一、黄金时间
创伤死亡的受害者多为年轻人。绝大多数发生在创伤后1小时以内，即所谓的“黑色时间”内。在创伤发生后早期的正确处理最为关键，可明显减少死亡率和致残率，创伤后1小时内可真正称之为“黄金时间”。以前的观念是在创伤发生后一小时内能到达急诊科进行处理，而当前的目标是在创伤发生后的黄金一小时内患者能够送达手术室或进行确定性治疗。
创伤致命有多种情况：有些创伤可立即致命（第一高峰），有些创伤在头一个小时内导致死亡（第二高峰），而有些创伤引起的死亡则发生在数天至数周（第三高峰）。
（一）创伤后第一死亡高峰
创伤后数秒至数分钟内死亡的情况包括：大脑、脑干、高位脊髓，心脏、主动脉、其他大血管的严重撕裂伤。该类伤员极少有机会存活，除非进行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位，而且现场离该医疗单位非常近。该类创伤发生前的预防尤为重要。
（二）创伤后第二死亡高峰
约有12种创伤在一小时内可导致死亡。这些创伤大多数都可通过标准的ABC 评估得以发现和鉴别。而这些创伤中的某些死亡可经简单的抢救得以避免。因此，通过评估发现致命性创伤并给予及时、正确的处理，对挽救生命极为重要。这些创伤包括：硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、脾破裂、肝撕裂、严重骨盆骨折，所有其他严重或多发创伤所引起的严重失血。在创伤后的头一个小时，对这些创伤进行快速评估、分检和处置，对于降低死亡率和致残率极为重要，故而把这一时间段称为黄金时间。这是BTLS 和ATLS 课程的主要内容和目标。
（三）创伤后第三死亡高峰
指发生在创伤后数天至数周内的死亡。其原因主要为感染、败血症、多脏器系统功能衰竭。应当清醒地认识到，首诊医师和其后的每一位诊治医师的效率和责任心，以及创伤处理的第一步和其后的每一步都会影响创伤患者的最终预后。
二、致命性创伤分类与急救
在黄金一小时内致人于死地的12种致命性创伤，可按部位或系统分为：
1.致命性气道创伤。包括气道阻塞、颈椎骨折、颈部钝性创伤、颈部穿透伤。
2.致命性呼吸系统创伤。包括连枷胸、张力性气胸、血胸、肺挫伤。
3.致命性循环系统创伤。包括主动脉撕裂伤、心脏压塞、腹内出血、严重或多处骨折。
（一）致命性气道创伤
1.气道阻塞。
原因：舌根后坠、异物、血液或血块、呕吐物、颈部位置。
评估：无气体进出；不能说话、刺激性呛咳、窒息、喘鸣。前者表示有完全阻塞，后者显示为部分阻塞。
处理：尽速采用一切可行措施开放气道，包括开放气道的手法、吸引、去除异物。
护理：配合医生安置患者的合适体位并注意保护颈椎，准备吸引设施，进行呼吸道的清理，准备好合适型号的气道设施如口／鼻咽通气管、气管导管及插管用物等。
2.颈椎骨折。
原因：任何具有锁骨以上水平创伤的患者都应怀疑是否伴有颈椎骨折。
评估：感觉和运动功能缺失、瘫痪、颈部疼痛、脊髓性休克。
处理：在整个处理过程中的任何时候都应小心、可靠地固定颈部。
护理：配合医生放置颈托或保护患者的颈椎。
3.颈部钝性创伤。
原因：“晒衣绳”样创伤，撞击伤。
评估：局部肿胀、青紫、皮下捻发音、发音改变、喘鸣。
处理：实施进一步开放气道的措施，尤其应尽早实施气管插管。
护理：准备相关的气道设施与物品，配合医生进行气管插管。
4.颈部穿透性创伤。
原因：伤及气道或颈部血管产生的局部肿胀或导致气道的通气功能障碍。
评估：活动性出血、局部血肿增大，颈脊髓创伤表现。
处置：控制出血、保护颈椎、实施保持气道通畅的各种措施。
护理：观察患者的A、B、C 情况，配合医生进行各项抢救。
（二）致命性呼吸系统创伤
1.连枷胸。
原因：多根肋骨骨折导致该部胸廓与其余胸廓部分的分离。
评估：严重的呼吸窘迫伴呼吸困难、青紫及缺氧；胸壁有反常呼吸运动；受伤部位严重的疼痛、明显的畸形和捻发音；有休克的症状与体征。
处置：加压包扎固定以纠正反常呼吸。
护理：给予高流量湿化氧吸入；辅助通气，必要时气管插管；建立静脉通路，密切监测液体输入量，防止体液过多；进行心电监护，观察有无伴随的心肌损伤；必要时按医嘱给予止痛剂。
2.肺挫伤。
原因：胸部创伤导致肺组织挫伤且严重影响肺内气体交换。
评估：呼吸增快、发绀。
处理：给氧、进一步气道支持，尤其是气管插管和呼吸机的应用。
护理：准备物品并配合医生实施进一步气道支持的措施。
3.张力性气胸。
原因：创伤导致空气只能进入胸膜腔但不能排出，从而导致受累侧肺的塌陷，且对心脏和大血管产生病理性压力。
评估：主诉胸痛、严重的呼吸窘迫伴呼吸困难及青紫；颈静脉怒张，心动过速，低血压，气管移位，受累侧胸部有过度反响性叩诊音。
处理：用粗针头排气减压，有条件时放置胸腔引流管。
护理：保持气道通畅、给氧、开通静脉。准备大型号针头（如14～16G 套管针）及PVP‐I溶液等物品，配合医生进行针头穿刺排气或胸管放置，密切观察病情变化。
4.血胸。
原因：胸部创伤导致胸腔内出血，未能控制的活动性出血导致肺萎陷。
评估：严重的呼吸窘迫伴呼吸困难与青紫；有胸部损伤的外在证据，受累侧呼吸音消失，叩诊浊音；颈静脉塌陷并伴有休克征象：皮肤湿冷、低血压。
处理：液体复苏，在患侧腋中线第4～5肋间置入胸腔引流管（儿童可选择腋前线4～5肋间），手术探查出血来源及部位并行手术止血。
护理：保持气道通畅，给氧，开通静脉；准备并协助医生进行胸腔引流；必要时准备自体输血有关的物品；持续观察出血和生命体征情况，做好各项术前准备。如果通过胸腔引流管快速引流出1500ml血液，或在2～4小时内持续引流液超过200ml／h，应报告医生并考虑手术。
（三）致命性循环系统创伤
1.休克。创伤所致失血性休克患者的病情可急剧恶化，因此要学会识别休克的早期征象。
评估：休克的症状及体征包括：意识水平下降、烦躁不安、毛细血管充盈时间延长、皮肤苍白、湿冷、脉压缩小、心率加快等。需要注意的是：创伤患者导致心率加快的因素很多，如恐惧、焦虑、激动或疼痛等，故心动过速并非为特异性的表现。但是如果成人患者的心率持续维持在120次／分以上，应考虑有低血容量存在，除非有确凿的证据可以排除其可能性。
处理和护理：
（1）控制出血。可采用直接按压出血部位、受伤部位制动或夹板固定、减少骨盆容量等措施，必要时手术探查止血。
（2）建立两路大的外周静脉通路（成人放置16～18G 留置针或更大），必要时建立中心静脉通路，静脉通路建立有困难时可考虑骨髓腔通路。获取血标本进行血交叉和配血。
（3）根据临床表现恰当补充血管内容量，尽早恢复器官灌注。使用液体疗法，成人可快速输入2L，儿童按20ml／kg 输入温热晶体／胶体液，观察对初步治疗的反应（见表17‐2），评估对初步液体复苏的反应并行针对性处理。为了使补液能快速进行，应注意尽可能使用软包装输液，以利于加压；选用较短的延长管，在促使药物和液体快速进入中心循环的同时又增加换瓶和移动患者的灵活性。
（4）复苏状况的再评估。监测生命体征、中枢神经系统、皮肤灌注、尿量和氧饱和度等情况，如尿量不足（成人＜0.5ml／kg`h，婴幼儿＜1ml／kg`h）提示复苏不充分。
2.主动脉撕裂伤。
原因：撕裂部位多在动脉韧带处，通常由于坠落或其他减速性运动导致损伤。
评估：两侧脉搏（上肢）强度不对称、低血压。
处理：液体复苏，尽早手术治疗。
护理：保持气道通畅、给氧、开通两路大的静脉通路，快速输液、输血；密切观察病情变化；尽快做好各项术前准备工作。
3.心脏压塞。
原因：血液急剧聚积在心包腔，阻止或妨碍心脏舒张导致心排量下降。
评估：颈静脉怒张，通常可发现胸部有穿透性损伤；心音遥远，可出现奇脉；心动过速，低血压。
处理：心包穿刺引流。
护理：保护气道、给氧、开通静脉；恰当控制输液量；进行心电监护；准备心包穿刺用物（粗针头或16G 的套管针、50ml注射器、局麻剂、无菌穿刺包及消毒用品）并配合医生实施各项抢救措施；密切观察病情变化。
（四）抢救时的注意事项（1）积极、镇定、有序，各抢救成员要默契配合。
（2）现场有多个伤员时，不可忽视沉默或安静的伤员，因其伤情可能更为严重。
（3）防止抢救中人为地造成再次损伤，如移动伤员时制动不够，骨折端可造成血管神经的损伤。
（4）防止医源性损害，如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容血液引起溶血等。
总之，创伤急救的关键是救护人员熟悉初步评估的整个过程，尽早识别危及生命的损伤，为抢救争取时间，同时要避免被一些轻微的损伤所迷惑。请珍惜黄金时间，给创伤患者以生命支持，为患者创造进行手术治疗和生存的机会！
复习题
1.创伤评估的内容有哪些？
2.初始评估的步骤如何，何时应中断初始评估？
3.如何实施初始评估中的神经系统功能评估？
4.创伤机制与创伤类型的关系如何？
5.如何进行二期评估的病史采集？
6.利器刺伤急救时应注意什么？
7.妊娠的创伤患者应取什么卧位，为什么？
8.如何做好气道的评估？
9.致命性创伤的类型有哪些，如何识别和急救？
10.休克各期的临床表现，补液的原则如何？
11.什么是“黄金一小时”的概念，意义何在？
12.如何估计不同部位骨折的出血量？
13.请描述张力性气胸、连枷胸、血胸和心脏压塞的临床表现和急救原则。
（张悦怡 鲍德国）
