闻声须察阴阳论
五音:宫属土,商属金,角属木,征属火,羽属水。肝在音为角,在声为呼;心在音为征,在声为笑;脾在音为宫,在声为歌;肺在音为商,在声为哭;肾在音为羽,在声为呻。
此五音之应五脏也,若病则有不尽然者。独是五音不外阴阳,阴阳不外燥湿。春山先生分平仄看法,实有至理。燥邪干涩,声多属仄,或干哕,或咳声不扬,或咳则牵痛,或干咳连声,或太息气短(燥甚则经络拘急,拘急求伸,故善太息);化火则多言,甚则谵狂,其声似破似哑,听之有干涩不利之象。湿邪重浊,声必低平,壅塞不宣,古谓如从瓮中作声者然,或默默懒言,或昏昏倦怠,或多嗽多痰,或痰在喉中漉漉有声,或水停心下 有声,或多噫气(湿阻不宣,故多噫气),周身酸痛,沉重难展;化火则上蒸心肺,神智模糊,呢喃自语,或昏沉迷睡,一派皆重浊不清之象,流露于呼吸之间。他如出言壮厉,先轻后重者,外感也;出言懒怯,先重后轻者,内伤也。妄见妄言为谵语,无稽狂叫为狂言,实也。又有神虚谵语、虚烦似狂二证,当以脉、证、舌苔参之,断不可误以为实。若语不接续为郑声,无人始言为独语,此属虚居多。又有言而微,终日乃复言者,此夺气也;衣被不敛,言语善恶不避亲疏者,此神明之乱也,二者皆属危候。又如痰壅肺络,咳声不扬,金实无声也;劳瘵音哑,金破无声也。腹形充大,鼓之板实者,实也;腹皮绷急,鼓之 者,虚也。
然则燥湿、表里、虚实,不皆可闻而知之乎?而犹不止此。声出于肺而根于肾,其有无还声如鸦声者,乃肺肾将绝,金水不交,声音不能发自丹田,亦不能还至丹田,故声直而无回音耳!然亦有痰闭肺窍使然者,又当以辛润、清润开痰利窍,不可竟作不治论。至喘促一证,尤当辨认。肺为气之统,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和,若出纳升降失常,斯喘作焉。实喘责在肺,虚喘责在肾。实喘者,胸满声粗,气长而有余;虚喘者,呼长吸短,息促而不足。实喘者,出气不爽;虚喘者,入气有音。实喘,有水邪射肺,有痰饮遏肺,有客邪(六气之邪,皆能致喘)干肺,上焦气壅,治宜疏利;虚喘为肾不纳气,孤阳无根,治宜固摄。虚实分途,阴阳异治,然则闻声之道,顾不重哉!经故曰闻而知之之谓圣。
问证求病论
病,藏于中者也。证,形于外者也。工于问者,非徒问其证,殆欲即其证见,以求其病因耳!法当先问其人之平昔有无宿疾?有无恚怒忧思?饮食喜淡喜浓、喜燥喜润?嗜茶嗜酒?大便为燥为溏?妇人问其有无胎产?月事先期后期?有无胀痛?再问其病初起何因?前见何证?后变何证?恶寒恶热孰重孰轻?有汗无汗?汗多汗少?汗起何处?汗止何处?口淡口苦?渴与不渴?思饮不思饮?饮多饮少?喜热喜凉?(喜热饮不皆属寒,尝有郁遏不通者,亦喜热饮,以热则流通故也)。思食不思食?能食不能食?食多食少?化速化迟?胸心胁腹有无胀痛?二便通涩?大便为燥为溏?小便为清为浊?色黄色淡?(二便最为紧要,乃病之外见者也)。种种详诘,就其见证,审其病因,方得轩岐治病求本之旨。岂徒见痰治痰,见血治血而已哉!
切脉源流论
经曰:营行脉中。又曰:脉者,血之府也。又曰:十二经皆有动脉。(按:十二经动脉,上部动脉在头,中部动脉在手,下部动脉在足,是为三部。一部三候,是为九候。上部天,两额之动脉,足少阳之颔厌也;上部地,两颊之动脉,足阳明之地仓、大迎也;上部人,耳前之动脉,手少阳之和 也。中部天,手太阴之太渊、经渠也;中部地,手阳明之合谷也;中部人,手少阴之神门也。下部天,足厥阴之五里也;下部地,足少阴之太溪也;下部人,足太阴之箕门也。下部之天以候肝,地以候肾,人以候脾胃之气;中部天以候肺,地以候胸中之气,人以候心;上部天以候头角之气,地以候口齿之气,人以候耳目之气。下部天,女子则取太冲;下部人,胃气则候于阳明之冲阳,仲景谓之趺阳。《难经》三部者,寸、关、尺也。九候者,浮、中、沉也。又是一法。)《内经》诊法三部九候,就十二经之动脉诊之,以决死生,以处百病,以调虚实,而除邪疾,部位分明,毫厘不爽。迨扁鹊兴,着《八十一难经》,将十二经脉均诊于两手,以图简便,其法亦自《内经》得来。经曰:尺内两傍,则季胁也(季胁包藏脏腑)。尺外以候肾,尺内以候腹中;(内外者,一部中之内外也。浮为外,沉为内,非两条脉也,辨见《金鉴》。柯韵伯云:凡脏腑近背者,皆候于外,近腹中者,皆候于内。《金鉴》谓五脏皆当候于内,六腑皆当候于外。《内经》内外字,是传写之误)。中附上(关部),左外以候肝,内以候膈,(按:心、肺居膈上,肝、脾、肾居膈下。五脏俱注于膈,肝、脾、肾、胆之脉,俱贯膈而上;心、心包络、肾、三焦、肠、胃之脉,俱从膈而下。是膈为十一经必由之道)。右外以候胃,内以候脾。上附上,(寸部)。右外以候肺内以候胸中,左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。(关前以候前,关后以候后)。
上竟上者,胸、喉中事也;下竟下者,少腹、腰、股、膝、胫、足中事也。
或曰:十二经脉,手六经脉走手,足六经脉走足不走手,今皆诊于手者何也?曰:崇其原也。十二经脉根心而生,而上通于肺,以回于下。心主血,肺主气。气为血帅,故肺主藏气而朝百脉。十二经之气,皆受之于肺。平旦寅初,肺气流布,起于寸口(寸口又曰脉口、曰气口,乃寸、关、尺三部之总名,非但指寸之一部已也),营运十二经中,周而复始,一日一夜,五十度毕。(按:人经脉,上下左右前后,二十有八,周身十六丈二尺。人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,一呼一吸,合为一息,一息脉行六寸,二百七十息,气行十六丈二尺,一周于身。人一日一夜,凡一万三千五百息,气行五十度周于身,漏水下百刻,凡行八百一十丈,即十六丈二尺而积之也)。次日平旦寅初,复会于寸口。寸口者,脉之大会,故十二经之盛衰,悉见于此。经曰:经脉者,常不可见也(经脉近筋骨走,故肉浓处按之不觉跳动,肉消处按之方见)。其虚实也,以气口知之,此气口所以独为五脏主也。人生不过气血两端,万病亦不过病气血两端。心为主血之脏,肺为藏气以运血之脏,心肺二经之脉,皆走气口,探其源不可知其流乎!曰:脉有尺寸何说?曰:人身上下两焦,中有膈膜一层,以分阴阳之界。《难经》分寸为尺,分尺为寸,(关上分去一寸,余者为尺。关下分去一尺,余者为寸)。阴得尺中一寸,阳得寸内九分。盖象乎此。(关以下至尺泽,皆谓之尺,而诊脉则止候关下一寸。关以下至鱼际,皆谓之寸,而诊脉则止候关上九分。曰九分者,其下一分为关耳!关仅一分,象膈膜故也)。曰:关以前者,阳之动也(诊心肺)脉尝见九分而浮,过者法曰太过,减者法曰不及,若上者,阴气不能营,谓之格;阴气太盛,阳气不能营,谓之关;(按:《三难》及《三十七难》关得尽其命而死矣。(此数句出《难经》。)或又曰:既以尺寸分阴阳,又云脉有轻重者,何谓也?曰:此亦诊阴阳之法也。曰:初持脉如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也;如六菽之重,与血脉相得者,心部也;如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也;如十二菽之重,与筋平者,肝部也;按之至骨,举指来实者,肾部也。夫人呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾受谷味,故浮者阳也,沉者阴也,脾在中州,故其脉在中。《灵枢·九针篇》曰:肺主皮,心主脉,脾主肌,肝主筋,肾主骨。
扁鹊从此悟出,分轻重五等,诊候五脏本象之脉,以别太过不及之为病,实足辅翼经文,而为诊候之大法。
曰:诊法如此,《内经》又以寸、关、尺分发脏腑者,何谓也?曰:人正南面而立,心属南离,故候于寸;人之有心,犹天之有日,日出于东,故心候于左寸。肺主天气,故亦候于寸;肺属西方金,故候于右寸。肝、胆属震巽木,故候于左关;脾、胃属中央土,故候于右关。肾与膀胱属坎水,故候于两尺;三焦生右肾傍,故候于右尺。二肠为至浊至下之腑,当候之于尺:小肠与心相表里,候于左尺;大肠与肺相表里,候于右尺(按:扁鹊《十难》据脏腑表里之说,将大、小肠候于两寸。西晋王叔和遵之。元、明诸家,力辨其非,谓二肠为至浊至下之腑,断不能候于至上之寸部。近代黄坤载又谓二肠腑虽至浊,经行头上则至清。徐灵胎亦以为然。喻嘉言、罗东逸仍从元明诸公驳正之说。御纂《金鉴》配二肠于尺部。
按:《内经》尺内以候腹中一句,当谨遵《金鉴》。又按:叔和谓左尺候肾水与膀胱,右尺候命门相火,盖误以三焦为命门也。考命门之说,《内经》不载。《内经》所谓之命门,指眼目而言,后人以肾为人身之根蒂,故谓两肾中央为命门,其实命门即两肾之称,诊肾即是诊命门。叔和右尺诊命门之说,其误可知。膀胱与肾相表里,肾候之两尺,膀胱亦当候之两尺,惟三焦在右肾傍,当候之右尺)。再以三焦言之。肺为华盖,居于至高,故候于寸;右肺大于左(左肺二叶,右肺三叶),故经谓肺藏于右,肺气由右而降,故候于右寸。心象日,故候于寸。心居肺下而位乎中,肺稍偏于右,是心稍居肺左矣。心血从心左下窍而生,故曰候于左寸。肝、胆、脾、胃同居膈膜之下,故候于关。肝生于左,故候于左关;脾虽居胃之左,而与胃相连,胃之下口由右而降,故候于右关。肾居腰脊,故候于两尺。大小肠、膀胱、三焦同位于下焦,故亦候于尺。《内经》三部分发脏腑,盖象乎此。虽然,古人亦据常理言之耳!人身气血,一气贯通,区区一寸之地,不必拘分,亦不能尽验。
他如男女左右及奇脉斜行之说,更难尽凭。东垣左手人迎主外感(人迎,穴名,在结喉两旁,与肺脉同诊),右手气口主内积之说(六脉均谓气口),尤属不经。学人不可不知,亦不可尽拘,但能得其提纲,则权衡在握矣。
曰:诊法何如?曰:诊法之精,无过《内经》。经以浮、沉、缓、急、大、小、滑、涩八脉,辨表、里、寒、热、虚、实、顺、逆。曰诸浮者,病在阳;诸沉者,病在阴;诸急者,多寒;缓者,多热;(寒主收引,故脉紧急;热主蒸散,故脉缓数)。大者,多气少血;小者甚(如微浮、甚浮、微沉、甚沉之类)。悬绝(如太过至三倍、四倍,不及止一至、二至、绝无之类)之三等,以察病之进退、顺逆、死生,何其精且约乎!及仲景以阴阳着脉为十,以浮、数、动、滑、大为阳;沉、涩、弱、弦、微为阴。诊阴阳之法,又莫过于此。迨叔和兴,繁脉象为二十四,且撰出七表、八里、九道之名(九道更不可解),愈多愈乱,皆由于未审夫脉之有大原也。夫脉之大原,缘于胃气。经曰:五脏皆禀气于胃,脏气不能自至于手太阴,必因胃气,乃至于手太阴。若邪气胜,精气衰,胃气不能与之俱至于手太阴,故真脏之气独见。独见者病胜脏也,病胜脏曰死。又曰:四时百病,胃气为本,人无胃气曰逆,逆者死。
若是者,胃气顾不重哉?然推胃气之原,又生于谷气。经曰:食气入胃,浊气(即谷气)归心,淫精于脉,脉气流经(十二经),经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉(即肺脉)合精,行气于腑(六腑),府精神明(六腑精气神明),留于四脏。气归于权衡,权衡以平(肺主治节,分布气化,以得其平),气口成寸,以决死生。又曰:得谷者昌,绝谷者亡。审是,谷气不又为胃气之本乎?曰:胃气脉何如?曰:胃气脉和柔轻缓,匀净分明,三部九候,皆要如此,中候尤重,非仅诊于右关一部已也。经曰:春胃微弦曰平。胃而微弦者,轻虚而滑,端直以长,如循嫩竹竿梢之象。弦多胃少曰肝病。弦多胃少者,滑硬弹指,如循长竿者然。其气来实而长,此谓太过,病在外;其气来不实而微,此谓不及,病在中。太过则令人善怒,忽忽眩冒巅疾;不及则令人胸痛引背,两胁 满。但弦无胃曰死。但弦无胃者,中外急劲,如按弓弦,如循刀刃,此真肝脉见也,色青白不泽,毛折乃死。夏胃微钩曰平。胃而微钩者,圆满滑利,来盛去衰,如连珠,如循琅 (美玉)。钩多胃少曰心病。钩多胃少者,喘喘连属,其中微曲,有急促相仍之象。其气来盛去亦盛,此谓太过,病在外;其气来不盛,去反盛,此谓不及,病在中。太过则令人身热肤痛为浸淫(蒸热)。不及则令人烦心,上见咳唾,下见气泄。