维拉帕米的用法：2.5～5mg 静脉推注，用2分钟以上的时间推完（老年人应＞3分钟）；如果需要，每15～30分钟可重复5～10mg；总量不超过20mg。也可每15分钟静脉滴入5mg，总量30mg。仅限于窄QRS 波的折返性室上速或明确为室上性心律失常伴有正常的血压时考虑使用；禁用于宽QRS 波的心动过速患者；可降低心肌收缩力、加重充血性心力衰竭，因此心功能不全的患者禁用。如使用维拉帕米后需考虑应用β受体阻滞剂（如心得安），应间隔30分钟，否则有导致严重心动过缓甚至心室停顿的危险。如用药后引起血压下降或其他不良反应，可取垂头仰卧位、进行补液，必要时缓慢静注氯化钙。
地尔硫的用法：15～25mg（或0.25mg／kg）静脉推注，用2分钟以上的时间推完，如有必要，可在15分钟后再用20～25mg（或0.35mg／kg） 静脉推注，维持量为5～15mg／h，根据心率调整。禁用于心功能不全或伴有预激综合征（WPW）的房颤／房扑患者。
β受体阻滞剂：包括阿替洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、普萘洛尔和伊斯洛尔等，能降低儿茶酚胺效应，减慢心率和降低血压，对急性冠脉综合征者具有心血管保护作用。常用于控制心动过速患者的快速心室率。阿替洛尔的用法：5mg 缓慢推注（＞5分钟），10分钟后如无反应，可再用一剂。普萘洛尔的用法：按0.1mg／kg 分成3个相等的剂量，每2～3分钟1次缓慢静脉推注。用药的速度不应超过1mg／min。如需要，2分钟后可重复上述总量（0.1mg／kg）。β受体阻滞剂的不良反应包括心动过缓、房室结传导减慢和低血压等。禁用于二度或三度房室传导阻滞、低血压、严重的充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺部疾患以及有预激综合征的患者。
（二）宽波心动过速
宽波心动过速是指QRS ≥0.12秒的心动过速。对于此类型心动过速，区别室性还是室上性伴室内差异传导往往较为困难，如患者情况稳定，应尽早请心内科会诊以明确诊断，可通过12导联心电图的检查、临床资料分析或其他辅助性检查来帮助诊断。室性心动过速是潜在致命的心律失常，因而需要立即进行处理；而室上性心动过速通常危险性较小，可按一般急救程序处理。应当记住：伴有QRS 波增宽、快速而规则的心动过速，如果无法判断是室性还是室上性时，应将其归为室性心动过速处理，除非有明确证据排除其可能性。对于稳定的宽波心动过速，应确定其节律是否规则，规则的宽波心动过速常为室性心动过速或室上性心动过速伴旁路传导；如节律不规则，常为房颤伴WPW 或多形性室性心动过速。
1.节律规则的宽QRS 波心动过速。如考虑为室上性心动过速，可使用腺苷；如考虑为室性心动过速（图10‐6），可先试用抗心律失常药物。常用胺碘酮，具有钠、钾、钙通道的阻滞作用和α、β受体阻滞特性。用法：150mg，用10分钟时间静脉推注，必要时可重复。随后按1mg／min 静滴6小时，然后按0.5mg／min 静滴维持18小时。如需要，对于再发或顽固性心律失常可每10分钟一次给150mg，直至日静脉用总量达2.2g。也可用利多卡因，初始剂量从0.5～0.75mg／kg 至1～1.5mg／kg。如需要，5～10分钟后可重复，剂量为0.5～0.75mg／kg，总量为3mg／kg；维持剂量为1～4mg／min。其他可用的药物如索他洛尔，具有非选择性的β受体阻滞作用，可延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期时间。常按1～1.5mg／kg静脉注射，然后以10mg／min 静脉滴注。如上述治疗无效，或患者出现相应的症状与体征（如有意识改变）可考虑同步电复律（见不稳定性心动过速的处理）。
2.节律不规则的宽QRS 波心动过速。节律不规则的宽QRS 波心动过速又称为多形性室速，需要立即处理，因其很容易恶化为无脉性的心脏骤停。应尽早请心内专家会诊或向其咨询患者治疗相关事宜。再发性多形性室速的药物治疗取决于在窦性节律时是否有长Q‐T的出现。如窦性节律时观察到长Q‐T（如尖端扭转型室速），第一步是停止所有可导致Q‐T延长的药物，纠正电解质紊乱和其他急性的促发因素（如药物过量或中毒）。其次，可考虑镁剂。用法：硫酸镁1～2g 稀释至50～100ml的5%GS 中，5～60分钟内静脉缓注，再以0.5～1g／h 静滴维持。镁剂在终止Q‐T正常患者的多形性室速中可能无效，此时可考虑用胺碘酮。但需注意，对于Q‐T延长的尖端扭转型室速应避免使用胺碘酮，因该药物本身可引起Q‐T间期的延长。
如果多形性室速患者转为不稳定（如出现意识水平的改变、低血压或其他休克征象如严重的肺水肿等）时，其处理同室颤，即立即给予高能量（除颤剂量）的非同步除颤。
第二节 不稳定性心动过速
心动过速伴有持续性胸痛、气急、肺水肿、充血性心力衰竭、低血压、休克或意识水平下降等血液动力学障碍的严重症状和体征者称为不稳定性的心动过速。应尽早识别并判断这些症状和体征是否由心动过速引起。一旦确定为不稳定性心动过速，不要花费时间去明确为何种节律的心动过速，而应立即对患者实施紧急的同步电复律。
一、同步电复律的概念与使用指征
同步电复律是指除颤器放电与QRS 同步，以避免在心脏周期的相对不应期（即心室的易损期）放电而诱发室颤。其所需的能量低于非同步除颤。如患者必须复律，但又无法实施同步放电（如心律不规则的尖端扭转型室速）时，可使用高能量的非同步除颤。同步电复律是所有QRS 波规则的不稳定性心动过速患者的首选治疗方法。即由于心动过速引起任何不稳定的状态而仍有灌注时均可使用，包括胸痛、气急、急性心肌梗死、肺充血／充血性心力衰竭、意识水平下降或低血压、休克等。尤其对于折返机制引起的心律失常的疗效显着，因其可终止折返（即环路）模式。
对异位或多源性房性心动过速以及交界性心动过速，使用同步电复律往往无效。因为上述节律非折返机制所致，常因异位搏动点的自律性增高而致快速的自动去极化，故而放电通常无法终止其节律，反而有可能导致心动过速者的心率更快。此类心动过速常使用降低自律性的药物进行治疗。
对于室颤、无脉性室速或不稳定的多形性室速也不适合用同步电复律。因这些节律往往要求高能量的非同步除颤。
使用同步复律之前，应先建立静脉通路并备好氧气、吸引器、气管插管设施和氧饱和度监测设备等。如患者处于清醒状态，应先向患者解释并给予恰当的镇静或止痛剂。常用的镇静剂有地西泮、巴比妥类、咪唑安定、依托咪酯和氯胺酮等，镇痛剂有芬太尼、吗啡和哌替啶等。必要时可向心内科专家咨询。
二、同步电复律的能量选择
房颤患者使用单相波除颤器时可选100～200J，双相波机器可选100～120J。第二次及以后的放电剂量可逐渐递增（如100－200－300－360J）。
房扑和PSVT试用更低剂量也有可能起效。如单相波机器可从50J 开始用，如起始剂量无效，可采用逐渐递增能量的方式（50－100－200－300－360J）。双相波复律的合适剂量尚待进一步研究，目前的起始剂量可选择100～120J，必要时增加。
室性心动过速的复律能量选择取决于其波形特征和速率，如为波形与节律均规则的单形性室速，患者不稳定但有脉搏（即为有灌注型节律），可选择同步电复律，起始剂量为100J，如需要，可逐渐递增（100－200－300－360J）。双相波复律的剂量尚待研究。
如患者为多形性室速伴不稳定状态，因其节律不规则而无法实施同步复律，应采用非同步除颤模式放电（即同室颤的处理），单相波机器的剂量为360J，双相波机器用120J（直线双相波）、150～200J（双相截顶指数波）或200J（不明确机器类型时，可采用此默认剂量）。任何非同步除颤不能选择太低的能量，否则产生室颤的危险性很高。
持续的多形性室速不可能长时间维持有效的灌注，因此一般没有必要对其评估有无脉搏，而应立即实施高能量的非同步除颤。对不稳定的患者如无法分辨是单形性还是多形性室速，不要耽搁时间去分析心律，如你目测无法分辨QRS 波，那么除颤仪也一样无法分辨，因此对其实施非同步除颤是最合适的处理。
三、电复律的操作步骤
1.向患者解释并给予恰当的术前用药（镇静、镇痛等）。
2.接上导联。
3.将手动除颤板涂上导电糊。
4.打开除颤仪开关。
5.打开“同步模式”的开关，确认同步信号“SYNC”出现在监护屏幕上。
6.如心电图上的R 波不明显，调整导联位置或增加R 波振幅。
7.选择能量。
8.将除颤板置于胸部（胸骨‐心尖）并施以11kg（100N）左右的压力。
9.除颤仪充电。
10.清场。包括检查自己、检查患者和检查病床，确保除操作者握住电极板的双手之外，无任何人员或人体部位与患者或病床接触。（确保你自己没有接触患者、病床和与患者连接的器具，确保正在抢救患者的其他医务人员没有接触患者、病床和一切与患者接触的器具；确保一切在场人员包括患者家属没有接触患者、病床和一切与患者接触的器具）11.同时按下双侧放电按钮，将电极板停留在患者胸壁上并施压，直至放电完成。
四、电复律的并发症和复律后管理
（一）电复律的并发症
1.患者疼痛不适。在复律前使用镇静和镇痛剂，可减轻疼痛或不适。
2.心律恶化成室颤。如果发生室颤，应立即关闭同步键，充电至360J（双相波机器可充电至200J）后进行除颤。必要时配合CPR的进行。
3.心房血栓脱落造成栓塞。对于房颤／房扑发作时间已超过48小时的患者，应尽可能早期请专科会诊以介入患者的治疗。如确需电击治疗，而病情许可，在同步复律之前可先经静脉注射肝素，再以食管超声排除心房血栓，24小时后再给予同步电复律，心律回复后再用四周的抗凝剂。
（二）复律后管理
复律后管理的关键因素有：氧气吸入，静脉通路开放，心电、氧饱和度监护等常规措施以及抗心律失常药物的使用。复律后应监测患者的呼吸、心率、血压、神经系统情况和尿量等。
如有病情恶化，应立即准备提供包括CPR在内的抢救措施，如发展成无脉性心脏骤停，遵循无脉性心脏骤停的流程进行处理。
常用的抗心律失常药物有β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫、胺碘酮等。可根据复律前的节律选择合适的复苏后维持用药，以控制心率或预防再发。如胺碘酮：可用1mg／min静脉滴注，持续6小时，再减为0.5mg／min，持续18小时；利多卡因：可用1～4mg／min 静脉滴注。其他药物的使用方法见稳定性心动过速。
心动过速的总治疗流程见图10‐9。
（张悦怡）
