47.宿迁医改难论成败
江苏宿迁五年前就开始走一条依托市场机制的医改之路，这一在全国最为彻底的改革样本至今仍难以简单地论成败——医改后，当地医疗资源规模剧增，政府手中有了钱，可以投入公共卫生体系建设，但改革仍需进一步推进。
2005年7月9日，江苏宿迁，晴，天气燥热。
吊扇的呼呼声中，王雪田在简陋的办公室踱来踱去，不时叫医院的同事到他的办公室来谈事。
此时，王雪田的身份是江苏省宿迁市沭阳县一家乡镇医院——陇集医院的院长。9天前，经过二次改制，他以154万元的价格买下了这家乡镇医院，成了这里的新主人。
别人都叫他“王老板”。
四年前，2001年，这家乡镇医院在宿迁市举市一片卖医院的浪潮中，以245万的天价卖给了沭阳县当地的一个人，此时医院的净资产估算不到25万元。
四年后的现在，全国卫生系统正弥漫着另一股气息——卫生部政策法规司司长刘新明表态，认为要解决“看病贵”、“看病难”等现象，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。这一信号证实了卫生部一直并不赞成以产权置换为核心的“市场化”医改的说法。
此时的王雪田也知道沭阳街头巷尾都在议论这个消息，但他还是决定买下这所乡镇医院。
这位在温州、南京等大城市呆过的“王老板”坚信，宿迁医改市场化突进以后，不会走回头路。
他这一宝，押得是对是错？
这是记者和宿迁市卫生局局长葛志健的第二次碰面。一年前，他畅想着宿迁医改在若干年后的情景，一年后，他似乎出言谨慎很多。
在他的任期内，宿迁的医疗系统经历着一次次振荡——卖医院一度成为了人们的口头禅。
宿迁医改酝酿于1999年，开始于2000年。五年多的时间里，宿迁医改被各方面“关注”，江苏省卫生厅，甚至卫生部都不断前来调研，葛志健认为现在宿迁医改的振荡期已经过去，正处于一个平和时期。
数据显示，目前在宿迁市的135家公立医院中，已经有133家完成产权制度的改革，“医疗事业基本实现了民营、股份制，政府资本完全退出！”
但是，近日卫生部的表态，也让外界再度关注这个地方。
葛志健非常喜欢用数据来说明问题——1999年底，宿迁市拥有卫生资产4.95亿元，卫技人员8332人，人均卫生资产和千人拥有卫技人员处在江苏省最后一位。
在这样的状况下，葛志健认为宿迁市的医疗改革必须要解决两个问题：扩大增量、盘活存量。扩大增量就是要招商引医，“只要有利于做大总量，都欢迎，谁投入不重要，重要的是投入！”
而盘活存量是最受外界争议的。
“产权改革是盘活存量的一种方式，但是产权改革更带有根本性，不采取产权改革往往打不开局面。”葛志健说。
葛志健认为公立医院的拍卖，实质是对劣质医疗资源的市场化改造。“要解决医疗资源供小于求的状况，必须要解决投入渠道的问题——民资愿意投的，政府不要争，政府投的是民资不愿意投的，比如公共卫生！”
在这场动荡的改革中，宿迁市124个乡镇医院和9个县级以上的医院进行了产权置换。改制医院被改造成了股份制、合伙制、混合所有制、个人独资医疗机构。
“作为政府来说，在这样的改制过程中成为了最大的获益者。”宿迁市人民医院党委书记凡金田说。而作为财政局来说，“压力”开始减轻。沭阳县财政局社保股股长徐永涛坦承，以前他们财政局的压力很大，现在通过改制盘活了城乡医院的资产，可以将过去的投入用于再投入。而且徐永涛认为随着保障体系的完善，尤其民营医院免税期满，政府税收也会增加。
“压力小了，而且政府有1亿多的卫生发展基金，财政部门当然高兴！”徐永涛说。
在宿迁医改的设计中，“靠大、靠外、靠强”是一个引进优质医疗资源的思路。
葛志健认为，目前的实际情况是，很多医疗资源都集中在大城市，尤其一些公立医院之中，客观上形成一种恶性循环——就医病人选择大医院、大医院无限制膨胀，而县乡医院在极度萎缩。
在宿迁，引进优质医疗资源被认为是打破这样垄断格局的方法。作为引进的“凤凰”，最让宿迁市官员赞许的是宿迁市人民医院引进金陵药业和鼓楼医院集团。
2003年7月10日，宿迁市人民医院以7013万元向金陵药业股份有限公司转让70%股权。本来政府希望转让100%，但是因为卫生部的政策限制，只好转让70%。外界评价这是上市公司收购公立医院的第一例。
宿迁市人民医院的前身为教会医院，创办于1905年。作为一个地区长期具有垄断地位的医院，金陵药业股份有限公司在拓展金陵药业旗下南京鼓楼医院的品牌的同时，也是看中了宿迁市人民医院在当地的品牌影响力。
金陵药业股份有限公司党委副书记，现任宿迁市人民医院党委书记的凡金田在接受本报记者采访时称，这次转让实现了“资本、技术、市场”三者的最佳组合。
在引进资源以后，宿迁市人民医院在宿迁开始不断扩张。2005年6月，宿迁市人民医院采取技术扶持的方式，正式将宿迁市工人医院改造成为“南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院一分院”。据凡金田介绍，他们和工人医院是两年签一次协议，“两年以后如果董事会同意，也可以控股，或者兼并工人医院”，而且在金陵药业的计划里面，宿迁市人民医院正在宿迁市准备设立二分院、三分院。
一个不容忽视的问题开始显现——这样的扩张，是否会形成宿迁市医疗资源新的垄断。
宿迁市卫生局局长葛志健认为这是从增速到质量发展的必然过程。为了医疗资源的公平竞争，葛志健称，他们正在引进更加雄厚的医疗资源，其中上海东方医院即将在宿迁新办一所医院。此外，宿迁也准备和韩国的一些更加优势的医疗集团谈引进资源的问题。
但是，另外一方面，随着县市的医疗资源集中，特别是医护人员收入拉开差距，这也制约着医疗资源调配公平。
“随着交通的发展，乡镇的病人逐渐向县城云集，乡镇医院的分流并不够！”沭阳县仁慈医院院长王信成说。
在有170多万人口的沭阳，县城的“每家医院都过得不错”。
同时由于为了争夺更多的病源，各家县级医院开始大规模挖人。一时，沭阳县医疗骨干的身价倍增。一个副主任医师，周边地区只有月薪2000元左右，而在沭阳炒到3000元到4000元，有的医疗骨干年薪甚至拿到12万元。
而作为乡镇医院来说，只好在人员流失中感慨。
在沭阳县陇集镇医院当了30年医生的刘玉山告诉记者，在没有改制之前，医院还有职工七八十人，现在医疗外科骨干基本全部流失，主治医师只剩下五六个，全院减少到30人左右。
虽然政府在号召乡镇医院也要靠大、靠外、靠强，但由于经济等方面的限制，乡镇医院只能望洋兴叹。一位不愿意透露姓名的卫生局官员告诉记者，在这样的情况下，乡镇医院只能保证一些医疗骨干的高薪酬。
“病人就医，选择的是价格、技术、服务。在宿迁，价格呈现下降趋势，技术、服务在提升。”葛志健说。
宿迁市卫生局的一份材料中说：改革后的全市医疗服务价格连续五年下降。其中门诊费用市县级医院由1999年的75.49元降低到70.19元，下降7%；乡级医院由37.62元降低到27.84元，下降了26%。同时每日病床收费、出院者平均医药费用都是大幅下降。
但本报记者在宿迁采访期间，随机抽取了一些病人，却得到“看病比起以前感觉还是贵了”的观感。
同样，根据《江南时报》报道，2005年5月江苏省卫生厅曾在宿迁专门就宿迁医改做过调研——走访40多家医疗机构，发放调查表267份，抽查门诊处方1065张，住院病历42份。最终得出的结果是市民的医疗费用没有下降，反而上升。
对于江苏省卫生厅的调研，葛志健称有此事，并且“与他们交换了意见”。
宿迁市一家民营医院——钟吾医院院长王家猛指出，现在出现费用下降的情况主要是因为，一些医院一直在扩张，运营成本在控制。“如果真的按照各种数据降下来，那么有的医院要关门的，这是开小商店和大商场的关系！”
随着医院规模的扩大，对于医院的赢利，很多医院的领导者并不讳言，而且认为医院的各项费用在下降。
数据显示，在业务收入上，宿迁市人民医院2004年已经达到9000多万元，而2005年1至6月份，医院的收入已经达到6500万元，同比增长54.2%。凡金田说，在5年之内，他们将会把这些收入再次投入到医院的建设中。
48.改革还有很长的路要走
五年改革已经过去了，宿迁平静了许多，但是一些新的苗头表明，宿迁的改革还有很长的路要走。
由于宿迁的医院卖完，所以各级政府的很多拨款也就停止。一年前，记者采访沭阳县中医院董事长魏从明的时候，他对中医院的中医科室的发展忧心忡忡，一年之后，这样的忧虑在办公室副主任章国杰的脑海中依然弥漫。
根据记者了解，在完成二次改制后，沭阳县中医院效益不断增加，但该院中医科却完全是在亏本经营，一步步在萎缩。没有改制之前，中医院还有一个专门的中医病区，现在已经消失。
由于科室收益与日剧降，所以医院原本招来的一些中医人才慢慢都转向西医。“医院还是要找一些发展比较快的项目！”一位医院职工如此说。以前苏州市中医院是沭阳县中医院的对口“扶贫”单位，但是当沭阳县中医院改为股份制以后，对口技术设备“扶贫”完全停止。
在改制前后，为了扶持中医发展，江苏省曾经计划为沭阳县中医院拨款15万元，同时市里、县里分别计划拨款30万、60万元。但是由于改制，这些专项拨款随之停止，“改制后，你说资金是给谁？算谁的呢？”章国杰说。
同时，中医院一些老中医的中医药剂、药丸也在中医院开始慢慢消失，以前这些都是中医院的特色。2005年沭阳县中医院招到的中医方面的毕业生只有两人，2004年没有招到一人。章国杰对此很是担忧：“有一天，中医会不会在这里断了呢？”
更为重要的是，由于最初宿迁医改的时候，采取拍卖的方式，所以很多县级医院，尤其乡镇一级的医院处于一种“非理性”的投资，改制后医院经营日益艰难，加上职工不稳定因素，有很多医院不得不二次改制。
2005年6月30日，经过沭阳县卫生局等部门一个月的接管、评估，沭阳县陇集镇医院进行二次拍卖。其中有三四家参与拍卖。
由于大家都对二次改制的陇集镇医院的资产有了底，所以不再像第一次拍卖——盲目举牌，只求拿到医院的经营权。在第二次资产评估中，陇集医院的净资产竟然是负数。
在沭阳县陇集医院当了30年的医生刘玉山告诉记者，以前该医院在没有改制之前叫陇集中心卫生院，1958年就成立了，周边五个乡镇的老百姓都到这里来看病，“可以说在当地首屈一指”。
2001年陇集镇医院改制的时候，竟然拍出245万元的天价，这让刘玉山看得傻了眼，“我以为120万元左右就可以了！”而且这样的天价也大大出乎政府的预料。
第一次拍卖以后，新院长缴纳了90万元，随后的资金迟迟没有到位。沭阳县财政局社保股股长徐永涛告诉记者，在沭阳县所有的改制医院中，目前乡镇医院卖了之后还有300万元没有收上来，而在县级医院里面有1500万元没有收上来。
在陇集镇医院没有改制之前，一年的收入有100多万，最高曾经达到170万。改制以后，营业额却急速下降——2004年只有六七十万元的收入。随之职工工资下降了三分之二。
直到记者采访期间，陇集医院的职工工资只发到3月份，其中一个月的工资还是王雪田接手医院以后兑现的承诺。
“既然现在我竞拍了陇集医院，那么就应该重视其品牌，在制度建设上，将医院纳入正轨。”对于现状，王雪田依然充满信心。
事实上，像陇集医院一样，即使在宿迁一些大医院的改制中，都存在一个难以回避的问题——职工身份的置换，包括养老保险的缴纳等。正如沭阳县一位医院管理者告诉记者的，这个问题始终伴随着医改。
49.公共卫生体系浮现
在葛志健看来，宿迁的医改是一直贯彻卫生部的医改意图——坚持政府主导与市场机制相结合。葛志健说，政府主导主要是解决“公平”问题，市场机制主要是解决效率问题。
在“卖”医院之后，宿迁的医疗资产迅速膨胀。数据显示，2004年宿迁市的卫生总资产已经达到15.39亿元，比改制前的1999年的4.95亿元增加10.44亿元（其中民营资产9.65亿元），增长了210.1%，民营卫生资产占全市卫生总资产的比例由1999年的1.2%上升到2004年的62.7%。
在卫生资产增加的同时，宿迁逐渐开始建立公共卫生体系。
此前，宿迁施行的是“医卫分离”。
在“一乡两院”制的构想下，宿迁在全市111个乡镇建立乡镇卫生院和乡镇医院。乡镇卫生院由政府举办，主要承担预防医疗保健服务、卫生监管等公共卫生的职能，不从事一般医疗活动，其人员、业务隶属县级卫生行政部门管理，人员经费列入县级财政预算；而乡镇医院则完全实现民营化。
据了解，在全市的乡镇卫生院中，按照人口万分之一的比例，公开招聘587名人员，由县财政每年补贴卫生院人员按每人6000元、院长8000元；在1418个村，平均每个村招聘1名专职防保人员，按照每年1200元的标准由财政给补贴。
但是，宿迁医疗系统的一位不愿透露姓名的官员认为，政府是将钱投到了公共卫生服务中，然而在乡镇一级的卫生院并不是按照改革预想的那样进行的。该官员指出，由于卫生院变成了事业单位，所以很多人想去。
不过，在政府看来，改革后有了资金，以前的难题就可以着手解决——财政有了钱就可以投入到公共卫生领域。数据显示，目前宿迁投资1780万元，建设疾控大楼；投资790万元的中心血站和投资650万元的“120”救护中心已经投入使用；投资8059万的市传染病防治中心也完成主体工程；投资1800万元的妇幼保健中心门诊改造已经完成。
“改革本身就是解决问题的过程，宿迁在医疗改革后当然也存在问题，不改革，老问题难以解决，但改革把过去的问题解决了，也还会有新问题发生，因此，改革永无止境。”45岁的葛志健的话意味深长。
50.高州医改启示录
高州医院不可能在各地移植，很大的一个因素是，他们没有高州的“胆略”：投入，重金投入！如果盲目复制的话，将会引发一场激烈的“军备竞赛”，表面上，竞赛的结果好像导致单价下降了，其实整体费用是上升的！
所以，现在不是说能不能复制的问题，而是该不该复制的问题。
2010年是医改的关键年。在新的医改方案中，二级医院生存与发展问题被摆上了桌面。政府对二级医院投入相对不足，而基层人民群众对基础医疗服务的需求却与日俱增，这样的矛盾要怎样解决？作为一家二级医院如何步人改革的行列？以高州唯首是瞩？高州市人民医院近日成为人们热议的焦点，我们究竟能够从高州学习什么，应该从高州学习什么？
一个不容回避的事实，自从我国进入全面改革以来，医院不管大小都自觉不自觉地步入了市场的大涡流之中。也就是说我国的绝大多数公立医院在市场的大环境中苦苦拼搏，二级医院尤其如此。在这个市场中，各级政府基本没有顾及医院的生存，医院的建设资金最主要来源于他们的“自筹资金”，如果关系好一点的话，也能够说服领导给予“大笔”投入。但是，二级医院和大多数医院没有这么好运，他们没有得到领导们的青睐，政府对二级医院的投入不足，少数地区甚至没有投入，有把其投入市场的海洋里让它“自生自灭”的感觉。从这个角度看，公立医院与民营医院一样都是在市场竞争中谋求生存与发展。公立医院只是多了一顶“闪烁”的公立招牌，也正是这块招牌，成为公立医院在这个市场决胜的筹码。
大家一定很关心这样的一个问题：在政府投入不足的情况下，二级医院在市场竞争中应当采取怎样的发展策略？
一个很基本的市场法则：没有资金就必须有政策。从30年的发展情况来看，医院发展迅猛，而且取得辉煌“成绩”，就是医院在一个没有被政策规定死的政策下“举债”发展，“铤而走险”——通过银行贷款甚至集体集资，这就是目前发展得好的医院的主要策略之一。高州市人民医院就是一个通过市场运作，通过多种筹资、集资的渠道发展起来的二级医院，是众多医院发展的一个缩影。他们就是通过自己集资、贷款，购置医疗设备，通过市场营销等企业的管理思维才取得了今天的发展。
二级医院在市场上的发展主要是有医疗设备的支持。医疗设备就是医院发展的“银行”，“分红”也成为医生收入的来源。过去，医生对病人的诊断大多依赖于医生的经验，医生的收入是通过政府的财政来保障。自从政府抽走“投入”之后，医生的价值只能通过更多的设备进行检查、检验和药物来“体现”。有了设备，对病人的诊断和治疗才有了客观的证据，也给医院的发展提供了保障。有了先进的设备，医院才能在市场中获得更多市场份额和经济效益，才能提高医护人员的待遇，留住人才。
这种贷款、集资的方式必定带来一些问题，也引发很严重的社会问题。
首先，不管贷款还是职工集资，医院总是希望尽早从市场中挣回买机器花去的成本，而且要尽快挣回成本，否则就成为了为银行打工的奴隶。要做到这一点，就必须在医疗市场上争取更多的病人。有了病人，医院的人才和设备才有用武之地，才能通过对病人的治疗和检查收回成本。
其次，医院要努力提高医护人员的待遇，在保证其工资正常发放的同时，还有一定的奖金，让医护人员生活得更体面。二级医院与三级医院不一样，它没有“名气”，没有“名医”，因此机器买回来了，只能“薄利多销”，才能在市场中拼出一条血路。这个结果一定为基层群众提供了可选择的空间。他们提供的不一定是基本服务，但是一定是相对便宜的医疗服务。
老百姓对一家医院的信赖，最终还是取决于医院的医疗质量，而医疗质量的保障除了靠设备，更多的还是靠人。二级医院在这方面需要做出哪些努力呢？
是的，是否可以提供服务，关键还是人。在中国的市场竞争环境中讲的是如何“打造”一批名医，其实名医不是“打造”，而是培养。没有一定年份的“沉淀”，是培育不出来的。因此，我们新医改方案提出加强基层卫生人才的建设不是三年计划，而是长期的目标。新医改需要解决的是人才培养机制的问题。我们必须看到，人才的培养需要人的基本知识的具备，行医环境的必备，有足够的病源。可以这么说，有病人才能有名医，名医是病人造就的。有了病人却没有足够的技术，病人会跑掉；有技术没有病人，技术就成了“屠龙之技”；有了技术有了人而没有设备，同样给基层医疗机构形成压力，是基层医院难以为继的原因。
从医生个人而言，需要有良好的求学精神，这样才能掌握本专业更前沿的知识，还要不断从实践中积累经验，提高技术水平。同时，医生的医德也非常重要。
51.不能盲目复制高州模式
2010年两会期间时任，中共中央政治局委员、广东省委书记汪洋特别“表 扬”了高州市人民医院。其实我关注的是汪洋书记问的最后一句话：为什么三年了还学不到？到底高州市人民医院是怎样在市场竞争中取得了今天的成绩？
毛泽东时代有一句话：穷则思变。高州市人民医院就是在这种市场的大环境下，在政府基本没有投入的情况下发展、壮大起来的一个典型的例子。政府没有投入，他们通过贷款购置医疗设备，首先形成一个可供医生行医的环境，聘请援外专家，寻求“差异性”竞争的关键点，发展高端技术，从而在高州一方站住了脚跟。其次，他们瞄准日益增长的医疗消费市场需求，更是看到低端群众看病就医的困境，因此把医疗发展的增长点放在低费用上，实行市场中小企业惯用的“薄利多销”。由于他们服务的人群，医疗需求是处于基本医疗消费的层次，只要能把病看好了，不管你是什么医院。
那么，为什么高州市人民医院的发展模式是难以复制的呢？
汪洋提出学习高州市人民医院的同时给我们提出另外一个潜伏的问题：二级医院如何发展？政府举办的二级医院如何体现政府的责任？医院要发展，投入是主要的。高州经验也说明，没有投入、没有设备就不可能有高州的发展，不管投入是贷款还是集资，投进去的钱并不是小数目！
从另外一个角度来看，医疗设备尤其是高端设备是目前医院生存和发展根基，不管是贫穷地区还是在富裕的地区。也就是说，在政府补偿不到位的情况下，要发展就要千方百计“筹钱”。高州市人民医院不可能在各地移植，很大的一个因素是，他们没有高州的“胆略”：投入，重金投入！如果盲目复制的话，将会引发一场激烈的“军备竞赛”，表面上，竞赛的结果好像导致单价下降了，其实整体费用是上升的！并不是危言耸听＇也并非遥远的事情，这种“军备竞赛”已经形成！
《公立医院改革指导意见》针对目前这个无序竞争的局面提出：“卫生行政部门要加强对公立医院功能定位和发展规划的监管。严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为，加强大型医用设备配置管理，控制公立医院特需服务规模。”所以，现在不是说能不能复制的问题，而是该不该复制的问题。
医院的检查都是按项目付费，导致有些医院没有条件也要创造条件上项目。比如没有PCR的要设法上PCR，没有CT的要买CT，这样才能开展更多的项目，三级甲等医院要买，二级甲等医院也要买，形成一场医疗设备竞赛。这也导致医院两极分化越来越严重，越往下的医院，越惨淡经营，因为没有能力购买能赚钱的机器。需要考虑的是，取消“以药养医”以后，政府如果不及时补偿，不投入，就难以避免医院从病人口袋里掏钱，难以避免医院通过大检查、过度治疗来维持生存与发展。
那么我们究竟应该学习高州市人民医院的什么呢？
我们应该好好学习高州市人民医院“勤俭持家”、“心系生灵”和干部职工任劳任怨的精神，真正为群众解决实际问题的理念。作为医院，永远要将病人的利益放在第一位，医院管理不仅仅是费用的问题，更重要的是安全、质量和病人应该得到的权益问题。另一方面，政府在号召学习高州精神的同时，应加强对医疗卫生的投入，避免公立医院走向一条市场化的不归路！
52.公立医院应该回归公益性
以上的问题已经基本给大家指出了二级医院在过去发展的一条明晰的路径。那医改当前，如何实现中共中央提出的落实公立医院的公益性呢？政府应该如何在不可抗拒的市场环境下引导二级医院的发展？
医改新方案虽然有很多矛盾的地方，执行起来不那么顺畅，但是提出的政府主导的总体思路是正确的。我认为，政府还必须明白自己的责任与功能，明白政府为什么要办医院。目前公立医院的运行情况是政府完全将自己办的医院放到市场中，缺乏资源配置的能力。
因此，政府对二级医院在市场竞争环境下的发展决不能听之任之，需要对公立医院进行重新定位，将政策落实到位，让公立医院回归其公益性。
现在的局面是，公立医院和私立医院其实只有一个“帽子”上的差别而已，公立医院已经变成营利性机构了。在新医改方案中，还是没有明确政府对公立医院的投入问题，这样一来，医院还是只能在市场竞争的大环境中发展，人民群众得到的，还是市场规律为其确定的医疗服务价格。在这方面，老百姓没有享受到政府为他们提供的实惠。
其实，有一个问题需要搞清楚：政府为什么要办医院？政府创办公立医院的初衷就是为人民群众提供医疗服务保障，这是一项带有福利性的事业。福利性的工作是不以挣钱为目的的，反而是要花钱、要投入的。如果政府在这方面的职能行使到位，高州这样的医疗费用还可以降低。这种降低不是以牺牲人民群众的利益和医护人员的权益为代价的，尤其不是牺牲医护人员的尊严，而是政府的一种参与。
公立医院更重要的是创造社会效益。如果能有良好的社会效益做带动，将创造更加客观的经济效益。我们不可短视，政府用心投入医疗卫生是可以产生可持续发展的势能，是一定可以产生经济效益的！我们思考的是一个国家，而不是、一个地区和一届政府。
53.解密蓝山医改
解决老百姓因病致贫、因病返贫的问题，途径有两个，第一个是实施公共卫生均等化，使老百姓不生病、少生病；第二个是深化医药卫生体制改革，特别是完善新型农村合作医疗制度，近阶段解决老百姓看病难、看病贵的问题。前者需要长时间、全方位的努力，后者要从体制和机制上大胆创新。
蓝山县新农合自2007年建立以来，参合率越来越高，基金越来越大，保障能力越来越强。但是，由于保障对象的单一，只保大病住院，致使参合农民受益面不大，年均受益率8%左右；支付方式的陈旧，按比例报账，致使参合农民得实惠不实，尽管逐年不断提高补偿比例，但实际报销率始终在50%徘徊，新农合助长医疗费用上涨的消极因素不断突显。
以患阑尾炎为例，蓝山县新农合实施之前，手术治疗费用在1200元左右，2010年达4500元，报销50%，老百姓自付2250元，对比参合之前还要多付1050元。不改变新农合支付方式，不遏制新农合助长医疗费用上涨的消极因素，不但老百姓的看病贵无法解决，还考验整个新农合制度。
2011年，蓝山县不断深化医药卫生体制改革，在乡镇卫生院实施国家基本药物制度，同时实施综合配套改革，为使改革的成果惠及全县参合农民，县卫生局按照县委魏书记的思想，组织人员深入乡镇卫生院调研，将乡镇卫生院前三年的门诊人次和住院人次以及门诊次均费用和住院次均费用进行分析，将调研的结果与新农合资金的保障能力进行对比，大胆提出了在乡镇卫生院实施“扩面、限额”的新农合支付方式的设想。
扩面，即是将门诊纳入保障范围；限额，即是限制老百姓的自付费用，自付外全额报销。通过反复测算，设计为参合农民在乡镇卫生院门诊看病自付10元，住院治病自付100元，即后来县委魏书记总结的“10+100”模式。
此设想在局务会上提出，尤如一石激起千层浪。在新农合支付方式上，虽然国家要求和鼓励各地进行改革，理论上有总额预付、按人头付费、按病种付费、按床日付费等方式，但全国还没有实施先例。在考虑农合资金的安全上，更是顾虑重重，将门诊纳入报销范围，并且门诊看病、住院治病起付线以外全报销，会不会激发老百姓的过度医疗，给资金安全带来威胁。
总之，没有先例可参照，农合资金能否承受，医疗质量能否保证，群众能否满意，医生有不有热情等诸多问题都提了出来。针对这些问题，在县委、县政府的支持下，果断决策，分步推进。第一步在新圩、竹市试点；第二步设置条件的在全县开展，每人每年限看门诊一次，以家庭为单位统筹，每张处方限额40元。一个月以后进行第三步，实行门诊和住院总量全县预算，全县统筹使用，处方以卫生院月平均限额，限额内全额补偿，超支卫生院负担的管理办法。
实施一年，收到了群众得实惠、政府得民心、卫生得发展的三赢效果。全年直接为参合农民减少医疗负担2195万元，农合资金安全运行，全年农合资金结余1900余万，医患关系日趋和谐，2010年乡镇卫生院医患纠纷13起，2011年仅3起，下降75%。此项改革受到了国家医改办、卫生部、省卫生厅、市委、市政府的充分肯定。2012年作为全省的十大卫生惠民措施的第一件在全省推广。蓝山县成了新农合支付方式改革成功吃蟹第一人。
蓝山县实施“三步走”的医改战略，切实对“医改”这个世界性难题进行了积极探索。
第一步：从2011年起，就在村卫生室和乡镇卫生院实行了“5+10+100”新农合付费模式（农民自付5元就能在村卫生室看病，自付10元就能在乡镇卫生院看门诊、自付100元就能住院治疗，其余由新农合资金全额补偿报销），从根本上解决了农民在乡、村两级医疗机构“看病贵”的问题，促进了国家基本药物制度在基层医疗机构的全面落实。
第二步：2012年，又在县级医院实行“50+600”、“20+300”新农合付费改革（老百姓自付50元就能在县人民医院和县中医院看门诊、自付600元就能住院治疗，自付20元就能在县妇幼保健院看门诊、自付300元就能住院治疗，其余费用由新农合资金全额补偿报销），基本建立起覆盖县、乡、村三级医疗机构的新农合自付线外全报销支付模式，解决了农民在县内“看病难、看病贵、报账难”的难题，并有效促进了公立医院改革发展。
第三步：从2013年3月1日开始，打破城乡医保制度分设、管理分割的局面，实行“三保一金”（三保：新农合医保、城镇居民医保、城镇职工医保；一金：城乡大病救助资金）有机整合，完成了城镇居民医保、城镇职工医保和新农合医保的并轨，实现了医保待遇城乡标准统一，建立了城乡一体化的基本医疗保障体系，推进医药卫生体制改革向纵深发展。
两年多来，在财政没有多花一分钱的情况下，就把这个关系千家万户，惠及广大群众的重要改革走好了第一步，走稳了第二步，迈出了第三步。
蓝山的医改取得了阶段性成果，达到了四赢的效果。
一是群众得到了实惠。新医改的实施，有效减轻了群众就医负担，2012年，共为参合农民减负9500万元，全县县内医疗机构实际补偿率达到80%，高于全省实际补偿率20个百分点。通过新农合支付方式的改革，有效减轻了群众医药费用负担，病人原来被抑制的医疗需求得到一定程度的释放，新农合基金“确保小病能治不拖成大病、确保大病不因病致贫”的“两个确保”功能得到有效发挥。
二是卫生得到了发展。通过三步医改的实施，推动了分级诊疗格局的形成。方便了城乡居民就近看病、看得起病、治得好病，发挥了县、乡、村三级联动作用，真正做到“小病不出村、大病不出县、常见病解决在乡镇卫生院”，达到了县域内就诊率90%的目标。同时，新农合支付方式改革也促进了医院内部改革，医院内部运行效率得到有效提高，管理制度进一步规范，医患关系更为和谐。
三是政府得到了民心。前两步医改实施以来，医院医患纠纷直接下降75%。由此带来的老百姓对政府的信用度和满意度不断提升，蓝山的社会治安综合治理民调工作由2009年全省的倒数第1名上升到去年的第28位，全县上下积聚了正能量，干部群众心齐气顺，发展活力迸发。
四是蓝山得到了认可。三步医改的实施得到各级领导的充分肯定、社会各界的广泛认可和各级媒体的频频聚焦，蓝山医改限额付费模式被写进《中国医改三年纪实》，受到李克强总理的高度评价。
54.医疗支付方式和组织方式的改革
蓝山县在国内首创并成功实施的乡镇卫生院门诊、住院10+100新农合支付方式，引起了各级领导和社会的高度关注，中央、省、市媒体进行了全面的、广泛的报道。北京协和医学院，湖南南华大学分别确定课题对蓝山县医改模式进行理论研究。自2011年7月以后有全国266个市、县先后来考察学习。
省卫生厅时任党组书记肖策群说，蓝山县的“10+100”就医模式不仅“使复杂问题简单化”，即参合农民每次10元可看门诊，100元可住院治病，群众很清楚、很明白，减少了新农合报账的很多麻烦。而且，规范了医疗服务的管理，创新了新农合付费方式，规范了就医用药管理，减轻了群众医药费用负担，其做法完全符合中央提出医改精神。其次，是蓝山县委、县政府及卫生部门通过实行这一改革模式，一手把新农合基金和基层医疗卫生服务管好了，一手使老百姓得到了医改带来的政策实惠，这“一手托两家”办法很好。
“医改只有起点，没有终点。”面对取得的阶段性成果，蓝山县领导班子在思想上没有沾沾自喜，行为上没有固步自封。
乡镇卫生院的新农合支付方式改革成功，给全县全面推进新农合支付方式改革积累了经验和增加了信心，为新农合支付方式改革从预算分配到测算自付限额及监督管理都探索出了一套行之有效的办法，更重要的是其可行性给我们增加了信心。
同时增加的还有压力，乡镇卫生院服务能力所限，改革只停留在乡镇卫生院不能满足群众要求。乡镇卫生院承担公共卫生服务和基本医疗服务。从基本医疗服务的数量看，其承担的门诊人次20万人次，只占全县的25%，住院1万人次，只占30%；从服务的水平看，只解决多发病、常见病；从占农合资金支出的份额看，2011年尽管门诊、住院全报账只占农合资金总支出的17%。村卫生室的门诊量占了全县门诊量的50%，县级医院的住院量占全县住院病人的60%，农合资金的支出占有量60%以上，更重要的是个人负担重的病主要在县级医院。
因此，不把新农合支付方式的改革上、下延伸到村卫生室和县级医院既不能解决老百姓看病的就近、可及，也不能从根本上解决老百姓因病致贫的问题。
要让新农合资金发挥最大效益，从根本上解决老百姓因病致贫的问题。必须将新农合支付方式改革在乡镇卫生院改革的基础上上、下延伸到村卫生室和县级医疗机构。
2012年1月1日起全县实行村卫生室参合农民自付5元门诊看病，其余新农合资金全额报账，同时实施乡村卫生一体化管理，在一体化管理的村卫生室实施国家基本药物制度，制定了《蓝山县村卫生室实施国家基本药物制度工作方案》和《蓝山县加强乡村医生队伍建设和乡村卫生服务一体化管理工作实施方案》，各乡镇卫生院按“五统一、两独立”的管理要求，制定了村卫生室管理制度。
经近五个月的运行，取得了初步成效。一是5元看病模式方便了农民就近就医，实行药品省级平台统一采购，统一收费标准，既保证了药品质量和安全，又缓解了医药价格虚高问题。二是规范了村卫生室的医疗行为，大部分村卫生室能做到看病有登记、用药有处方、收费有票据，药品采购、公共卫生台账较规范。执行药品零差价和5元看病模式后，大部分村卫生室门诊人次较前明显增多，门诊次均费用明显下降，由原来的32.47元下降为15.83元，同比下降了51.24%，群众反应较好。1-4月农合报账96万元，占预算资金的16%，农合资金安全。三是公共卫生工作得到落实。规划免疫、健康检查、健康档案、妇幼保健、改厕改水、环境卫生等各项公共卫生工作能落到实处，村卫生室的功能得到了充分发挥。
在乡、村两级医疗卫生机构顺利实施新农合支付方式改革的同时，着手谋划县级医疗机构的改革，2011年11月份开始，在县委、县政府的领导下，县卫生局组织合管办和相关医疗机构进行了广泛的调研和测算，并到兄弟县进行了考察学习，同时组织医改成员单位进行了讨论，2012年在调研、考察和测算、讨论的基础上，起草了《蓝山县新型农村合作医疗统筹地区内基层医疗卫生机构和县级公立医院支付方式改革办法》（以下简称《改革办法》）和《蓝山县新型农村合作医疗统筹地区内基层医疗卫生机构和县级医院支付方式改革2012年支付方案》。
在《改革办法》中，对新农合支付方式改革进行理论上的总结和归纳，创造了“三预算”、“两控制”的改革办法（即预算门诊（住院）总量、预算次均费用、预算总费用；控制费用总量、控制自付费用）。并总结出了确定年度农民在某级医疗机构门诊（住院）看病每次自付费用的计算公式为：（门诊（住院）预算总量＊次均费用-预算分配基金）/门诊（住院）预算总量=个人每次自付金额。按程序对《改革办法》进行了听证，并提交县委常委扩大会议讨论通过。
“蓝山支付方式改革模式对医院来说，既是挑战更是机遇，”蓝山县中心医院院长李群认为。
挑战是因为这次改革对医保和医院都是一种全新的尝试，“600”包干住院将医疗费用风险由原来的医保、患者和医疗服务方（医院）三方共担变为医保和医院承担，三方博弈变为两方，群众得利，医院则面临新的挑战。
机遇是因为这种支付模式仅在县级医院推行，意味着只要医院能够提供相应服务就能留住病人，确保了医院的病源，实现大病不出县，促使医院不断提高服务水平，从而不断发展。
支付方式改革使得医疗服务方承担一定的医疗费用风险，但医疗服务方既可以通过提高绩效来控制风险和成本，也可以通过降低服务质量来控制风险和成本。因此，进行支付方式改革的同时，需要采取相应措施，来监控医疗服务质量的变化，促使医疗服务方确实通过改进绩效，而非降低质量来控制风险。不然，支付方式改革会导致病人利益受损。
蓝山的医疗支付方式的改革暗含了两个重要前提，一个是医疗筹资方式以第三方支付（医疗保险）为主导。这次全国医改新政实行以来，城居和农合医保的实行，基本上实现了全民医保，使医疗筹资方式实现了以第三方支付（医疗保险）为主导，这为推行支付模式改革变为可能。另一个重要前提就是政府特别是县委、政府主要领导的大力支持和蓝山县“三保合一”的推进，这也就是蓝山县支付模式改革暗含的另一重要前提：医疗支付方式组织方式的改革。
医改最核心的内容是医保支付方式的改革。医院只有依靠向患者提供优质医疗服务，留住医保患者，才能提高医院的效益。支付方式的改革能指导医院规范医疗行为，而且也能促使医院主动提高服务水平，节约成本，控制费用，从而实现医保、患者和医院三方利益最大化。
用最通俗的话来讲就是“限额包干、费用有封顶、节约成本获得利益的最大化”。
