一、慢性肾炎脾肾气虚案
郭某，男，32岁，门诊病历号211206.两年前曾因急性肾炎住院62天，出院时尿蛋白微量，RBC：0～2个，WBC：1～2个。以后尿检查持续不正常，尿蛋白( )～( )，RBC：40～60个，颗粒管型0～1个，自觉腰困背酸，腿膝软怯，频频遗精，精神萎靡，舌淡红润，脉象虚软，予芡实合剂42剂，尿检查蛋白微量，RBC：1～3个，WBC：0～1个，腰困背酸及腿膝软怯消失，遗精亦消失，精神旺盛，继以健脾固肾法治之，方用黑大豆30g，黄芪15g，党参9g，山药9g，白术9g，芡实15g，金樱子30g，茯苓9g，服20剂后，尿常规检查示：蛋白(-)，RBC(-)，WBC：0～1个，再服20剂，以巩固疗效。
本例患者辨证应属脾肾气虚，故以芡实合剂治疗，药后症状消失，蛋白亦转阴。脾肾气虚者采用健脾固肾之剂治疗时，要注意病人一般无明显水肿者较为适宜，如有水肿，则固肾之品可使尿量减少，水肿加重。如果病人无明显症状，由于蛋白尿的中医病机考虑是脾肾气虚所致，也可用健脾固肾之剂治疗，如参苓白术散加金樱子、补骨脂，或五子衍宗丸加参、芪等，根据以脾虚为主或肾虚为主分别选用之。
二、慢性肾炎脾肾阳虚案
王某，男，26岁，病历号35027.因浮肿、腰痛两年余而住院，Bp110／80mmHg，下肢浮肿不明显。尿化验检查示：尿蛋白( )，RBC：0～1个，WBC：0～1个，透明管型0～1个，颗粒管型1～2个，酚磺酞排泄试验9％(2小时)，白蛋白为2.1g％，球蛋白为1.5g％，胆固醇320mg％，诊断为慢性肾炎。入院后因面色白，口淡不渴，畏寒肢凉，腰痛脉虚，舌淡而润，以金匮肾气丸、济生肾气汤加黄芪调理4个月，尿蛋白减至( )，停用黄芪，单纯以补肾为主，尿蛋白又增至( )，乃再度用黄芪合桂附八味，后改为附子汤合黄芪调治一月余，尿蛋白微量，WBC：0～2个，酚磺酞排泄试验33％(2小时)，血浆白蛋白增至4.5g％，球蛋白1.8g％而出院。
本例患者应属脾肾阳虚，故以桂附八味加黄芪，或附子汤加黄芪治疗后，尿蛋白减至微量，血浆白蛋白上升，酚磺酞排泄试验亦明显好转。脾肾阳虚者大多属脾肾阳虚水肿，水肿消退后而脾肾阳虚仍未恢复，故继续温补脾肾可以获效。由于现在激素的大量滥用，目前脾肾阳虚病例已比较少见。
三、慢性肾炎肾阴不足案
苗某，男，22岁，住院号30816.因面部及下肢浮肿8个月余，诊断为慢性肾炎肾病型。入院时，在外院经中医治疗后，浮肿已完全消失。检查示：Bp120／80mmHg，尿蛋白( )，WBC：0～1个，透明管型0～1个，RBC：0～3个，白蛋白1.8g％，球蛋白2.1g％，胆固醇定量为304mg％，酚磺酞排泄试验28％(2小时)。入院时患者头痛腰酸，脉弦细数，苔薄，质稍红，认为属水肿消退后有肾阴不足现象，乃用六味地黄汤加麦冬、知母、桑寄生予以治疗。10天后，因面部出现疖肿而改用清热解毒、凉血消肿之剂，治疗1月后疖肿平复，仍以六味地黄汤、杞菊地黄汤、知柏地黄汤加减，治疗4个月余尿蛋白减为( )，后因睡眠不佳，以六味地黄丸合天王补心丹内服3个月，复查结果示：尿蛋白微量，镜检WBC：0～1个，酚磺酞排泄试验为64％(2小时)，白蛋白为4.2g％，球蛋白为1.8g％而出院。
本例患者辨证应属水肿消退后出现肾阴不足，故以养阴清热之法予以治疗。因曾出现面部疖肿，改用清热凉血之剂，疖肿平息后仍以养阴清热之法予以治疗，终使尿蛋白减至微量而出院。肾阴不足病人目前比较常见，临床上有肺肾阴虚、心肾阴虚、肝肾阴虚等不同，同时也可见肝阳上亢、下焦湿热等兼夹症，故辨证时应详加辨析，有助于提高疗效。
四、慢性肾炎气阴两虚案
郝某，男，24岁，住院号14234.因慢性肾炎急性发作住院，全身浮肿，并伴有胸水，化验检查示：白蛋白0.8g％，球蛋白2.4g％，总胆固醇744mg％。水肿消退后1年，尿蛋白始终在( )～( )之间，RBC：3～4个，WBC：0～1个，颗粒管型0～1个。患者全身乏力、腰酸而痛，手足心热，口干而不欲饮，脉弦细，舌体稍胖大而质较红，认为属脾肾气阴两虚，予参芪滋肾汤加减，服药3个月后症状消失，尿蛋白微量，镜检(-)，复查白蛋白4.2g％，球蛋白2.6g％，总胆固醇232mg％。
本例患者辨证应属气阴两虚，是临床上比较多见的证型，其中尤以脾肾气阴两虚(即脾气虚、肾阴虚)更为多见，其它尚可有心肾气阴两虚、肺肾气阴两虚等。脾肾气阴两虚型又有偏脾气虚或偏肾阴虚之不同，因此在治疗上也略有侧重。另外气阴两虚患者还可有肝阳上亢、中焦湿热、下焦湿热等兼夹症，在治疗上也应予以注意。滋肾汤是我们的协定处方，其组成为四物汤、二至丸、三妙散合方加益母草、白茅根，具有滋养肝肾、活血化瘀、清化湿热的作用，再加参芪，则以益气养阴为主，兼以清化、活血，三法合用，符合本例病机，故治疗后症状消失，尿蛋白微量。
五、慢性肾炎阴阳两虚案
张某，女，45岁，因腰痛、晨起面部浮肿，尿检不正常已2年而来诊。化验检查示：尿蛋白( )～( )，RBC：0～2个，WBC：0～3个，颗粒管型0～1个，诊断为慢性肾炎普通型，肾图显示：双肾功能正常。自觉畏寒肢冷，但手足心热，口干喜热饮，大便干结，夜尿多，色清，舌体胖大，舌质略红，脉象沉细，予地黄饮子去石菖蒲、远志、生姜、大枣、薄荷，加丹参。连续治疗3个月余，尿蛋白微量，镜检(-)，上述症状消失，乃予金匮肾气丸与六味地黄丸交替服用，以巩固疗效。
本例患者应属阴阳两虚，故治疗用阴阳两补而收效。阴阳两虚多由气阴两虚进一步发展而来，一般气阴两虚型患者亦可见畏寒而手足心热，但气阴两虚者不能耐受热药，如用桂附后则“上火”，而阴阳两虚型患者则能耐受热药。地黄饮子为刘河间方，主要用于痱，因阴阳两虚而有顽痰阻络者。本例用此方加减，不但使阴阳两虚得以纠正，而且尿蛋白也减至微量。
六、慢性肾炎合并支气管扩张案
翟某，男，54岁，工人。因下肢浮肿，尿检不正常17个月，于1981年7月7日以慢性肾炎肾病型入院。入院时见下肢浮肿，按之凹陷，腰酸胀痛，神疲无力，溲黄而少，大便溏薄，纳食尚可，口渴而不欲饮，睡眠不佳。入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月，浮肿明显消退，腰酸亦减，大便成形，睡眠转佳。然于1981年11月中旬和1982年元月下旬，两度外感发烧，致病情反复。发热退后仍咳嗽气喘，尤以晨起为甚，咯痰量多，色黄而粘，且浮肿加重，查舌质偏红，脉弦略滑，遂以清解肺热、健脾利水之剂，调理2个月余，然症状未见明显改善。
二诊：胸闷气喘，咳嗽痰多，色黄而粘，偶挟血丝，大便溏稀，手足欠温，下肢微肿，舌淡苔白腻，脉沉弦。脉证合参，证属上热下寒，当以清上温下为治，麻黄升麻汤主之。处方：麻黄6g，升麻10g，当归6g，知母6g，黄芩10g，玉竹10g，炒白术10g，干姜6g，白芍10g，天冬6g，桂枝10g，茯苓15g，生石膏10g，甘草6g。
三诊：上方连进8剂，咳喘明显减轻，痰中已无血丝，大便转软，手足渐温，但下肢仍有轻度浮肿。原方加桑白皮10g，冬瓜皮15g，再进5剂，于5月5日病情好转而出院。
麻黄升麻汤出自《伤寒论》356条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”我们认为，本汤证是指“肺痈”类疾患。肺胃热盛，因误施下法，病由太阳阳明合病转入厥阴，以致出现上热下寒之证。本例患者既往有支气管扩张宿疾，因感受外邪(合并感染)，而反复高热，并有咳喘，痰多色黄，挟有血丝，其证属肺热咳喘无疑，然素本脾肾阳虚，故大便溏稀，手足欠温。分析其病机恰与麻黄升麻汤证相符，故用麻黄升麻汤清上温下而使病情好转。
七、紫癜性肾炎案
李某，男，24岁，未婚。患者于1986年11月突然发现双下肢有斑点状出血性皮疹，踝关节肿痛，但无腹痛，被北京某医院诊为“紫癜性肾炎”而住院。经治疗，皮肤紫癜消退，踝关节肿痛消失，惟尿蛋白始终波动在( ～ )之间。出院后经常感冒、咽痛，尿蛋白不消，因中西医治疗一年效果不显，遂来我院门诊求治。
初诊(1987年11月10日)：患者腰酸，咽喉干痛，喜饮凉水，尿黄，大便干结，舌质暗红，苔薄黄，脉象弦细，切其肌肤无水肿，亦无紫癜。辨证为肺肾阴虚挟有瘀热，拟方养肺滋肾，兼以凉血化瘀，以麦味地黄汤加减。处方：麦冬15g，五味子10g，生地15g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮10g，山药10g，益母草15g，白茅根30g，桑寄生15g，金樱子30g，沙苑子10g，枸杞10g。(30剂)。
二诊(1987年12月4日)：腰酸有减，但感倦怠乏力，纳少，且咽喉干痛，口干喜凉饮，尿黄，大便干依然，舌质转红，苔薄白，脉弦细。复查尿常规：蛋白( )。瘀热虽有退机，但病久肺肾波及脾土，主证转为脾肾气阴两虚，故改用参芪地黄汤加减以益气滋肾为治，处方：党参15g，生黄芪15g，生地15g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓15g，益母草15g，泽泻5g，砂仁6g(后下)，白茅根30g，桑寄生15g。(25剂)。
三诊(1987年12月29日)：乏力、纳差等脾气虚之症已失，腰亦不痛，惟咽痛、大便干结，舌红，苔薄依然如故，脉细数。查尿蛋白( )。此乃肺肾余热未清使然，拟方清肺滋肾兼以益气养阴，处方：淡竹叶10g，生石膏30g(先煎)，太子参30g，麦冬15g，生地15g，女贞子10g，旱莲草10g，桑寄生15g，益母草15g，白茅根30g。
半月后，口干咽痛等症明显减轻，后加石斛10g，天花粉15g以养胃生津，如此治疗3个月，连续5次化验尿常规均为阴性。
紫癜性肾炎的病机很复杂，尤其病程较长者，常呈正虚邪实的局面。本例的正虚为肺肾阴虚，气阴两虚，标实主要是血瘀和热(毒)。纵览整个病程，肾阴虚与血瘀、热(毒)是本病的基本病理变化，前二诊以正虚为主，故以六味地黄丸滋补肾阴，由于初诊前患者经常咽痛、感冒，累及肺脏，肺阴一亏，必加重咽痛，故加麦冬、五味子以敛肺养阴；病久肺肾及脾，且滋阴之剂有碍脾气运化，出现纳少、乏力，而原来阴虚仍未纠正，便出现脾肾气阴两虚的情况，因而在继续补肾阴的同时，加党参、黄芪补益中气，考虑到炙黄芪有壅中之嫌，所以常用生黄芪。若气虚明显，可将生芪用量加至30g。随着脾气虚症状的改善，尿蛋白仍未消失，诚与咽痛之宿疾有关，三诊时主要从清解肺肾余热入手，但毕竟气阴已虚，故不用苦寒之品，而用甘寒之淡竹叶、生石膏，并辅以太子参、麦冬、生地益气养阴，更合以二至丸，俾有滋养肾阴之功，却无碍胃之弊。原发性紫癜为离经之血，属于瘀血的范畴，且病人有舌质暗红等血瘀证表现，凡是病程较长者，每有“久病入络”的病理改变，故三次处方中均用益母草、白茅根以活血凉血。
八、紫癜性肾炎案
石某，女，51岁，教师。患者于1981年初发现双下肢出现紫癜，1个月后，尿检发现蛋白、RBC。经某医院诊为紫癜性肾炎，用消炎痛等药物治疗后无明显效果。1981年10月19日来诊时，自感腰痛，乏力，咽稍痛，有时心慌，急躁，睡眠欠佳，常有头痛，以两颞部为甚，下午头晕、腹胀，有时下肢稍肿，夜间口干、口苦，饮水不多，小便稍黄，无尿痛，舌质紫暗、有瘀斑，脉弦细涩。化验检查示：尿蛋白( )，RBC满视野，WBC：0～2个，颗粒管型0～1个。本病患者中医辨证为血瘀内阻、血不循经、瘀兼气滞、久而化热，拟用活血化瘀、理气清热之法，方用血府逐瘀汤加味：柴胡10g，枳壳10g，赤芍15g，生甘草6g，桔梗10g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地12g，忍冬藤30g，金银花30g，牛膝12g。
服上方，随症加减，如头痛明显者加蔓荆子、菊花、僵蚕末；失眠加夜交藤；腰痛较重者加桑寄生、杜仲；下肢肿加车前子、茯苓。间断服药百余剂，诸症消失，偶有头晕，尿检查蛋白微量，RBC消失，有时WBC有0～1个，舌质紫暗亦见减轻。至1982年6月下旬，尿检查蛋白微量，镜检(-)。至1982年10月复查，尿蛋白(-)，RBC(-)，WBC：0～1个，自觉仅睡眠转好，时稍感头痛，舌质仍稍暗红。
血府逐瘀汤方由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝组成，四逆散有调气解郁之功，桃红四物有养血活血之用，桔梗开提肺气，牛膝引血下行而活血，乃调气活血并用之方。气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，化瘀当利气，气行则瘀血易化。气滞血瘀，久而阳气闭郁而化热，故在活血化瘀的同时，酌加清热之品。本方不仅可治胸中瘀血，且有牛膝引药下行，故亦可用于去下部之瘀血。通方未用止血之味，却收止血之功，通消其瘀，血行其道，自无旁溢之害，不止血而血自止，所以，不可见血即强行固涩，而应详辨其证，必伏其所主，而先其所因，方为善矣。
九、糖尿病肾病案
肖某，女，58岁，门诊病例，发现糖尿病已20余年，近日查尿有蛋白而来诊。目前多饮、多食、多尿等症状不明显，但有疲乏感，腰痛，下肢微有水肿，畏寒而手足心热，口干饮水不多，大便尚调，小便黄，有泡沫，脉象弦细，舌质暗红，有齿痕。化验室检查示：血糖138mg％，肌酐1.0mg％，尿素氮18mg％，尿检示：蛋白( )，尿糖( )，WBC：3～5个，RBC：0～1个，颗粒管型0～1个。证属气阴两虚兼挟瘀血、水湿，拟益气滋肾，佐以活血利水。处方：党参15g，生黄芪15g，生地15g，山萸肉10g，山药10g，云茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g，杜仲10g，桑寄生15g，牛膝10g，车前子15g(包)，防己15g，益母草30g，白茅根30g，石苇30g。
上方服2个周后，腰痛及下肢水肿均消失，全身乏力感大减，惟尿检蛋白仍为( )，尿糖( )。仍有气阴两虚表现，原方去防己、杜仲，加萆30g。
上方又服2个周，无明显症状，腰不痛，下肢亦无水肿，查尿蛋白( )，尿糖( )，镜检(-)，仍按原方继服1个月。
服药二十余天，突然感冒，恶寒发热，体温38.6℃，口苦口干，咽稍痛，无咳嗽，脉浮细数，舌质暗红，苔薄腻，本属气阴两虚，今外感风寒，拟扶正祛邪，小柴胡汤加减：柴胡30g，黄芩15g，太子参30g，生甘草6g，桔梗6g，法半夏6g，薄荷6g，麦冬15g，苏叶10g。上方每日服用2剂，次日体温正常感冒平复，为巩固疗效，此方又服4剂，每日1剂，尿检蛋白( )，尿糖(-)，镜检(-)。
患者因感冒后尿蛋白又略增，自觉疲乏无力，腰痛腰酸，口干喜饮，大便偏干，尿黄而少，脉象弦细，舌质暗红，仍属气阴两虚，继服益气滋肾之剂。处方：党参15g，生黄芪15g，生地15g，山药10g，丹皮10g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻15g，石苇30g，桑寄生15g，丹参30g，麦冬15g，萆30g，五味子10g，金樱子15g，芡实10g。上方连服2个月，症状基本消失，尿蛋白(±)。仍以此方加减调治，尿蛋白转阴。
糖尿病肾病是糖尿病的严重并发症，主要是糖尿病性肾小球硬化，开始可以是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重变为持续性蛋白尿，由于长期的蛋白丢失，以及糖尿病本身的蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，以致产生肾病综合征，肾功能逐渐受损，可以向慢性肾功能衰竭转化。本例发现较早，仅出现蛋白尿，肾功能尚正常，通过益气滋肾，尿蛋白有所减轻，由于病程中感冒发热，尿蛋白又有增多，感冒平复后，仍以益气滋肾法治疗，使尿蛋白转阴，病情向好的方向演变，下一步应继续益气滋肾治本，避免病情反复，以巩固疗效。本例在最后治疗中除用参芪地黄汤益气滋肾外，又加丹参活血，麦味养阴，石苇、萆清利，金樱子、芡实固肾，这些均有助于蛋白尿的消失或减轻。
十、急性肾盂肾炎案
黄某，女，38岁，门诊病例。以低烧伴尿频、尿痛1个月而来诊，患者于1个月前突然寒战发烧，体温至39.4℃，腰痛，并见肉眼血尿，排尿痛涩，尿频尿急，诊为急性肾盂肾炎，服西药治疗后肉眼血尿消失，体温降为37.3～37.4℃，尿频、尿急、尿痛、尿热症状不减，已有1月余。目前全身乏力，口苦口粘，口干喜饮，脉沉弦滑，舌红唇红，苔黄稍腻有裂纹。化验检查示：尿蛋白( )，WBC大量，RBC：30～50个，中段尿培养(-)。中医辨证属肾阴不足，湿热余邪未尽，故治宜滋肾凉血，佐以清热利湿，方以导赤散加味：生地12g，竹叶10g，滑石15g，生草梢6g，瞿麦30g，蓄30g，银花30g，蒲公英15g，牛膝12g，王不留行15g，桑寄生15g，通草3g。
服药4剂后，仍有低烧，但尿频、尿急、尿痛、尿热症状大减，舌红，苔薄黄，原方加知母10g，黄柏10g，地骨皮30g。
服药7剂后，体温正常，除稍有尿热外，余症均消失，查尿蛋白(-)，镜检(-)。仍按原方去瞿麦、蓄、银花、蒲公英，加丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，以巩固疗效。
本例患者应属急性肾盂肾炎，因其在院外已用西药治疗，以致尿培养(-)，虽然高烧得以控制，但低烧及尿路刺激症状不减，中医辨证属肾阴不足兼湿热余邪未尽，但湿热之中又以热象偏著，故采用滋肾凉血、清热利湿法治疗后症状大减，惟仍有低烧，故加强滋阴退热之地骨皮后，体温正常，最后以知柏地黄汤收功。
十一、慢性肾盂肾炎案
吴某，女，43岁，因尿频、尿痛反复发作8年余，曾进行肾盂造影后诊为慢性肾盂肾炎，尿培养杆菌为阳性而就诊。目前腰酸腰痛，畏寒而手足心热，气短乏力，口干饮水不多，大便偏稀，每日1次，尿频、尿热、尿急，但已不疼痛，脉象沉细，舌质暗红，舌体胖大，有齿痕，中医诊为劳淋。辨证属脾肾气阴两虚，兼夹湿热、瘀血，处方：党参15g，生芪15g，知母10g，黄柏10g，生地10g，山萸肉10g，山药10g，茯苓15g，泽泻15g，桑寄生15g，牛膝10g，车前子(包煎)30g，滑石15g，通草3g，丹参30g。
服药7剂后，已无尿频、尿热、尿急，腰酸腰痛减轻，气短亦减，大便转为正常。仍按上方去知柏、滑石、通草，继服2周后又来诊，自觉一般情况甚好，仍以参芪地黄汤加减巩固疗效，尿培养复查2次均为阴性。
本例患者患慢性肾盂肾炎已有8年之久，目前虽有尿路刺激症状，但气阴两虚症状较为明显，故以参芪知柏地黄汤加味，以益气滋肾，佐以清利为主。药后尿路刺激症状消失，故仍以益气滋肾的参芪地黄汤收功，尿培养也转阴。慢性肾盂肾炎大部分病例属虚实夹杂，故宜在扶正的基础上佐以祛邪，邪去正复，再以扶正固本，自可逐渐恢复，不致于反复发作。
十二、慢性肾衰脾虚肝郁案
王某，女，42岁，住院号18052，因头晕八个月住院。入院前查血色素5.6g％，尿素氮42mg％，二氧化碳结合力44.8体积％，酚红排泄试验0％(2小时)，尿常规示：蛋白( )，WBC：0～2个，颗粒管型0～1个，肾图示双肾功能重度受损。既往有慢性肾盂肾炎病史十余年，诊断为慢性肾盂肾炎、肾功能不全、继发性贫血。入院后主要表现为头晕恶心，时有呕吐，胸闷胁痛，全身乏力，纳食不香，尿量少，大便时干时稀，下肢轻度浮肿，面色苍白无华，舌质淡嫩体胖，边有齿痕，舌苔薄腻，脉象沉细稍弦，中医辨证为脾虚肝郁，以舒肝健脾法治之，方用香砂六君子汤合逍遥散加味，以东北人参10g另煎兑入，每日1剂。治疗后头晕消失，纳食增加，未再恶心呕吐，尿量由原来450ml增至1500～2000ml，下肢浮肿全消，胸闷、胁痛亦除，继守原方治疗，共服药55剂，尿素氮降为28mg％，血色素上升为7.9g％，住院2个月，好转出院。继续门诊随诊，迄今已5年，病情稳定，面色红润，尿素氮22mg％，血色素上升为12.8g％，酚红排泄试验增至25％(2小时)。
慢性肾衰以正虚为主者应以扶正为主，本例脾虚肝郁，以香砂六君子汤合逍遥散治之，症状减轻，尿量增加，尿素氮下降，血色素上升，病情稳定。
十三、慢性肾衰阴虚阳亢案
程某，女，41岁，住院号16009，因发现高血压及尿检查不正常史8年，最近以腰痛、面部及下肢水肿一年余而住院。入院后检查：血压：168／106mmHg，尿素氮81.6mg％，二氧化碳结合力44.8体积％，酚红排泄试验4％(2小时)，诊断为慢性肾炎高血压型、慢性肾功能不全。自觉头痛头晕，口干口苦，胸中有热，喜冷饮，有时鼻衄，脉象沉稍弦，舌质红，有瘀点，中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，挟有瘀血，以养阴平肝之建瓴汤加味治疗半月，尿素氮降为54mg％，血压为160／90mmHg，因见舌有瘀点，改用血府逐瘀汤加味，尿素氮反上升至80mg％，于是又改用建瓴汤加味，服药26剂后，复查尿素氮39mg％，二氧化碳结合力58.24体积％。
本例患者证属肝肾阴虚，肝阳上亢，故以建瓴汤养阴平肝，以扶正为主，可使尿素氮下降，病情稳定。慢性肾衰病人如果血压偏高者，应尽力控制血压，能否控制血压与病情稳定有很大的关系，如果血压不能控制，则病情将加速恶化。舌有瘀点，虽有瘀血但不重，故仍以扶正治疗为妥。
十四、慢性肾衰脾肾阳虚夹水湿案
孔某，男，56岁，住院号18571.患者30多年前因居处潮湿，出现两膝关节疼痛及下肢轻度水肿，每因遇冷和劳累加重。20多年前赴西藏高原，发现有高血压，十多年前因洗冷水浴后，关节肿痛复发，手指关节逐渐变形，2年前因外感出现气急心悸，呼吸困难，下肢踝关节浮肿，尿蛋白( )，RBC：0～1个，WBC：0～1个，在北医三院诊断为：类风湿性关节炎、类风湿性心脏病(二尖瓣狭窄闭锁不全、主动脉瓣狭窄)、类风湿性肾病、继发氮质血症及贫血。经系统性治疗后症状缓解，一年前又因外感而复发，经治疗未见缓解，特转来我院求治。
入院前检查尿素氮80mg％，血色素5g％，白蛋白／球蛋白：2.4／3.0，总胆固醇定量295mg％，尿蛋白( )，RBC：0～2个，WBC：0～2个，偶见颗粒管型，肾图示：双肾功能严重受损。主要症状为面部及全身水肿，按之凹陷，腹大如鼓，畏寒肢冷，身软乏力，心慌气短，阵发性呼吸困难，时有恶心呕吐，头晕耳鸣，纳食不香，尿黄而少，舌淡胖润，脉弦缓，兼见涩象，中医辨证为心肾阳衰，水气泛滥，脾阳不足，气血俱损。水为阴邪，非温不化，拟补命门、温脾阳、壮君火以消阴霾，常用真武汤、五苓散、五皮饮加减，服药后尿量逐渐增多，1个月后每日尿量达1500～1700ml，腹围由住院时92cm减至80cm，体重由78kg减为60kg，在治疗过程中又加大制附子用量，每日45g，尿量继续增多，直至腹围减至78cm，体重减为58kg，水肿完全消失，尿素氮由入院后最高的114.6mg％降为43.5mg％，患者仍感神疲乏力，腰酸腿软，脉变细软无力，苔薄白而润，此乃水邪虽去，元气未复，宜选用真武汤，减附子量，加入党参、生黄芪，以温补脾肾继续调理，病情得以缓解，尿素氮持续稳定在40～50mg％之间，血色素6.2g％。
本例患者入院时脾肾阳虚明显，并有高度水肿，正虚邪实，故宜扶正祛邪，温阳利水，用真武汤、五苓散、五皮饮加减，水肿消退，尿素氮亦见下降，由于其肾功能受损，尿素氮下降至—定程度便不再下降，病情稳定。
十五、慢性肾衰用大黄后虚体难支案
李某，女，48岁，门诊病例号221878.因患慢性肾炎、慢性肾功能衰竭，进而继发贫血，由某医院转来。当时查尿素氮72mg％，二氧化碳结合力30.7体积％，血色素6.7g％，辨证属气阴两虚，予参芪地黄汤加味治疗，效果尚属稳定，一年后查尿素氮55mg％，二氧化碳结合力35.8体积％，血色素8.6g％，血肌酐7.25mg％，中医辨证仍属气阴两虚，继续以参芪地黄汤加味调治。如遇有外感发热，以小柴胡汤加减1～2剂，体温即降。又经过一年，病情平稳，尿素氮56mg％，血色素8g％。患者欲求尿素氮进一步下降，于是在某医院内服麦淀粉并加服大黄粉胶囊，每日3g，一月后复查，尿素氮由56mg％下降为27mg％，血色素由8g％下降至6.2g％，但自觉头晕心慌，气短无力，胸闷憋气，并发生一次抽搐，乃又来我院治疗。仍以参芪地黄汤加味治之，2个月后尿素氮有所回升，为58mg％，血色素上升至9g％，乃于该方酌加大黄，病情稳定，近日查尿素氮39mg％，血色素8.2g％，—年后病情仍稳定。
本例为气阴两虚，用参芪地黄汤加味调治，病情稳定，尿素氮维持在50～60mg％之间，患者要求尿素氮进一步下降，用大黄治疗后，尿素氮由56mg％下降至27mg％，但虚体难支，血色素也下降至6.2g％，重新以扶正治疗，虽然尿素氮有所上升，但血色素也亦上升，尿素氮维持在一定范围内，症状减轻，有助于病情稳定，带病延年。
十六、慢性肾衰合并心包炎
孙某，女，35岁，1982年5月10日入院，发现慢性肾衰已1年。入院前4天因外感发热，导致尿量减少，每日300ml，大便干结，3～4日1行，伴胸闷憋气，难以平卧，心慌气短，呕恶频频，纳食不香。入院时患者精神萎靡，面色萎黄，语音低微，口中溺臭，舌淡润、边有齿痕，苔薄白，右脉弦细，左脉细弱。检查示：体温正常，尿素氮144mg％，二氮化碳结合力38.1体积％，血红蛋白3.8g％，肾图报告双肾无功能，胸片提示尿毒症性心包炎，心脏各部位均可听到广泛、明显、粗糙的心包摩擦音，诊为慢性肾炎合并尿毒症、尿毒症性心包炎、继发性贫血。中医辨证：肾气衰败，气化无权，湿浊上泛导致关格重证。住院期间，仅予中药，未曾配合血液透析。初予气血注射液(生黄芪、当归)和生脉散注射液静点以益气养阴，仅心慌略减，尔后又投用和胃通腑之剂，便虽暂通，但整个病情仍无起色，患者危在旦夕。经深入剖析病机，我们认为水凌心肺是本病的重点，当务之急宜温阳蠲饮行水，遂改拟苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味治之。处方：茯苓15g，桂枝15g，白术15g，甘草6g，东北人参10g(另煎兑入)，葶苈子12g，大枣5枚，泽泻20g，苏梗10g。
药进6剂，尿量渐增至每日1000ml以上，随之心悸气憋、呕恶诸症亦顿然见轻，患者能够平卧。复查胸片，心影较前明显变小，心包摩擦音亦消失，尿素氮降至65mg％，血红蛋白升至5.9g％，二氧化碳结合力升至56体积％。又予生脉散合苓桂术甘汤，以益气养阴与化饮兼顾，诸症继续好转，患者神振、纳佳、眠安、便调，尿量在每日1500ml左右，调治3个月余，病情明显好转，于1982年8月20日稳定出院。
水凌心肺是关格病晚期一个突出的症状，由于湿浊上泛，阴邪搏阳而致。本案经服温阳化饮降浊之剂后，饮邪得蠲，心阳重振，患者得以转危为安。苓桂术甘汤作为“病痰饮者，当以温药和之”，以及治疗水气上冲证的代表方剂，药仅四味，力专功宏。方中桂枝、茯苓为主药，桂枝温通心阳，降逆平冲，化气利水，茯苓健脾渗湿，白术、甘草共为辅药，培土以制水。我们在临床应用时常酌加车前子、泽泻等，以增利水之力。葶苈大枣泻肺汤具开泄肺气之功，一般认为葶苈力猛伤正，故主张宜用于肺气壅塞实证。我们通过临床实践，认为不能囿于此说，对于虚中夹实之肺气逆满，我们曾多次中等剂量地投用本品，收效颇佳，并未发现不良反应。
十七、慢性肾衰合并肺部感染
石某，男，46岁，干部，住院号24191.患者因腰痛13年，头晕头痛2年，恶心呕吐3天，拟诊为慢性肾炎高血压型、慢性肾功能衰竭(尿毒症)合并心力衰竭、肺部感染、继发性贫血，于1983年2月28日住院。患者面色萎黄，疲乏无力，查血压230／130mmHg，心率90次／分，节律整，心音低钝，心尖部可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音，心界扩大，A＞P，两肺可闻及中等量湿性罗音，肝下界于右肋缘下2.5cm处触及，边钝、质中、压痛，肝颈倒流征阳性，双下肢凹陷性水肿。实验室检查结果示：尿素氮132mg％，肌酐11.6mg％，二氧化碳结合力40体积％，血红蛋白3.5g％，WBC总数7×10９/L，中性80％，淋巴细胞20％。X线摄胸片示：两肺野透亮度减低，两肺门影增大，且模糊，两上肺可见不典型“蝴蝶”状阴影，其密度均匀，边界模糊不清，心影较大，以左心为主。
症见头晕头痛，腰酸腿软，气短乏力，胸闷憋气，不能平卧，恶心呕吐，口甜而干，鼻衄，下肢浮肿，小便短少，大便溏烂，每日2～3次，纳差，夜不能寐，口气秽臭，可闻尿味，舌质淡胖稍暗、苔腻，中有裂纹，脉弦滑略数。证属关格，中医辨证为脾肾气阴两虚，挟有湿热。曾投益气养阴、清热利湿之参芪麦味地黄汤、春泽汤等方加减，并配合血液透析，少量多次输血，大量抗生素抗感染，以及强心、利尿、降压、消肿等对症治疗，病情无明显改善，胸闷憋气，喘咳逐渐加重，咳痰黄稠，左胸疼痛，恶心呕吐，小便短少，大便溏烂，舌苔厚腻，脉弦滑，考虑为痰热壅肺所致，投清热利湿、化痰止咳之千金苇茎汤合三仁汤加减。服药3剂，咳嗽减轻，胃纳稍增，腻苔渐化，原方加人参10g，以求增强补益元气之力，药后反见病情加重，神志恍惚，呼吸气粗，喉中痰鸣，躁扰不安，打人谵妄，喘不能卧，浮肿甚，尿量每日仅50ml，已告病危。急请时振声教授会诊，诊见患者表情淡漠，焦虑不安，面色惨白，喘咳痰鸣，张口呼吸，舌质暗红、苔黄腻稍黑，脉弦滑数。认为神志改变，为痰热扰心所致，急服化痰开窍、清热利湿之菖蒲郁金汤加减。处方：石菖蒲、山栀子、鲜竹叶、牡丹皮、广郁金、连翘、灯芯草、杭菊花、牛蒡子、滑石各10g，通草3g，生姜3片，玉枢丹3支，分3次冲服。服药两剂，烦躁减轻，但仍胸闷憋气，心悸咳喘，痰黄稠难咯，便溺不畅，呕逆。痰热壅肺扰心虽减，但湿热仍弥漫三焦，以清化三焦湿热，兼宣肺化痰为治，予杏仁滑石汤加减调治。处方：杏仁、黄芩、川厚朴、法半夏各10g，象贝母、全栝蒌各15g，茯苓、车前子、滑石各30g。水煎400ml，日服3次。服药4剂，胸闷憋气、咳喘、心烦均减轻，尿量增加，夜能平卧，精神好转，胃纳增进，黄腻黑苔渐轻，仍有恶心喘憋，在原方基础上加苏叶10g，以增加辛开苦降之力，服药8剂，病情进一步好转。复查：血压160／90mmHg，中性6％，淋巴细胞40％，尿素氮56mg％，肌酐7.8mg％，二氧化碳结合力已正常，X线胸片复查肺部阴影已消失，病情基本稳定，继以养阴益气、清利湿热，佐以活血化瘀之法调治，并继续配合血液透析，使病情得以逐渐好转。
菖蒲郁金汤为时逸人先生创制方，原载于《中国时令病学》，以后《温病全书》转载，主治湿温病痰热蒙蔽心包，适用于乙型脑炎、伤寒、重症肝炎、肺心病、严重肺部感染，有身热不退、神识昏蒙、舌苔黄腻、脉象滑数等症。方中以山栀、连翘、竹叶清泄湿中之蕴热，菖蒲、郁金化湿豁痰、开窍醒神，丹皮凉血护阴，玉枢丹辟秽化浊开窍，白木通(或用通草)、灯心草导湿热下行，凡痰热蒙蔽清窍，用后均可见神清症减。本例神志恍惚，呼吸气粗，喉中痰鸣，躁扰不安，显属痰热扰心，故用之神志转清，烦躁减轻。但仍有湿热弥漫三焦，故改用杏仁滑石汤治之。杏仁滑石汤虽然出自《温病条辨》，但原本于《临证指南医案》中的张案，伏暑内发、三焦均受，清理上中为要。该方有清热利湿、化痰理气之功，主要用于治疗暑温伏暑，症见胸部痞满、潮热呕恶、烦渴自利、汗出尿少、舌苔灰白等症。我们在临证中灵活加减运用本方治疗肺心病合并肺部感染，因湿热之邪壅阻三焦，以致咳逆倚息不得卧，口中发粘，咳痰黄稠，咳而不爽，并胸闷胀痛者，或因其它疾病，日久失治，出现痰热壅肺扰心，而致胸憋、喘息、咳逆、痰黄稠难咯、小便不利者，均可收到较好的效果。本案患者，症情复杂，五脏俱损，病情危重，根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，掌握辨证要领，急以清化三焦湿热，宣肺化痰开窍之法，恰中病机，使邪有出路，邪去而正安，再以益气养阴、清热利湿，佐以活血化瘀之法调治，从而使危重之病得以缓解。
