成长（growth）与发展（development），又称为生长与发育，是人体的基本特点，贯穿于人的生命全过程。人在每一个成长发展阶段都有不同的特点和特殊问题需要解决。护理的服务对象是各个年龄阶段的人，学习成长发展理论，有助于护理人员了解不同年龄阶段个体的发展特点，从而提供全方位的整体护理。本章着重介绍弗洛伊德的性心理发展学说、艾瑞克森的心理社会发展学说和皮亚杰的认知发展学说。
一、成长与发展概述
（一）成长与发展的基本概念：
1．成长（growth）是指由于细胞增殖而产生的生理方面的改变，主要指人体形体的增长或变化。是指个体在生理方面的量性增长。成长是可测量和可观察到的。
2．发展（development）是人生命过程中的一种有序的、可预测的功能和技巧的演变过程，是个体随年龄增长及与环境间的互动而产生的身心变化过程，是质的改变，表现为细胞、组织、器官功能的成熟和机体功能的演进，如行为改变、技能增强等。
3．发展任务（developmental）是个体在生命的一定时期出现的、并需要达到和完成的的一些任务，即当个体达到某一年龄阶段时，社会所需要他在行为发展上应达到的程度。
4．成熟（maturation）是成长和发展的结果，由遗传基因所决定，但又受环境影响。狭义的成熟是生理上的生长发育，广义的成熟包括心理社会的发展，即个体不仅获得了生理方面的全面发展，还表现出许多成熟的行为。
（二）成长与发展的基本内容
成长与发展包括生理方面、认知方面、社会方面、情感方面、精神方面和道德方面。
（三）成长与发展的影响因素
遗传特性和环境影响是决定人的成长和发展进程的两个最基本因素。遗传决定机体发育的可能范围，环境则决定发展的速度及最终达到的程度。内在遗传因素与外界环境因素相互作用决定了每个人如何生长发展。
（四）成长与发展的规律
1．可预测性 成长发展以一定的顺序、可预测的方式进行。每个人几乎都要经过相同的发展过程及生命阶段，每个阶段都有其特点。
2．顺序性 生长发育通常遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由简单到复杂和由低级到高级的顺序或规律。
3．连续性和阶段性 成长和发展在人的整个生命阶段不断进行，是一个连续的过程，但并非等速进行，具有阶段性。
4．不平衡性 人体各系统的发育顺序遵循一定规律，各有先后、速度不同。心理社会发展同样存在不平衡性。
5．个体差异性 成长发展受各种因素的影响而存在一定的个体差异。
6．关键期 指个体在成长发展过程中，对环境刺激最敏感，且是发展某些技能和能力的最佳时期。如果错过了关键期，将会对以后的成长发展带来难以补偿的影响。
二、弗洛伊德的性心理发展学说
（一）弗洛伊德意识层次理论
弗洛伊德把人的心理活动分为意识、潜意识和前意识三个层次。
1．意识（consciousness）是人对自己身心状态及环境中的人及事物变化的综合察觉与认识，是个体直接感知的心理活动部分。
2．前意识（preconsciousness）介于意识和潜意识之间，主要包括目前未被注意到或不在意识之中，但通过集中注意力或经他人提醒能被带到意识层的心理活动，犹如海平面，随着波浪的起伏如隐如显。
3．潜意识（unconsciousness）是人们没有意识到的深层的心理活动部分，个体无法直接感知。
潜意识中所压抑的欲望及冲动浮到意识层前，先经前意识。潜意识的心理活动是一切意识活动的基础，潜意识中潜伏的心理矛盾、心理冲突等常常是导致个体产生焦虑不适乃至心理障碍的症结。
（二）弗洛伊德的人格结构理论
弗洛伊德认为人格由三部分组成，即本我、自我和超我。
1．本我（id）是与生俱来的，是人格中最主要、最原始的部分，是动机和欲望的潜意识来源，处于潜意识的深层，也是个体追求立即满足的本能。本我受享乐原则支配，目的在于争取最大的快乐和最小的痛苦。
2．自我（ego）是人格中具有理性及策略的部分，介于本我与超我之间，受现实原则控制。自我存在于意识中，是个体为了合乎实际以适应社会所形成的人格部分。自我对本我加以控制，其功能是在本我的冲动和超我的控制发生对抗时进行平衡。自我考虑现实，遵循现实原则。
3．超我（superego）是人格系统中组成良知与道德价值观的部分，属于良心和道德范畴，受完美原则控制。是在社会道德规范化基础上发展起来的，代表理想，追求人格完美，对自我加以监督，按照尽善尽美的原则指导自我，限制本我，达到自我完善的高度。
发展的过程就是人格结构的这三部分相互作用结果的反映。本我、自我、超我三者如果能彼此调节，和谐运作，个体就会发展成一个健康的有良好适应能力的人；如果失去平衡，就会心理异常。
（三）弗洛伊德的性心理发展阶段
弗洛伊德将人的性心理发展分为5个阶段：口欲期、肛欲期、性蕾期、潜伏期、生殖期。
（四）弗洛伊德的性心理发展学说在护理中的应用
1．口欲期（oral stage）0～1岁。
护理：注意满足婴幼儿口部的欲望，通过恰当的喂养和爱抚给婴幼儿带来舒适和安全感，以满足婴儿的这种性心理，以利于正常情绪及人格的发展。
2．肛欲期（anal stage）1～3岁。
护理：对幼儿进行恰当地大小便训练，并注意适当地鼓励和表扬，以带给幼儿愉快的体验，避免训练过早或过严，培养其自我控制的能力。
3．性蕾期（phallic stage 3～6岁。
护理：鼓励儿童对性别的认同，帮助其解决恋母情结和恋父情结的矛盾冲突。孩子对异性父母的认同有助于其日后走出家庭，建立良好的两性关系和树立正确的道德观念。
4．潜伏期（1atentstage）6～12岁。
护理：此期应为住院儿童提供各种活动的机会，营造与同龄人交往的机会，建立初步交往的意识，包括游戏、身体活动、学习文化知识等。注意鼓励儿童追求新知识，认真学习与积极锻炼。如果此期顺利发展，可获得许多人际交往经验，促进自我发展。
5．生殖期（genital stage）13岁～青春期
护理：提供青少年为自己作决定的机会，鼓励其独立性和自我决策能力，正确引导青少年与异性的交往。
三、艾瑞克森的心理社会发展学说
（一）艾瑞克森的心理社会发展学说的主要内容
艾瑞克森将人的一生分为8个心理社会发展阶段，每个阶段都有一个特定的发展问题。
（二）艾瑞克森的心理社会发展学说在护理中的应用
1．婴儿期（infancy）0～18个月
护理：及时满足婴儿的各种需求，以促进信任感的形成。除满足其食物和卫生等生理需要外，还应提供安全感和抚爱，如经常抱起和抚摸婴儿，与之轻柔地交谈，提供各种感觉刺激。在患儿经历痛苦的治疗或护理过程中，应尽量减轻疼痛，此过程结束后继续给予抚慰。同时应减轻父母的焦虑，鼓励和指导家长参与护理婴儿的活动，促进母婴的情感联结。
2．幼儿期（early childhood）18月～3岁
护理：鼓励儿童进行力所能及的自理活动，如吃饭、穿衣及大小便等，为其提供自己做决定的机会，并对其能力表示赞赏。如果治疗或护理过程需要约束患儿，应向其做出适当的解释，并给予抚慰，尽量缩短约束时间。
3．学龄前期（1ate childhood）3～6岁
护理：鼓励和表扬儿童有益的主动行为，重视游戏的重要性。为住院患儿提供创造性活动的机会，包括允许儿童使用无伤害性的玩具或医疗用品做游戏，如用听诊器、叩诊锤等给布娃娃检查身体，通过画画以表达心情，接受儿童的合理要求，倾听其感受，并回答他们提出的问题。
4．学龄期（school age）6～12岁
护理：帮助患儿在住院期间继续完成学习任务，将业余爱好带到医院，并尽快适应医院的限制性环境。在治疗或护理过程前后可允许儿童帮助准备或整理用物，如静脉输液前，可让患儿帮助撕胶布，使其体验到成就感。
5．青春期（adolescence）12～18岁
自我认同（ego identity）是人格上自我一致的感觉。此时，个体开始体会到自我概念问题的困扰，也即开始考虑“我是谁”这一问题，体验着角色统一与角色混乱的冲突。
青春期有四种可能的情况：①达到认同状态（identity achievement）；②认同延期状态（identity moratorium）；③认同迷失状态（identity diffusion）；④认同早闭状态（identity foreclosure）
护理：此阶段应注意以下几方面：
（1）理解、接受并尊重患者。此期的患者有强烈的维护自尊的愿望，用倾听的技巧，表达对患者的理解和接受。允许患者参加疾病抉择，避免****的做法和评判。在询问某些特殊病史、进行治疗和护理时应尊重患者的隐私。
（2）针对此期常见的问题作好健康教育和心理辅导。告诉患者一些基本的生理卫生知识，以及出现问题时正确的解决办法。尽可能安排青少年与同年龄组的患者在一起娱乐和交流。
6．青年期（young *****hood）18～35岁
护理：帮助患者保持与亲友的联系，为处于恋爱时期的人提供尽可能多的相处机会，以避免因疾病和住院造成的孤独感。护士还应作为咨询者，帮助患者设定较为现实的生活目标。
7．中年期（*****hood）35～65岁
护理：成年人生活负担较重，在家庭和工作中承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱，其健康状况的好坏对家庭的影响较大，因此在护理中要注意给予更多的感情支持，帮助其调整和尽快适应患病后的角色，并对其个人成就给予适当赞扬。
8．老年期（old age）65岁以上
护理：耐心倾听老人对往事的叙说，对其既往的成就给予肯定，帮助患者发掘潜能，鼓励其参加所喜爱的活动，与他人多交往。同时，及时发现患者的抑郁、悲观情绪，采取相应的预防措施，避免发生意外。
四、皮亚杰的认知发展理论
（一）皮亚杰的认知发展理论的四个阶段
1．感觉运动期（0～2岁）此期思维的特点是婴幼儿通过身体的动作来感觉和认识周围世界。能区分自我和周围环境，开始协调感觉和动作间的活动，逐步形成物体永恒的概念，是思维的萌芽阶段，此期又分为6个阶段：反射练习期、初级循环反应期、二级循环反应期、二级反应协调期、三级循环反应期、和表象思维开始期。
2．前运思期（2～7岁）此期，儿童开始运用语言、文字、图像等符号从事思考活动，开始用语言来表达自己的需要。思维有两个特点，一是思维的象征性、表象性，二是思维的直觉性，以自我为中心。分为2个亚阶段，即概念形成前期和直觉思维期，但思维缺乏系统性和逻辑性。观察事物时只能集中于问题的一个方面而不能持久和分类。
3．具体运思期（7～11岁）此期的儿童摆脱了自我为中心的思维方式，能从他人的角度来看周围的事物；能同时考虑问题的两个方面或更多的方面，如能接受物体数目、长度、面积、体积和重量的改变；想法较具体，不再只凭直觉，看世界也较客观和实际；开始具备逻辑思维能力和事物转换能力，但还没有处理抽象事物的能力，其逻辑思维只限于具体的事物。能对具体事物进行逻辑推理，脱离了自我为中心的思维方式，能从更广的角度看待事物，发展了守恒的概念。
4．形式运思期（10～12/11岁以上）：此期，青少年的思维迅速发展，从具体思维转向抽象思维。并能运用概念的、抽象的、纯属形式逻辑的方式去进行推理，能进行抽象思维和假设推理。思维能力开始接近成人水平。
（二）皮亚杰的认知发展理论在护理中的应用
皮亚杰的认知发展学说广泛应用在儿童教育及与儿童的沟通上。在儿童教育方面提倡启发式教学，避免灌输式教学，为儿童设定具体问题让其自己去解决。在与儿童沟通时注意避免使用难懂的词句，从而达到有效沟通。
【本章小结】
习题
一、选择题
【A型题】
1．下列有关人类基本需要各层次之间关系的陈述，正确的是
A．生理需要是最低层次的需要，可延缓给予满足
B．满足较高层次的需要对每个人来说意义有所不同
C．人的各基本需要层次之间相对独立没有相互作用
D．低层次的需要被满足后，高一层次的需要才会出现，不会重叠或颠倒
E．安全需要是最低层次的需要
2．耐心解答患者提出的有关疾病的情况或所要进行检查和治疗的目的及注意事项等，以减轻患者的疑虑，属于满足患者以下哪种需要
A．生理需要
B．安全的需要
C．爱与归属的需要
D．自尊的需要
E．自我实现的需要
3．下列关于艾瑞克森理论的发展阶段的叙述，正确的是：
A．婴儿期，O～18个月，发展危机是自主对羞愧
B．学龄前期，3～6岁，发展危机是主动对内疚
C．青春期，12～18岁，发展危机是勤奋对自卑
D．中年期，35～65岁，发展危机是亲密对孤独
E．老年期，65岁以上，发展危机是创造对停滞
4．以下哪项不属于压力源中的心理社会因素
A．妊娠
B．人际关系紧张
C．搬迁
D．离婚
E．考试
5．何某，男，55岁，因腹痛呕血2小时而入院。人院时表情痛苦，面色苍白，脉搏呼吸加快，血压下降。患者这种反应属于：
A．生理适应
B．心理适应
C．社会适应
D．文化适应
E．技术适应
6．张某，35岁，因急性阑尾炎入院，手术治疗后第三天仍不愿下床活动，需家人陪护伴精心照顾才觉得心里舒服，她采取的心理防御机制是
A．升华
B．合理化
C．退化
D．转移
E．补偿
7．帮助患者减少压力，促进适应能力中以下哪种做法不妥
A．按具体情况分析，找出压力源
B．向患者介绍病室病友，消除寂寞
C．鼓励患者自立，参与护理活动
D．动员家属来探望，消除抑郁
E．协助患者面对现实，回避矛盾，达到适应
8．根据需要层次论下列需要排列优先顺序正确的是
A．水电解质平衡、感官刺激、发挥自我潜能、受到赞扬、友情
B．氧气、活动、免受伤害、良好人际关系、有尊严
C．尊重、休息、营养、友谊、家庭和睦
D．睡眠、增加生活乐趣、营养、有尊严、爱情
E．循环、免受伤害、体温、娱乐、事业有成
【B型题】
（1～4题共用备选答案）
A．否认
B．合理化
C．转移
D．投射
E．退化
1．“酸葡萄效应”属于以上哪种心理防御机制：
2．将自己的过失归于客观原因，以推卸责任，减轻内疚的“难题效应”属于以上哪种心理防御机制：
3．肿瘤患者常在刚得知自己被诊断为肿瘤时，第一反应是“那不是真的，一定是搞错了”，他采用的心理防御机制是：
4．张某，35岁，因急性阑尾炎入院，手术治疗后第三天仍不愿下床活动，需家人陪护伴精心照顾才觉得心里舒服，她采取的心理防御机制是：
二、简答题
1．简述住院患者常见的压力源。
2．与护理工作有关的压力源有哪些？
3．简述护士帮助患者满足需要的方式和途径。
三、论述题
患者，男，45岁，农民。因上腹部疼痛18个月，伴食欲减退、消瘦1个月而入院。患者18个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈不规则性疼痛，当时在乡下未予重视而未诊治。近一个月来，上述症状明显，伴食欲减退，消瘦。于是与刚在省城工作的儿子联系，先到当地医院做胃镜检查，发现“贲门前壁黏膜充血水肿，表浅糜烂”，初步诊断为“胃癌”。该患者心想，“这不可能，肯定是乡下医生水平有限搞错了。”在儿子的催促下，来到省城医院诊治，病理诊断为“贲门腺癌”。于是立即办理了入院手续，准备手术治疗。
入院后护士发现，该患者食欲很差，沉默寡言，腹痛时不肯用止痛药，希望医生给用最便宜的药，还曾与邻床患者因洗手间问题产生争执。当收到手术通知后坐立不安，无法入睡。
请根据以上病例：
1．分析患者的压力源；
2．评估患者压力的常用方法有哪些？
3．患者在乡下初步诊断为“胃癌”时的心理反应属于何种心理防御机制？
4．作为护士，如何帮助该患者应对压力？
（赵秀玲）
