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第25章 恶脉证治

恶脉是以肢体经脉呈条索状突起,色赤,形如蚯蚓,硬而疼痛为特征的疾病。多见于青壮年人,男女均可罹患,以四肢(尤其多见于下肢)、胸腹壁处多见,头面部间或有之,是一种多发病、常见病,与季节无关。本病祖国医学有“赤脉”、“黄鳅痈”、“痃症”等别称,从其临床特征和发病过程来看,相当于现代医学的血栓闭塞性静脉炎及其继发性静脉曲张。

恶脉病,首见于晋朝葛洪《肘后备急方》,书云:“恶脉病,身中忍有赤络脉起如蚓状。”至隋朝后,对本病的认识有了明显的提高,如巢元方《诸病源候论》则将恶脉列为专篇,不但记述了本病的症状,而且指出了病因病机是“由春冬受恶风,入络脉中,其血瘀结所生。”并明确提出了治疗不当,疾病进一步发展的预后为“久不瘥,缘脉结而成瘘。”后唐朝孙思邈在《备急千金要方》中论述本病时,基本延用了《诸病源候论·恶脉候》原文,但改称为“赤脉病”。宋代以后,古人对本病的认识又有了新的发展,《圣济总录》云:“治恶脉肿毒,毒气攻脉中,卒肿作结核,或似痈似疖,而非时使人头痛发热,气急者数日不除。”这就明确指出本病不同于一般化脓性疾病,及其急性期时可出现的一些全身症状,的确是很可贵的。清《医宗金鉴》则称之为“黄鳅痈”,书载“此证生在小腿里侧,疼痛硬肿,长有数个,形如泥鳅,其色微红。”并提出“由肝、脾二经湿热凝结而成。”近代《医学大辞典》中“痃”病则记述为“筋脉扛起,大者如臂如筒,小者如笔管如弦。”同时提出新的病因病机学说,为“此症多因阴阳不和,或忿怒当食,食气相搏,而痰火附之,遂合并成形。”

一、病因病机

祖国医学认为本病多由湿热蕴结,寒湿凝滞,痰浊瘀阻,脾虚失运,外伤血脉等因素,致血液运行不畅,留滞脉中。

1.湿热蕴结饮食不节,恣食高粱厚味、辛辣刺激之品,均可使脾胃功能紊乱,大毒内生,水湿失运,湿热积毒下注脉中,或由寒湿凝于脉络,蕴久生热而成。

2.寒湿凝滞如久处潮湿之地,外感寒湿之邪,湿性重浊,寒性凝滞,阻于经脉之中,又因寒湿均为阴邪,乃阻遏气机,损伤阳气,导致血行不利。

3.肝气郁滞情志抑郁,虑怒伤肝,肝失条达,疏泄不利,气郁日久,由气及血,胁络不畅,瘀血停积。

4.脾虚失运若久病卧床,或久站久立,劳倦过度,均可使脾气亏虚。脾虚生湿、生痰,痰湿无处不到,阻于脉间。又气为血之帅,气虚则血行无力,运行不畅。正如《证治准绳》云:“痰之生,由于脾气不足,不能致精于肺,而瘀以成焉。”

5.外伤血脉跌扑损伤、血管穿刺、手术等,均可致血脉受损,瘀血内阻。如《灵枢·邪气脏腑病形》篇云:“有所郁坠,恶血留内。”

二、辨证分型

该病由于其发病部位不同,又有初期、后期之别,所以临床表现亦不同。

初期(急性期):患处疼痛,出现沿静脉行经方向上的条索状红柱,触之较硬,压痛明显,全身症状也较明显,发热,脉数等,一般持续1~3周左右,炎症逐渐消退。

后期(慢性期):患处遗有一条索状物,按之如弓弦,可有按压疼痛,沿条索状物之皮肤颜色变黄褐,无全身症状。

本病发生在下肢部位者,可继发静脉曲张,“脉起,聚如死蚯蚓状,看如似有水在脉中。”站立时尤为明显,患者往往感觉患肢沉重,胀疼,疲劳,甚至形成溃疡,日久不愈。如发生在胸腹壁部位者,多为单侧胸腹部出现一条静脉条索状硬物,长达十至数十厘米,轻度刺痛,肢体活动时,背部可有牵掣痛,用手按压条索两端,皮肤上可出现一条凹陷的浅沟。正如《素问·举痛论篇》云:“视其主病之脉,坚而血及陷下者,皆可以扪而得也。”

部分病人表现为肢体浅静脉有节段性红、热、疼痛的炎症,触诊静脉如绳索,并有散在性的小结节形成,小结节可迅速移动,此伏彼起。正如《素问·离合真邪论篇》云:“夫邪去络入于经也,舍于血脉之中,其寒湿未相得,如涌波之起也,时来时去,故不常在。”一般炎症消退后遗留皮肤色素沉着。部分病人还表现为患肢水肿明显,行走不便,肢体疼痛,用手挤压时明显疼痛,肢体发热,肤色不变或潮红,本病临床可分为五型。

1.湿热型患肢肿胀,发热,皮肤发红,灼痛,有条索状物,喜凉恶热,或游走性静脉炎症表现。伴有胸闷纳呆,微恶寒发热,口渴不欲饮,恶油腻,溲赤短少,舌苔黄腻或厚腻,脉象滑数或洪数。本型系湿热结毒,留滞脉络,经络瘀阻,痹塞不通,“在于脉则血凝而不流”,故见条索状物,灼痛,肢肿;湿热内蕴熏蒸故发热,喜凉恶热;湿热郁阻中焦,津不上承,故口渴不欲饮;阻遏气机则胸闷,纳呆,恶油腻;溲赤短少,乃湿热蕴结膀胱,气化不利;苔黄腻,脉滑数均湿热为患之象。

2.寒湿型肢体肿胀,朝轻暮重,畏寒怕冷,皮色不变,肌肤紧韧,按之凹陷,腿酸不适,沉重乏力,甚则跛行,食欲不振,舌苔白厚或白腻,脉象细濡或沉细。本型系寒湿凝滞,客于脉络之间,血行瘀阻所致。寒湿壅阻,浸渍肌肤,故肢肿凹陷,肌肤紧韧;寒湿为阴邪,损伤阳气,故畏寒怕冷,腿酸不适,朝轻暮重;困阻脾胃,则食欲不振,乏力;《素问·通评虚实篇》说:“跛,寒湿之病也。”苔白厚或腻,脉濡细或沉细,是寒湿内聚,阳气不运之征。

3.血瘀型肢体肿胀较重,活动则甚,休息后肿痛减,皮色略异或青紫,肢体挤压刺疼或酸痛,舌质有瘀血斑点,脉沉细或涩。本型系瘀血留滞脉中,脉络闭塞所致。肢体水肿,乃血行不畅,水湿停留;皮色略异乃血行不畅所致,瘀血在肌肤,“凝泣则青黑”;刺痛,舌质瘀斑,脉涩均为瘀血征象。

4.脾虚型患肢肿胀,按之凹陷,皮色发白或苍黄,沉重乏力,脘闷纳呆,面色萎黄,神疲肢冷,或见便溏,舌质淡胖,苔白厚或白滑,脉象沉缓。本型系脾虚失运,气不化水,以致水湿内停,出现肢肿凹陷,运化失职,故见纳呆脘闷,或见便溏;脾阳不足,气不外华,故见神疲肢冷,面色萎黄;舌质淡胖,苔白厚或白滑,脉沉缓均为脾虚湿盛之象。

5.肝郁型以胸腹壁有条索状物,固定不移,刺痛、胀痛或牵掣痛为主证,多伴胸闷、嗳气等肝郁表现,舌苔薄,舌质或有瘀血斑点,脉象弦,或弦涩。本型系气郁日久,经络不和,气滞血阻,瘀血停着所致。

三、鉴别诊断

1.静脉血栓形成局部症状与血栓性静脉炎相似,但缺乏全身症状,血栓性静脉炎则全身症状比较明显。血栓性静脉炎是由于各种原因所致静脉壁发生炎症反应,后引起血栓形成,符合恶脉病先“身里忽有赤络”,后“脉起”及伴有全身症状的发病过程。而静脉血栓形成则因血液的凝固性增高和血流缓慢而产生血栓。

2.血栓闭塞性脉管炎本病常伴有游走性血栓性静脉炎,但除静脉病变外,主要为动脉系受损症状。

四、治疗方法

1.内治湿热型:治宜清热利湿,解毒通络,方用茵陈赤小豆汤加地丁、公英清热解毒。上肢加桑枝,下肢加牛膝,如红肿消退,疼痛未减者加赤芍、泽兰、地龙、忍冬藤通经活络。寒湿型:治宜温阳化滞,利湿通络,方用茵陈小豆汤加附子、干姜、姜黄、赤芍、鸡血藤。血瘀型:治宜活血化瘀,行气散结,方用活血通脉饮加鸡血藤、桃仁、忍冬藤以增强活血通络之力,兼服四虫丸,引经用药,上肢加桂枝,下肢用牛膝。脾虚型:治宜扶脾健胃,益气养血,可选用温阳健脾汤、香砂六君子汤、人参养荣汤、八珍汤等,根据病情灵活处方。肝郁型:治宜清肝解郁,活血解毒,方用柴胡清肝汤加元胡、三棱、莪术、鸡血藤、忍冬藤等。

2.外治初期可用消炎软膏或金黄散软膏外敷,每日换药1次。局部红肿渐退,血栓形成,可选用中成药拔毒膏或麝香回阳膏贴敷。

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