适应证是：症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者则不适宜非手术治疗。非手术治疗主要是胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗生素等抗感染药物等综合措施。针刺是取上脘、中脘、梁门、足三里，用强刺激手法，有针感后留针3～60分钟：留针期间每15分钟捻转刺激一次，也可用电刺激。
经以上治疗1～2天，如腹痛明显减轻，腹壁压痛、腹肌紧张开始局限于上腹部，肠鸣音恢复或有排气、排便，说明治疗有效。需要指出的是，在治疗过程中，必须严密观察患者；如治疗6～8小时后，症状、体征不好转，反而加重者，应立即改用手术治疗。
（二）手术治疗
凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。
手术方法有二类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。单纯穿孔缝合术的优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较少；尤其在山区或农村，即使在设备简陋情况下，也可施行。但其缺点是2／3患者，以后因溃疡未愈而需施行第二次彻底手术。而彻底的溃疡手术的优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大，需要一定的手术设备和技术条件。选择穿孔缝合术还是做彻底性手术，应根据患者一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况，结合当时、当地的手术条件、手术者的经验来加以选择。一般认为：如果患者一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术，否则可做穿孔缝合术。彻底性手术包括：胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔行迷走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行迷走神经切断和胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术等。最近在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜盖穿孔修补缝合术。
五、胃十二指肠溃疡大出血的治疗
大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：
1．出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。
2．经短期（6～8小时）输血（600～900mL）后，而血压、脉博及一般情况仍未好转；或者虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000mL才能维持血压和红细胞压积者，均说明出血仍在继续，即应迅速手术。
3．不久以前，曾发生过类似的大出血。
4．正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的患者，发生了大出血，表示溃疡面积很大，非手术治疗不易止血。
5．患者年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。
6．同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。
上述原则仅供治疗参考，临床上，应该结合每一个患者的病史、全身情况、症状、对非手术治疗的反应和当时医疗机构的人力、物质条件，进行全面综合分析，然后决定具体治疗方案。若需要手术治疗者，最好争取在出血48小时以内进行；若拖到病情十分危险时才手术，则死亡率较高。年老者应争取早期手术。
决定手术后，应在术前迅速输入适量血液，改善循环状况，为手术创造较好条件。也要准备足够血源，以备术中应用。
手术治疗，国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在患者病情危急，不允许做胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。近年来也有人针对十二指肠溃疡大出血，于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）或迷走神经切断加胃窦切除术。
六、手术原则与手术方式
（一）手术原则
外科治疗胃十二指肠溃疡的目的是：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。如果仅在局部把溃疡切除，术后无例外地很快出现溃疡复发，不能做到真正的治愈。这是因为病因未除。所以治疗胃十二指肠溃疡应针对其发病机制。从上文中已经知道，溃疡的形成是胃酸和胃蛋白酶作用结果；胃酸和胃蛋白酶分别由壁细胞和主细胞分泌，而它们的分泌活动主要是受神经系统（通过迷走神经、脑相）和体液因素所调节的。因此，如果用手术切断迷走神经加胃窦切除或切除胃的大部，都能减少胃酸和胃蛋白酶的分泌，使溃疡得到永久的治愈，不再复发。这些便是现代外科治疗胃十二指肠溃疡的理论依据。今天，治疗用的主要手术方法是胃大部切除术和迷走神经切断术两大类。
（二）胃大部切除术
1．概述
胃大部切除术是我国最常用的方法。传统的胃大部切除术的切除范围是：胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。胃大部切除之所以能够治愈溃疡，是因为：①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡的好发部位，绝大多数溃疡发生在邻近幽门的十二指肠球部、胃窦部；④切除了溃疡本身，解决了慢性胼胝性溃疡不易愈合的问题。从临床实际情况来看，主要起作用的是前三项。因为经胃大部切除术后，多数患者空腹胃液中已无或接近没有游离酸，组织胺刺激试验表明最大胃酸分泌量也已减少60％～80％，消灭了溃疡复发的直接原因。溃疡本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置；如术后食物不再通过，所旷置的溃疡可以逐渐自行愈合。
2．分类
胃大部切除术的手术方式很多，但基本上可分两大类：
（1）毕Ⅰ式胃大部切除术
这是毕罗（Billroth）氏于1881年首先应用的，故简称毕Ⅰ式。原则是：胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合。它的优点是手术操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。缺点是当十二指肠溃疡伴有炎症、瘢痕或黏连时，采用这种方式技术上常有误差，有时为了避免胃、十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡患者，不太适合。所以，毕Ⅰ式胃大部分切除术多用于治疗胃溃疡。
（2）毕Ⅱ式胃大部切除术
这是毕罗氏于1885年继毕Ⅰ式应用的，故简称毕Ⅱ氏。原则是：胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，而将十二指肠残端自行缝合。它的优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；同时，由于术后胃液和食物不再通过十二指肠，直接进入空肠，即使十二指肠溃疡不切除也能愈合（旷置式胃大部切除术）。因此，临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。缺点是手术操作比较复杂；胃空肠吻合改变了正常解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式为多。
（3）手术基本要求
毕Ⅰ式、毕Ⅱ式胃大部切除术的具体手术操作，虽各地习惯不尽一样，但有一些共同的基本要求：
①切除容积：
切除太多，残胃太少，影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按照国内经验，一般不必切除2／3以上；切除胃的下限不少于50％，上限不必高于60％为合适（通常认为，胃溃疡切除胃50％已足够，十二指肠溃疡切除胃一般在60％左右）。从胃网膜左右动脉交界处，再向左在胃网膜左动脉第一个垂直分支处开始，做一垂直线到小弯，大致相当于所要求的切除线。
②吻合口：
胃肠吻合口太小，易致狭窄；太大，食物通过太快，易发生倾倒综合征，一般在2横指（3cm）大小为宜；多余的胃端可以自行缝合。
③吻合口与横结肠关系：胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。
④近端空肠段的长度：因为空肠黏膜越靠近十二指肠，抗酸能力越强，为了避免发生吻合口溃疡，在无张力的前提下原则上近端空肠越短越好。结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在6～8cm以内，结肠前术式以8～10cm为宜。
⑤近端空肠段与大、小弯的关系：近端空肠段和胃小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积。如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后发生内疝形成。国内常用的毕Ⅱ式胃大部切除术。
总之，四、五十年以来，胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的方法，其远期疗效满意，良好者达80％～90％以上，复发率低。缺点是：手术较大，技术操作较复杂；手术破坏性大，切除了大量胃体，引起术后小胃症状；切除了全部胃窦，虽大大减少了胃泌素的分泌，但也丧失了胃泌素营养消化道黏膜的作用，导致残留胃黏膜容易发生萎缩；丧失了幽门括约肌功能，以致术后胆汁反流；毕Ⅱ式使胃肠道，改变了正常解剖生理关系；切除手术主要消除了胃相所致的胃酸分泌作用，而不是针对十二指肠溃疡发病的主要因素，即迷走神经亢进。以上各点，都给胃大部切除术后带来不少的近期、远期并发症，有些还相当严重，也还有一些复发率，这些都有待改进。
（三）胃迷走神经切断术
1．概述
胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡是Dragstedt于40年代首先提出的。几经改进，到目前已有许多类型和术式，在国外已被广泛采用。根据统计，其疗效大致近似胃大部切除术。
胃迷走神经切断术之所以能够治疗十二指肠溃疡，在于：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。换言之，迷走神经切除术是通过完全消除神经性胃酸分泌来达到治愈十二指肠溃疡的目的。
因此，胃迷走神经切断术的基本要求是术后神经性胃酸分泌完全消失。一个成功的胃迷走神经切断术后，十二指肠溃疡患者的夜间高酸现象应不复存在；基础胃酸中不出现游离酸。术前术后对比，基础胃酸分泌量可减少80％～90％，增量组织胺试验表明最大胃酸分泌量可减少60％～70％。为了判断胃迷走神经是否达到要求，在术前、后可做胰岛素试验（Hollander试验）加以对比：注射胰岛素0．2U／kg，血糖随即降至2．8mmol／L以下时，即能刺激迷走神经引起胃酸分泌。迷走神经完全切断后，这种低血糖刺激胃酸分泌的反应即应消失。如果基础胃酸分泌量少于2mmol／h，注射后胃酸分泌量上升少于1mmol／h，表示切断迷走神经完全；如胃酸分泌量上升为1～5mmol／h，表示切断不全但仍充分；如胃酸分泌量上升超过5mmol／h，则表示迷走神经切断不够。
2．分类
（1）迷走神经干切断术
迷走神经干切断术是最早提出来的，约在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切除一小段。其缺点是：
①由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、小肠的分支，都遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱：如胆囊舒缩功能减退，胆石形成，小肠吸收、运动出现减退、失调；
②胃张力和蠕动减退，其结果是排空延迟，胃内容物滞留。长期的食物滞留，不仅引起上腹饱胀、暖气，还可以刺激胃窦黏膜释放胃泌素，使体液性胃酸分泌增加，导致发生胃溃疡；
③顽固性腹泻，其原因未明，可能和食物长期滞留、腐败引起肠炎、高酸状态消失后小肠黏膜的组成发生改变。或因附加幽门成形等以后胃排空过快有关。
（2）选择性胃迷走神经切断术
将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后，加以切断，从而避免了发生其他内脏功能的紊乱。为了解决胃滞留的问题，则需加行引流手术，常用的引流手术有三类：
①幽门成形术：在幽门处做一纵长切口，横形缝合；或在幽门处沿胃大弯到十二指肠做一倒“U”字形切开后的十二指肠吻合。
②胃空肠吻合术：吻合口应做于邻近幽门的胃窦最低点，以处排空。
③胃窦或半胃切除术、胃十二指肠或胃空肠吻合术。
选择性胃迷走神经切断加各种引流手术的应用，是一大改进。自60年代以来，在国外广泛采用，有些地方已被推荐为治疗十二指肠溃疡的首选手术。但此法也存在着不少问题：如由于迷走神经解剖变异，切断神经纤维常不够完整，神经再生也属可能，仍有不少复发率，丧失了幽门括约肌的作用，导致胆汁反流，也还有倾倒综合征和腹泻等并发症。在加行胃窦或半胃切除时，虽有着更加彻底减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种缺点。
（3）高选择性胃迷走神经切断术
仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也叫做胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时，在离幽门5～7cm的胃小弯处，可以看到沿着小弯下行的胃迷走神经前支进入胃窦的扇形终末支“鸦爪”，可作为定位标志，以免误切。
高选择性胃迷走神经切断术的优点在于：在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃滞留，不需要附加引流手术；保留了幽门括约肌的功能，减少了碱性胆汁反流和倾倒综合征的发生机会；保留了胃正常容积，不影响进食量；手术较胃大部切除术简单、安全，操作也不会比选择性胃迷走神经切断术复杂。这是一种新发展起来的手术，应用者日益增多。从理论上来说，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但也还存在着一些问题：由于解剖变异，切断不易保证完全，神经再生也没有解决，仍有一定的复发率；另外，对胃溃疡的疗效，不如胃大部切除术。临床应用为期尚短，需待进一步观察。
（四）手术方法的选择
胃大部切除术和各种胃部神经切断术对治疗胃十二指肠溃疡都有良好效果，也各有一定的缺点。目前看来，胃溃疡仍和以往一样，以胃大部切除术，特别是毕Ⅰ式胃大部切除术为首选。对十二指肠溃疡，在很多国家和地区已将高选择性胃迷走神经切断术或选择性胃迷走神经切断加引流手术列为首选手术；但胃大部切除术，特别是毕Ⅱ式胃大部切除术仍被广泛应用，仍是某些地区的首选手术。在选择手术方法时，应考虑患者的年龄和一般情况、溃疡的理化和部位、有无严重并发症（急性穿孔、慢性穿透、大出血和幽门梗阻）等因素。一般说来，手术疗效和外科医生对该项手术的熟悉、正确掌握程度有密切关系，在选择手术方法时，也要考虑到这一点。
七、术后并发症
