4）可疑数据。导管和换能器位置有误，导管内有空气和血凝块，导管碰壁。
（十一）血液动力学监测的其他指标
1.心排血量（CO）。每分钟心脏（左室）泵出的血量。正常值为4～8L／min。CO 决定于心脏前负荷、后负荷和心肌收缩力。CO＝心率（HR）×每搏排出量（SV）。CO 能反映心脏的输出，是组织供氧的重要保证，CO ↓ 提示容量不足或心功能不全，CO ↑ 提示运动、焦虑、感染性休克或肝病。但CO 不能反映组织的携氧和摄氧能力。
心排出量常通过温度稀释法测得。以室温生理盐水作指示剂，经漂浮导管注入右心房，利用热敏探头测定肺动脉血温，描记时间温度曲线，并经计算机计算出心排血量。影响CO读数的因素有：三尖瓣功能不全、室间隔缺损、心律不齐、导管型号、注射容量、注射温度和注射方法。
2.心脏指数（CI）。每平方米体表面积每分钟心脏泵出的血量。正常值为2.5～4L／min／m2。CI＝CO ÷ BSA。CI比CO 更准确地反映心脏排出。
3.外周循环阻力（SVR）和肺循环阻力（PVR）。是心室泵血需克服的阻力，为心脏后负荷的测量指标。SVR 正常值在900～1200dynes／sec／cm5，PVR 正常值为120～200dynes／sec／cm5。
4.前负荷（preload）。心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷。左室前负荷测量指标为PCWP，右室前负荷测量指标为CVP。前负荷↓ 提示容量不足或者因使用扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克所致SVR 下降。前负荷↑ 提示容量过多或泵衰竭。
5.后负荷（afterload）。心脏射血过程中需克服的阻力。左心室后负荷为SVR，右心室后负荷为PVR。SVR ↑ 提示外周血管收缩。SVR ↓ 提示因扩血管药物、麻醉、发热、感染性休克致血管扩张。PVR ↑ 提示右心室阻力增加，进入肺循环的血液减少，见于肺高压、缺氧和肺梗死。
6.心肌收缩力。心肌纤维伸展的长度。决定于心脏的前后负荷、心率、电解质、交感兴奋性、冠脉血流、心肌缺血程度。心肌收缩力下降见于低血容量、冠脉灌注不足、心动过速或过缓、心律失常、电解质紊乱、药物影响等。
（十二）Starling 定律
指舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比，反映心脏的泵功能。
三、辅助循环
辅助循环是指用机械的方法部分或全部替代心脏做功，以维持人体血液循环的措施。
常用的辅助装置有主动脉内球囊反搏装置、心室辅助装置、体外反搏器、人工心肺机及全人工心脏等。下面主要介绍主动脉内球囊反搏的使用。
主动脉内球囊反搏是目前应用最广的临时性辅助循环方法，自1962年问世以来，因具有操作简便且创伤性少的优点而成为辅助循环支持的代表。其方法是在降胸主动脉内置入一根柔韧易曲的导管，该管末端有一细长的球囊。导管通常有两个管腔，中心管腔用于测定近侧的主动脉压，另一管腔用作控制器与球囊之间氦气的通道。球囊的体积依患者体形而选择，通常为40ml，在心脏开始舒张时球囊快速充入氦气，在心脏收缩期开始时（心室等容收缩）球囊快速排气。当氦气以大于动脉内的压力充入球囊时，动脉内将排出40ml血，引起动脉压以及舒张期血流量的增加（舒张期增流）。球囊迅速排气后留下的40ml空间，可有效降低收缩初期的动脉压，进而降低左心室后负荷。这一有效的血液动力学变化——舒张期的增流和收缩初期后负荷的下降，极大地提高了冠状动脉的血流量，减少了心肌耗氧量。充放气的触发方式主要根据ECG 和动脉压波形。充放气时间的确定对IABP 发挥最大效益起决定作用。
（一）IABP 的适应证和禁忌证
不稳定性心绞痛内科治疗效果不佳、心源性休克、急性心肌梗死、心脏移植过渡、心脏围手术期以及预防性使用，为IABP 的适应征。
严重主动脉关闭不全、严重主动脉粥样硬化疾病、胸主动脉或腹主动脉瘤、疾病终末阶段，为IABP 的禁忌证。
（二）主动脉球囊导管的置入
球囊导管最常经股动脉置入。将18号动脉穿刺针刺入股动脉，将顶端呈“J”形的导丝通过穿刺针进入主动脉，拔除穿刺针，将8F 扩张器通过导丝对穿刺部位的皮下组织和动脉进行扩张，然后将鞘管通过导丝送到穿刺部位。将完全抽瘪的球囊通过保留的鞘管插入降主动脉，导管的顶端应在左锁骨下动脉的远端，位置可通过胸片证实。
（三）IABP 并发症
1.插管过程中。可发生动脉夹层撕裂、斑块脱落、腹股沟动脉血流的阻塞、插管不成功等，当导管内见到血液时可判定为球囊破裂，应立即拔除。
2.反搏过程中。可发生血栓形成、感染、下肢循环障碍、血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞、出血、不能撤机、不正确的定时造成的心脏损害。
3.拔管时。皮下血肿、假性动脉瘤和动‐静脉瘤。假性动脉瘤的发生率为1%，如局部有搏动性肿块可确诊，一经发现应考虑手术治疗。
（四）反搏的临床效应
四肢温暖、代谢性酸中毒纠正、肺水肿改善、心肌氧耗减少、心律失常消失、SVR 下降、疼痛减轻或消失、CO 增加、意识改善、尿量增多、MBP 趋平稳等。
（五）监测要点
1.血液动力学指标。监测HR、CO、CI、SVR、PCWP、MBP，维持有效的舒张压抬高（舒张期增流）及最低舒张末压。
2.反搏波形观察。常见的异常波形有充气过早，充气在主动脉瓣关闭之前，会使主动脉根部收缩压增加，左心室后负荷增加，由于强迫主动脉关闭则使主动脉瓣损坏；充气过晚，充气于主动脉排空期，此时左心室的血液已进入主动脉，限制血液反流入冠状动脉，影响冠脉供血；放气过早，主动脉内压力降低，冠状血管压力升高，也降低了冠状动脉的充盈；放气过晚使左室射血时间缩短，血压下降，后负荷增加。
3.呼吸系统监测。监测血气分析，肺部听诊，胸片。
4.泌尿系统监测。监测每小时尿量，注意尿色，及时发现肾动脉堵塞症状。
5.外周血管监测。检查足背动脉，避免置管侧肢体弯曲，观察局部渗血情况。
6.神经系统监测。评估神志、瞳孔和四肢活动。
7.实验室检查。血小板，部分凝血活酶时间。
