十二指肠上段：位于肝十二指肠韧带内、肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，从胆总管始端到十二指肠球部上缘，长约2．5cm，是胆总管切开引流术的操作部位。十二指肠后段：位于十二指肠球部的后面，下腔静脉的前面和门静脉的右侧。胰腺段：又称十二指肠下段，上自胰腺上缘，下至进入十二指肠降部肠壁，长约3cm，位于胰头后面下行。其后方有下腔静脉，两者隔以胰腺组织或结缔组织。门静脉从其左下方至后面。左侧有胃十二指肠动脉，它发出胰十二指肠上后动脉，从前面或后面越过，并发出分支至该段。这些动脉是暴露胰腺段胆总管时的出血来源。
胆管与胰头的关系不恒定。多数人的胆管穿过胰头，其内的胆总管沟是胆总管走行的压迹。胆管后的胰腺组织称为胰舌片，自左侧伸长而来。胰舌片边缘处有裂缝，它紧靠胆总管沟右缘，分离胰头后筋膜可找到此裂隙，由此揭开胰舌片暴露胆总管。少数人胆管在胰头后经过，胆管后全无胰腺组织覆盖者约20％～40％，可翻起十二指肠显露胰头后的胆管。约1％标本胆总管被胰腺组织桥样包绕，其中并无较大胰管和血管。副胰管是在胆管的前方进入十二指肠。因此，显露胰腺段胆总管是可行的。
胆总管在十二指肠降部中下段后内侧穿入肠壁。入肠壁前有1～2cm胆管紧靠十二指肠壁并行，其间无胰腺组织。此段与胆总管第四段成一定角度，主胰管则与胆总管第四段的走行方向一致，所以，纤维十二指肠镜检查的导管容易进入胰管。第三段内腔较第四段大，不要误解为胆总管下端梗阻。靠近十二指肠部胆管可能扩张，显影时呈鹅头状，结石在此停留，不妨碍胆流，易被遗漏，亦是胆肠内瘘的发生部位。
十二指肠壁内段：又称壶腹部，距离最短为1．5～2cm，在十二指肠降部的内后侧壁中斜行向下。胆管和胰管汇合成Vater壶腹（共同通道），开口于十二指肠乳头。主胰管多数在本段起始部汇入（长Y型），亦有在中部汇入（短Y型），这两者均有共同通道，占46．7％。胰管汇入多在胆管的内后侧，一般从乳头前外方切开括约肌，很少有伤及胰管开口的。胆总管与胰管的关系，可以并行，无共同通道，但开口于共同乳头，呈V型，占50％。胆总管和胰管可完全分开，分别开口于十二指肠，呈U型，占31％。其一为大乳头，是胆总管开口，另一为小乳头，是胰腺管开口。小乳头一般位于大乳头上方，相距0．6～2cm。管壁有肥厚的Oddi括约肌，类似肠道的纵形和环形肌纤维，直至乳头在十二指肠黏膜下隆起。乳头开口约2mm，高约3mm，宽约4mm。乳头距幽门约8～10cm。乳头位置不完全恒定，多位于十二指肠降部的下1／3（66％），在中1／3占27％，在降部的上1／3及十二指肠横部附近各占3％和4％。
Oddi括约肌包括三部分：
壶腹括约肌：位于共同通道部，由十二指肠纵形肌纤维的延续部分和环形肌纤维组成，有舒张功能，以调节胆汁和胰液的排出。在乳头开口处有黏膜隆起的瓣膜样皱襞，其内常有括约肌纤维，故括约肌收缩时，皱襞回缩，防止十二指肠内容物逆向流入胆总管和胰管。胆总管括约肌：是位于胆总管胰腺段末端部的环行肌，为胆总管最有力的肌纤维收缩后可使胆总管下端关闭。胰腺管括约肌：位于胰腺管末端，肌纤维较少，有时缺如。胆总管的动脉血供由十二指肠后动脉和上动脉后支的分支提供，它在胆总管周围吻合成细小的动脉丛，再发出细支进入胆总管壁内，于黏膜下层互相吻合成网；营养胆总管：胆总管上部及肝总管的静脉血直接回流到肝脏，胆总管下部的静脉回流到门静脉。胆总管的淋巴回流到沿管壁的淋巴结，然后汇合到肝门附近的一组淋巴结，部分进入胰十二指肠前后淋巴结、胰头上下淋巴结，最后，都汇集到腹腔动脉周围淋巴结。肝十二指肠韧带内植物神经分为肝前丛和肝后丛，支配肝外胆道系统。肝前丛神经支配左右肝管、肝总管和胆囊管，而肝后丛神经支配胆总管，其较小的分支沿胆总管下行，至十二指肠乳头。肝前丛的交感神经来自左腹腔神经节，节前纤维来自左侧交感神经于第7～10胸神经节，副交感神经直接由左迷走神经发出。肝后丛交感神经来自右腹腔神经节，节前纤维相应来自右侧干第7～10胸神经节，副交感神经由右迷走神经发出。肝外胆管各部分，包括肝总管和胆总管，以及左右肝管的组织学结构相似，和肠壁一样，有黏膜、黏膜下肌层和外膜。其上皮为单层柱状细胞，时可见杯状细胞。上皮凹入基层，形成浅的压迹，深的凹陷称为Beale小囊。
（四）影像检查
1．检查技术
（1）X线检查
①X线平片可摄腹部平片或右上腹区平片，临床应用少。
②肝动脉造影采用Seldinger插管技术把导管插至腹腔动脉或肝动脉，用压力注射器注射对比剂后，DSA连续采集影像，获得肝动脉期、实质期、门静脉期血管造影像；或把导管插至脾动脉或肠系膜上动脉后注入对比剂，经门静脉回流至肝脏显影为门静脉造影。
（2）超声检查
检查前，患者仰卧，探头经右侧肋间、右肋缘下、正中剑突下行复合的矢状、横断、纵断、斜切面扫查，从各种切面显示肝脏。彩色多普勒血流显像可显示肝脏血管。
（3）CT检查
①平扫检查肝脏的CT扫描实际上包括了上腹部的CT扫描，扫描前常规口服泛影葡胺500ml～800mL，以更好地显示和识别胃肠道。扫描范围自膈顶至肝的下缘。扫描层厚一般为10mm。小的病灶，层厚可用2mm～5mm，螺旋CT扫描层厚10mm，螺距为1．0。
②增强检查常在平扫发现异常，特别是发现占位性病变而难以鉴别，或其他检查提示有占位性病变而平扫未发现病灶时，一般需要行对比增强检查。方法是使用离子型或非离子型对比剂100mL，以2～3mL／s的流量，经压力注射器行静脉注射，并分别于注射后20～25s、50～60s、110～120s进行扫描，可获得肝脏动脉期、门脉期和平衡期的CT图像。也可只选择某一时期扫描。
（4）MRI检查
①平扫检查肝脏MRI平扫常进行轴位和冠状位扫描。扫描范围自膈顶到肝下缘，扫描常规采用SE序列，包括T1－WI和T2－WI，必要时辅以脂肪抑制序列，以进一步鉴别病灶内是否存在脂肪组织。
②增强检查平扫发现病变难以鉴别诊断时可进行对比增强。对比增强后，可进行多期扫描，获得肝实质增强的各时相MRI；或行血管增强追踪扫描，获得清晰的肝动脉、门静脉和肝静脉全貌MRI血管成像，为肝占位性病变的鉴别诊断或更清晰显示肝血管提供更有价值的信息。静脉注射超顺磁性氧化铁后扫描，该对比剂被正常肝内细胞摄取，使肝实质在T2WI信号明显降低，而病变组织则保持原来相对高信号，从而增加肿瘤的检出率。
2．影像观察与分析
（1）肝脏正常影像学表现
①X线检查
腹部平片：通过观察右膈的位置、形状间接了解肝的上缘，如果结肠充气，可显示肝右叶下缘、边缘锐利的肝角，但只能大致了解肝脏的形态和大小。
血管造影：肝动脉造影或门静脉造影可显示肝动脉和门静脉。肝动脉表现为肝实质内树枝状分布的血管影，自肝门至外围逐渐变细，走行弯曲、自然，边缘光滑整齐。肠系膜上静脉与脾静脉汇合为门静脉后，在肝门分出左、右支入肝。肝静脉多数情况下显影不佳。
②超声检查
正常肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左渐小而薄。超声除了显示解剖上的左叶、右叶和尾叶外，通过清晰显示的肝左、中、右静脉和门静脉及其走向，按划分法把肝脏分为八个功能段。肝脏表面光滑锐利。其大小形态因体形、身长而异。左叶下缘角和外缘角小于45°，右叶下缘角大于75°。右叶前后径为8～10cm，最大斜径为10～14cm，左叶厚度不超过6cm，长度不超过9cm。肝实质表现为均匀一致的弥漫细小点状中等度回声。肝血管表现血管壁回声较强，血管腔无回声。肝门区可见门静脉及左右分支，门静脉壁较厚，回声增强；肝静脉壁比较薄，回声比较低，平直走向汇入下腔静脉。在胰腺上缘的横断层面可显示腹腔动脉干及其分支肝动脉。
③CT检查
自上而下逐层显示肝脏解剖，不同层面显示的肝脏形态也不同。肝叶、肝段的显示与超声检查相同。肝脏边缘轮廓光滑。棱角锐利，外缘紧贴腹壁。CT对肝脏可做出大小的估计，如果为连续扫描，层厚为1cm，正常肝脏由膈顶至肝下缘不超过15个层面；也可以通过肝叶径线的测量并算出肝叶大小比例来估计肝叶的大小，方法为取门静脉主干的层面，分别测量左、右叶最大前后径和右、尾叶最大横径并进行相应比较。正常肝右／左叶前后径比例约等于1．2～1．9，肝右／尾叶横径比例约等于2～3。平扫检查肝实质表现为均匀一致的软组织密度，比脾密度高，CT值为55～75HU。通常肝静脉或门静脉影在肝实质内表现为条形或圆形低密度影。肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者占血供25％，后者占血供75‰。故对比增强检查时，动脉期可显示肝动脉及其分支，但肝实质没有明显对比增强，门静脉期肝实质对比增强密度明显增高，增强密度均匀一致，平衡期对比增强密度逐渐下降。对比增强扫描，动脉期肝动脉表现为散在分布的线状、点状高密度影；门静脉期扫描门静脉及其左右分支显示清楚，边缘光滑，增强密度均匀；平衡期，于第二肝门层面可见左、中、右三支肝静脉回流入下腔静脉，为肝段划分的血管标志。
④MRI检查
MRI横断面图像显示肝脏的形态、边缘轮廓和大小与CT相同。MRI还可以从冠状位和矢状位等多方位清楚地观察肝的形态、大小及肝叶和肝段。正常肝实质表现为T1－WI中等信号，但高于脾的信号，T2－WI表现为低信号，明显低于脾的信号，信号均匀一致。对比增强后，肝实质表现T1－WI信号增高，增强效果与CT相同。MRI横断面图像显示肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉的解剖结构与CT相同，由于流空效应，自旋回波。T1－WI表现无信号的管状影，但T2－WI上多表现为高信号影；胆管也在T1－WI表现低信号影，T2－WI表现高信号影。梯度回波快速成像或增强后血管增强追踪扫描，二维或三维成像可更好地显示门静脉、肝静脉，表现为高信号血管结构。
§§§第4节肝脓肿
一、影像检查
肝明显增大，X线平片可见右膈隆起，肝下角下移。超声、CT、MRI可见肝边缘变钝，肝叶厚度和长度超过正常范围，超声检查显示肝随呼吸上下移动幅度变小，肝的厚度增加，常规CM层厚连续性CT扫描，肝层面超过15层以上，肝叶形态造影显示血管受压移位，脓肿周围可见新生血管或脓肿壁染色，脓腔内没有染色。
（一）超声检查
可见单发或多发的低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象。脓肿后方亦见回声增强。脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿带。脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。
（二）CT检查
平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度肿块，中央为脓腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。部分脓肿内出现小气泡或气液平面。环绕脓腔可见密度低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带。增强CT，脓肿壁呈环形明显强化，脓腔和周围水肿带无强化。低密度的脓腔和环形强化的脓肿壁以及周围的无强化的低密度水肿带构成了所谓“环征”。“环征”和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。
（三）MRI检查
肝脓肿的脓腔在T1－WI呈均匀或不均匀的低信号，T1－WI表现极高信号。脓舯壁的信号强度T2－WI高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高信号区，称晕环征。晕环周围的肝水肿T2－WI呈明显高信号。Gd－DTPA对比增强后，脓肿壁呈环形强化。
二、诊断与鉴别诊断
CT和超声是肝脓肿首选的影像学检查方法，MRI可反映脓肿各个时期的病理改变，对诊断和治疗效果观察有较高价值。细菌性和阿米巴性肝脓肿共同的CT和超声征象大多都表现为厚壁的囊性病灶，同时出现典型的“环征”和病灶内的小气泡。两者的鉴别诊断往往依赖临床资料，后者通常表现白细胞和嗜中性粒细胞计数不高和粪便找到阿米巴滋养体。早期肝脓肿未出现液化需与肝癌鉴别，结合临床是否有炎症反应，血甲胎蛋白（AFP）是否升高，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收可以鉴别，必要时穿刺活检确诊。
§§§第5节肝海绵状血管瘤
一、临床与病理
肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，根据Adam等统计占肝良性肿瘤的84％。好发于女性，发病率为男性的4．5～5倍，多发于30～60岁。临床上无任何症状，偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。
肿瘤90％为单发，10％多发。肿瘤直径从2mm～20cm不等，超过10cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的内皮细胞。血窦并纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，可出现钙化。
二、影像学表现
（一）X线检查
肝动脉造影主要表现如下：供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈抱球征。早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，为“树上挂果征”；静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现为密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色；肿瘤染色持续到肝实质后期不退。动态血管造影的全部显影过程表现所谓的“早出晚归”征象，即病变显影出现的快，而消退的晚。
（二）超声检查
肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声，少数为低回声，或高低混杂的不均匀回声。巨大肿瘤，扫查中用探头压迫肿瘤，可见肿瘤受压变形表现。
（三）CT检查
