必须分别伤表伤里,表虚里虚,化热化燥。表虽属毛窍经脉,而肺实统之;里虽指各脏腑,而肾实主之。其湿兼风寒伤表也,虽当发汗,但忌发之太猛,犯湿家忌汗之戒。《金匮》云:风湿相搏,一身尽痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,发其汗,汗大出者,风气去,湿气在,亦不愈。治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。盖风为阳邪,轻浮易去;湿为阴邪,凝滞难驱。微微似欲汗出,即经所谓“渍形以为汗”是也。(妙在“渍”字,有浸润透彻之义)。又曰:病者一身尽痛,发热,日晡益剧,名风湿。此痛伤于寒,汗出当风,或久伤取冷所致,可与麻杏苡甘汤。又曰:湿家身烦疼,可与麻黄加术汤。麻黄加术,缓中燥湿,一发一补,即微微似欲汗出,风湿俱去之意也。唐宋以后诸方,或不用麻黄,或用麻黄,并杂用薄荷、苏叶、荆、防、羌、独升燥走窜之甚于麻黄者,皆由于未尝药辨性之故。夫麻黄诚不可多用,若当用而用,止三四分,则较胜于杂用他药者多矣。即或不用,而以杏仁、苏梗代之,原无不可,但勿杂用升燥走窜药,致湿邪内蒙包络,变为神昏,下伤肝胆,变为痉厥,则善矣。书曰:湿家忌汗,汗多则亡阳(汗为心液,汗多则心液受伤,太阳不能外卫,故脱)。又曰:湿家忌汗,发汗则病痉(汗多血耗,肝无所养,故痉)。洵不诬也。
其寒湿伤里也,以利小便为主,最忌误下。《金匮》云:关节疼痛而烦,脉沉而细,此名湿痹。小便不利,大便反快,但当利其小便。夫关节烦疼,虽属表湿,郁而生热,而脉沉细,小便不利,大便快,湿在里者居多,故即从里治,利其小便。又曰:湿家但头汗出,背强,欲覆被向火,若下之早则哕;或胸满,小便不利,舌上白苔者,以丹田有热,胸中有寒,热为寒搏,故渴欲饮水而不能饮,口燥而烦。按:湿家本多汗,头汗出者,寒气凝敛于上也;背便不利者,误下津液内竭也。下后里虚,上焦阳气陷入下焦,为丹田有热;舌苔白滑,误下表寒陷入胸中,为胸中有寒;惟丹田有热,则渴欲饮水;惟胸中有寒湿,虽得水而不能饮,但口燥而烦也。又曰:湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。盖湿在表,下之则虚其里,额为诸阳之会,额上汗出,孤阳无根而上脱也;微喘,里热不守而上逆也;小便自遗,或下利者,阴气不藏而下泄也;阴阳脱离,故死。观此可知在里之寒湿,宜利而不宜下也明矣。其湿合风寒伤人,致表虚里虚者,表虚则固表,里虚则温阳。盖固表则阳气外卫,阴气自消;温阳则离照当空,阴霾自退。君子道长,小人道消,理固有一定者也。故仲景治风湿,脉浮、身重,见其汗出、恶风,知为表虚,主防己黄 汤,疏而固之;治风湿相抟,身体烦疼,不能转侧,不呕,不渴(里无邪也),见其脉浮虚而涩,知为阳虚,主桂枝附子汤,和而温之;若大便坚,小便自利者,知在内之津液不足,主桂枝去桂加白术汤,温而润之(甜术生用,气虽燥而质润,既能胜湿,又不伤津);治风湿相搏,骨节疼痛烦掣,不得屈伸,近之痛剧,小便不利,或身微肿,见其汗出、气短、恶风不欲去衣,知为表里两虚,主甘草附子汤,温以化之。此汉儒医学也。继此而知之者,则惟有喻氏嘉言。其曰:人身阳盛则轻矫,湿盛则重着,乃有身重如山,百脉痛楚,不能转侧,此犹不用附子回阳胜湿,更欲何待?在表之湿,其有可汗者,附子合桂枝汤,驱之外出;在里之湿,其有可下者,附子合细辛、大黄,驱之下出;在中之湿,附子合白术温中燥脾。然则喻氏之学,其直登张氏之堂也乎!更有湿化为热者,如经所谓风、寒、湿三气杂至,沓合而成痹。本论又合风、寒、湿、热四气名湿痹,是始则湿与风、寒合,继则湿与热合。湿与热合,又当用辛凉淡法,如苍术白虎汤、治痹防己汤,或细辛、石膏并用,俾天气清肃下降,则经络湿热自随之以降,而痹者通矣。又有湿热化燥者,如经所谓诸痉项强,皆属于湿。又曰:湿热不攘,大筋软短,小筋弛长;软短为拘,弛长为痿。又曰:经热则痹,络热则痿。又曰:肺叶焦萎,则病痿 之类。湿化为燥,燥中犹有余湿,须治湿不碍燥,如防己汤中加龟板、决明、牡蛎、金钗石斛之类;化燥而无余湿,须治燥不动湿,如熟地炭、苁蓉、枸杞、玉竹、沙参、制首乌、胡麻之类。乃世俗治拘挛等证,惯用木瓜,且盛称其养筋、舒筋之功。抑知木瓜味酸涩而质燥,断无养筋、舒筋之理。此说创自明人,《神农本草》原无是解,宜陈氏修园非之。更有藤属,如络石藤、海风藤、薜荔藤等味,惯用以治痹,抑知此类藤属,辛燥走窜,穿经破络,化热化燥,愈服愈痛。夫湿为寒搏,寒搏则燥生,初起即当辛润、湿润以解外燥,参以淡渗治湿;湿热化燥,即当治以清润,重者清润不效,又当治以湿润。即以痹论,痹为湿痹,治湿为本,风寒兼之,方合圣经治病求本之旨。若谓借以引经,彼桂枝、桑枝、当归、牛膝诸品,不独引经,且能流利关节,不较胜于藤属多多乎?再以内伤湿热言之。其病天气也,肺伤湿热,清肃不行,或多自汗,或成肤肿,或淋闭,或火泻,或痢如西瓜水等证,如溽暑蒸腾,必得凉风至、白露降,溽暑乃收,且上窍一开,下窍自注。治法不外辛淡、清淡,如白虎汤、甘露饮加杏仁、芥子、苡仁、通草之类。其病地气也,湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,或生痰、生饮,或吞酸、吐酸,或呕逆、吐泻,或土壅木遏,山有风而成蛊,或下塞上闭,天地隔而成否,或湿热滞于中,而为噤口痢疾,或水湿溢于外,而为皮肤水肿。土属杂气,为病最多。治法总不外辛通苦降,如五泻心汤、二妙散、清热渗湿汤、资生丸、六君加黄连、鳖甲、泽泻、姜汁、竹沥之类。其有痞满呕逆,上下不通者,乘其初起,元气未衰,投控涎丹十余粒通之,或用小温中丸数服化之,及早图治,切勿养痈,致贻后患。其由中土而病及下焦也,或湿热伤肾,水不济火而为梦遗、为黄浊;传入大肠,而为痢;或湿热伤肝,流入筋脉而为疝;或湿热伤脾,而为泄泻。治法亦不外苦辛淡渗,如猪肚丸、知柏生地黄汤、宣清导浊汤、黄芩芍药汤、渗湿断下汤、桂苓甘露饮、五苓散、牡蛎泽泻散之类。其有化燥者,始为湿热,继又阴虚,上实下虚,火升痰涌,或胸痞、胁满,或喘嗽、眩晕,或四肢乏力,或周身疼痛,或血溢、便闭,或面赤、足冷,或痿痹、瘫废。治法又与寻常湿热不同,若淡渗燥湿,必致真阴下竭,若柔腻滋阴,又助痰湿上壅,务使燥润得宜,刚柔并济,如知柏地黄丸、虎潜丸之类。复有阴阳两虚,真元下衰,湿热上乘,乘于内则痰热喘满、眩晕,溢于外则肢体疼重、麻木,如此则将有类中之虞,如痰厥昏仆、舌强语涩、口角流涎、口眼 斜、半身不遂等证。
宜用刘守真地黄饮子,多加姜汁、竹沥送下,或服黑锡丹一分,服后半日许,乘其气息稍平,急进大剂参汤,和竹沥、姜汁、童便分服之。若过此时,则痰火复升,补气之药难于突入重围矣。其喘满多热汗者,急进生脉散以摄阴气;喘满多冷汗者,急进参附汤以回阳气,或用理阴煎以收摄阴阳二气。治湿热化燥,有如此者。
再以内伤寒湿言之。或因于天,或因于人,或外无所因,而湿从内起。因于天者,久雨湿胜,外湿引动内湿;因于人者,夏月纳凉饮冷,或嗜食茶酒瓜果,急者当时为患,缓者秋后乃发;外无所因者,乃水谷之湿,停蓄于中。三者之原,总由阳虚不能输水所致。其病天气也,肺阳伤则水冷,金寒气不化水,有霾雾蔽空之象;肺阳遏,心阳亦为其所掩,有阴云蔽日之象。或水泛高原,为喘满,为痰嗽;或饮邪凌心,为心悸;或上干于头,为眩晕、呕吐。治法以辛淡为主,表轻者六安煎,表重者小青龙汤,有汗小青龙去麻黄,或如苓桂术甘、苓桂术姜、《外台》茯苓饮之类。其阳虚湿重,及喘满多冷汗者,又非参附汤、真武汤回阳胜见脘痞、腹胀、腹痛、肿胀、便溏、洞泄、三阴 疟等证,法宜温中燥湿,如附子理中、真武等汤之类;胃阳伤则见脘胀、呕逆、不饥、不食、不便等证,法宜辛温淡渗,如平胃散、胃苓汤、除湿汤之类。亦有湿郁化热,舌苔先白滑灰滑,而后转黄燥,口渴不饥,小便涩痛,大便坚实,即古称湿火是也。治法又宜苦辛凉淡,如半夏泻心等汤。要之,湿为阴邪,伤人之阳也,得理之常;伤人之阴也,乃势之变。其病地气,而及地中之水、火、木也。肾阳虚,则三焦不能化水渗入膀胱,而见湿痢、滑泄、五更泄泻、腰腿酸痛等证。邪水旺一分,则真水亏一分。治法以温肾阳、泄膀胱为主。温肾阳,即所以生脾土;泄膀胱,即所以安肾阳。温肾阳,如真武汤、《金匮》肾气汤、参茸汤之类。泄膀胱,如五苓散之类。其病肝木者何》所谓风湿交争,风不胜湿之意。治法宜逍遥散、小柴胡汤、补中益气、调中益气等汤,以复其风木之性,则水随气转,由决渎入州都,而汜滥者治矣。此治内伤寒湿之大较也。学人博览群书,自知所论不诬矣。