3．狭窄型癌
也称硬癌、环状癌、浸润性癌。癌肿在结肠壁环状浸润使肠腔狭窄，表面可发生溃疡，易产发肠梗阻，多发于左半结肠。
4．弥漫浸润型
少见，此类型浸润肠壁较广，如皮革状，浸润范围常在5～8cm以上，特点是癌变黏膜常保持完整，但晚期也可有溃疡发生。
（二）组织学分类
1．组织学分型
（1）腺癌
直肠癌组织学分型中占绝大多数（75％～85％），细胞排列呈乳头状，管状。
（2）黏液腺癌
占10％～25％，癌细胞分泌大量黏液，黏液将细胞核挤向一边，黏液多的黏液癌复发率高，预后较差。
（3）鳞状癌
鳞状上皮状排列，很少见。
（4）未分化癌
癌细胞排列不规则，浸润明显，易浸润入小血管及淋巴，预后最差。
2．直肠癌临床分期
根据手术探查和病理标本检查所见进行分期。我国1978年在杭州如开大肠癌会议对Dukes分期进行改良，制订了分期试行方案。
（1）Ⅰ期（DukesA）
0病灶局限于黏膜层（包括原位癌-局限于黏膜上皮和局灶型癌），可作局部切除。
1病灶侵犯黏膜下层（早期浸润癌）。
2病灶侵犯肌层。
（2）Ⅱ期（DukesB）：病灶侵犯及浆膜，或侵犯周围组织和器官（尚可做根治性切除）。
（3）Ⅲ期（DukesC）
1伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁和边缘血管，淋巴结）。
2伴供应血管周围和系膜切缘附近淋巴结转移尚可做根治性切除。
（4）Ⅳ期（DukesD）
1伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等）。
2伴远处淋巴结转移（左锁骨上）或供应血管根部淋巴结广泛转移，无法全部切除（主动脉前或旁和髂内血管淋巴结等）。
3伴腹膜广泛扩散，无法将其全部切除。
4病灶已广泛浸润邻近器官，无法切除。如全身情况允许尚可将原发灶做姑息性切除。
四、转移途径
转移途径主要为淋巴转移，其他为血行转移、直接浸润蔓延和播散。
（一）淋巴转移
1910年Miles诊断直肠癌淋巴转移有3种方向，向上、向两侧和向下方。向上转移最常见到痔上淋巴结，肠系膜下血管及主动脉旁淋巴结也多见。向侧方可转移到侧韧带淋巴结，骨盆壁部髂内血管淋巴结，向下到肛管括约肌、肛周皮肤及坐骨直肠窝脂肪。一旦转到肛管则腹股沟淋巴结也可累及，因此直肠癌手术必须清扫上述组织做腹会阴联合切除术。至20世纪30年代Dukes（1930年）Westhnes（1930，1934年）、Woodandwilkie（1933年）及Gabriel（1935年）才持相反意见，发现向上转移最普遍，向两侧、向下转移较少，只有向上转移途径受阻时，才逆向转移。淋巴引流更有新认识和研究，Goligher（1951年）对1500例腹会阴联合切除的标本检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者98例（6．5％）其中距肿瘤下约6mm以内68例，仅30例（2％）超过20mm，淋巴结阳性多在痔上淋巴结。Sauer及Bacon（1952年）等报道腹膜反折以上直肠癌淋巴转移一般均向上，腹膜反折以下直肠癌才向侧方转移。Gilchris（1959年）对肠腔外淋巴转移的研究结论与Sauer，Gabrial等相同，认为腹膜反折平面以上的直肠癌主要向上转移，在原发癌肿平面以下一般极少有转移，只有在晚期病例，肠壁浸润严重者，肠壁外淋巴转移者，直肠上及肠系膜下淋巴结回流障碍时，才向两侧、向下转移。腹膜反折以下直肠癌淋巴转移方向，主要也是向上方，同时也可能向侧方转移。近年Willian等（1983年）观察3例未分化癌病理检查，发现相距切除标本远端7mm、10mm和13mm淋巴有转移，再次证明直肠癌淋巴转移规律向下方转移较少。
（二）血行转移
癌肿侵入局部小静脉后，癌细胞栓可随门静脉入肝脏，是直肠癌远处转移最常见部位。其他部位如肾上腺、肾、骨及卵巢等转移亦有报道。
（三）直接蔓延
癌肿可向各方向、向四周及深部组织浸润。沿肠管纵轴向上、向下蔓延，向肠管横轴肠管周径蔓延。Miles（1926年）估计绕肠一周约需2年左右，向肠壁深部浸润，穿透浆膜层或脂肪组织，形成种植转移，周围邻近组织浸润，如膀胱、前列腺、阴道、子宫、骶骨等。并使淋巴转移率增高。Quer（1953年）统计89例中1例沿肠壁纵轴蔓延超过1．5cm，国外（1978年报道）肠壁内浸润0．5cm者多为高度恶性癌，最长可蔓延2．2cm。一般认为不超过2～3cm。
（四）种植转移
腹腔内散播，早期在腹膜部出现单个小而白色结节，以后更广泛地种植于大网膜及腹腔内脏，可产生腹水，在卵巢种植生长巨大的继发性肿瘤，称Kurkenberg肿瘤。卵巢肿瘤转移，也有认为是淋巴或血行的腹腔内脏转移所致。
（五）神经鞘传播
沿神经鞘浸润传播，疼痛呈进行性加剧。预后差。
五、临床表现
早期局限于黏膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。
（一）排便异常
即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。
（二）粪便反常
如血便、黏液便或脓血便。甚者有粪形变细等。
（三）梗阻症状
为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢进等。
若侵犯了周围组织器官时，可出现相应器官病变的症状，如侵犯肛管可有局部剧痛。肛门括约肌受累可致便失禁，常有脓血溢出肛外。前方侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。向后侵犯骶神经丛时，出现骶部、会阴部的持续性剧痛，并牵涉下腹部、腰部及大腿部疼痛。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期患者可有消瘦、贫血、水肿或恶病质等。
六、诊断
局限于黏膜的早期癌肿，只能靠普查可及时获诊。对出现早期症状或有大便潜血阳性的患者及时检查诊断并不困难。
（一）直肠指检
约80％的直肠癌指检均可触及，一般指检可达肛门以上8cm，取蹲位指检可触及更高的病变。指检时动作要轻柔，触及肠管全周，了解包块的大小、性质、活动度、浸润范围等，并注意指套有无脓血。
（二）直肠镜检
可直视下进一步了解病变的外观、性状、病理分型等，并可直接取可疑组织做组织学检查而确定诊断。
（三）乙状镜检
适用直肠镜不能发现的直肠上端病变。
（四）钡剂灌肠及钡气双重对比造影
可了解直肠癌浸润的范围，尤其是上述镜检不能通过癌肿，或不能了解癌肿全貌时，并可排除结肠多处原发癌。但肠腔狭窄时慎用。
（五）其他检查
疑侵及阴道后壁时可做妇科双合诊检查。必要时做膀胱镜检，确定有无尿道膀胱侵润。肛管受侵伴腹股沟淋巴结肿大时，可取淋巴结做病理检查。
七、治疗
根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其他治疗如药物治疗、免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗、放射治疗均较结肠癌方便。
（一）手术治疗
术前准备与无瘤操作法与结肠癌相同。手术原则是首先考虑肿瘤切除的彻底性，同时兼顾存活质量。即肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。若需做人工肛门时，其设置要方便患者。
1．手术方法选择原则
（1）上段直肠癌
癌下缘距肛缘在11cm以上，做经腹直肠及部分乙状结肠切除，直肠乙状结肠吻合术，也即前切除术（Dixon术）。
（2）下段直肠癌
距肛缘8cm内的癌肿，宜做腹会阴联合直肠切除术（Miles术）。
（3）中段直肠癌
癌下缘距肛缘8cm以上，力争借助吻合器做前切除术。
（4）浸润周围器官组织，如精囊、前列腺、膀胱、子宫、阴道以及骶部等，如能与侵犯脏器或其部分一并切除时尽量切除，如不能切除，可视癌肿梗阻情况做结肠造口术。有远处转移的患者，只要局部能切除，可做姑息性切除术。
以上各段直肠癌所取术式并非绝对，一般应根据术中所见癌肿大小、恶性程度，以及直肠游离后癌肿浸润的深度，周围淋巴转移的情况，以及直肠骶曲部的长短，决定可否保留肛门。随着对直肠癌病理组织学的研究，吻合器的应用，及手术方式的改进，使原来适用于直肠上中段的保留肛门术式（简称保肛手术），在不影响癌肿彻底的原则下，也应用于某些距肛缘5～7cm的直肠下段癌。术后局部复发，并发症及5年生存率与Miles手术相比，无明显差异。但欲达到术后良好效果，必须严格掌握保肛手术适应证。
2．手术方法
治疗直肠癌手术方法很多，主要可分为不保留和保留肛管括约肌两大类型。
（1）不保留肛管括约肌的手术方法
①腹会阴部联合切除术：自Miles（1908年）创建腹会阴联合切除以来，按直肠癌淋巴分布，将直肠癌可能浸润及转移的组织彻底清扫根治，提高术后5年生存率，已成为中段下直肠癌标准根治手术。切除范围包括全部直肠、肛管括约肌、肛提肌、坐肌直肠窝脂肪及肛周皮肤，一般尚包括全部乙结肠及结肠系膜内直肠上、肠系膜下血管及淋巴结及连接直肠之部分腹膜。此法缺点在于结肠近端需在腹壁做永久性人工造口术，常被患者拒绝而延误手术时机。
②Hartmann手术：Hartmann（1923年）所倡用，直肠癌切除术后，近端结肠造口。远端应用手工或吻合器闭合。此法操作较简易，缺点在于有些疾病例根治性差，或需二期近远端肠道重建。
（2）保留肛管括约肌的手术方法
①经前方径路
a．前切除术
由Dixon（1948年）推荐，此手术经腹部切除直肠癌，近端结肠和远端直肠段端端吻合，并发症少，排便功能良好，是被公认的理想保肛手术。
b．经耻骨径路
