临床应用肠外营养的适应证很广。凡患者存在营养不良又无法进食或不宜进食者，或估计两周内无法正常饮食者，都是肠外营养治疗的指征。例如：
1短肠综合征；
2消化道瘘；
3肠道炎性疾病（克罗恩病、溃疡性结肠炎等)的急性期；
4急性重症胰腺炎的早期；
5恶性肿瘤患者的化疗期及放疗期；
6急性肾衰竭；
7急性弥漫性腹膜炎；
8术后胃肠动力障碍；
9完全性肠梗阻；
10营养不良者的围术期；
11大面积烧伤，口服摄入量不足时。
若患者尚存在肠功能，则应首选肠内营养支持方式，患者不耐受或病情不宜实施肠内营养时，则应采用肠外营养支持。
禁忌证
肠外营养的实施并无绝对的禁忌证。但是，当患者处于严重休克状态，或有严重内环境紊乱时，则不宜实施肠外营养支持。此时主要是采取挽救患者生命的各种治疗措施，如改善微循环、纠正酸碱失衡等，营养支持治疗在病情相对稳定之后进行。
操作方法及程序
1建立静脉输入途径短期肠外营养可经中心静脉导管输入；长期肠外营养则经中心静脉导管输入。此导管经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉置入，到达上腔静脉与右心房交界处。少数特殊情况下，可经上臂静脉置管插入至上腔静脉。
2选用肠外营养制剂
（1)葡萄糖：商品用葡萄糖液每克糖可供热14kJ（34kcal)，肠外营养时常需采用其高浓度（25％～50％)溶液。由于这些溶液的渗透压很高，只能经中心静脉途径输入。制成全营养混合液后其浓度随之下降，可从周围静脉输入。机体利用葡萄糖的能力仅每分钟6mg／kg，因此葡萄糖的输入速度不要太快，以免发生高血糖、糖尿及高渗性脱水。
（2)脂肪乳剂：是仅次于葡萄糖的常用能源物质。热量密度大，1g可供376kJ（9kcal)，10％溶液仍为等渗，可经周围静脉输入。静脉输入脂肪乳剂需注意调节速度，输入太快可能出现急性反应，如发热、畏寒、心悸、呕吐等。通常10％溶液在开始输入的15～30分钟内，输入速度不要超过1mL／分，半小时后逐渐加快，500mL可在5～6小时内滴完，不能太快。一般脂肪乳剂不适宜单独输入，应与其他营养物质混合后均匀输入。脂肪乳剂的成人用量为1～2g／（kg·d)，提供非蛋白质热量的30％～50％。脂肪乳剂有含长链三酰甘油（LCT)和兼含LCT及中链三酰甘油（MCT)两种。前者属于通用型；特殊患者（如肝功能不良者)则选用LCT／MCT乳剂（含LCT及MCT各半)。
（3)复方氨基酸：复方氨基酸溶液是用人工合成的结晶左旋氨基酸以不同模式配制而成。根据配方，平衡型氨基酸液适用于大多数患者，而特殊配方的氨基酸溶液则分别适用于各种特殊患者，如肾衰竭、肝病或创伤患者等。用于急性肾衰竭的氨基酸溶液有以含8种必需氨基酸加组氨酸、精氨酸所组成的溶液，以及兼含必需氨基酸和多种非必需氨基酸的溶液两种。用于肝衰竭的氨基酸溶液含较高浓度的支链氨基酸。用于应激、创伤的氨基酸溶液是在上述平衡型氨基酸溶液的配方中将BCAA浓度提高到45％。需限制入水量的患者可采用高浓度的氨基酸溶液。
（4)电解质制剂：用于肠外营养的电解质溶液有10％氯化钠、10％氯化钾、10％葡萄糖酸钙、25％硫酸镁及有机磷制剂甘油硫酸钠等。通常每提供4180kJ（1000kcal)热量时，应同时补充钾40mmol、磷10mmol、钙及镁4～5mmol。
（5)维生素及微量元素制剂：为使用方便，用于肠外营养的维生素及微量元素均制成复合剂。每支各种成分的含量是正常人的每天需要量。常用的复方微量元素注射液含锌、铜、锰、铬、铁及碘等元素。肠外营养治疗超过1个月者应注意补充之。
（6)制定肠外营养用量配方：①根据病情，确定当天拟补充的总热量、总氮量（表31)及总入水量。②根据总热量，参考总入量，确定选用葡萄糖液的浓度及用量。通常均加用10％～20％脂肪乳剂，糖脂比为1～2∶1。③选用合适的氨基酸溶液，根据总氮需求量，确定其用量（各种氨基酸溶液的含氮量均不同，需参阅产品说明书)。④加入适量电解质液、维生素及微量元素注射液。
表31机体的热量和氮量需要
热量［kcal/（kg·d)］氮量［g/（kg·d)］基本需要2530～35中度应激40～50015重庆应激02～025>03
3全营养混合液（TNA)的配制将上述各营养物质在超净工作台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生素加入葡萄糖及氨基酸溶液内，然后将此两溶液混入3L袋内，最后再将脂肪乳剂缓缓混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TNA液中不宜加入其他药物，如抗生素、止血药等，以免影响TNA液的稳定性。
TNA液应新鲜配制，或在4℃～8℃下保存，次日使用。
外源性胰岛素的补充：在TNA中应常规加入适量胰岛素，用量为胰岛素∶葡萄糖=1U∶8～10g。随访血糖水平，必要时增加胰岛素用量。
4营养液的输入TNA液应均匀、缓慢输入，以利于机体利用。可用重力滴注法或微量输液泵持续输入营养液16～18小时，停输6～8小时后再输次日的剂量。由于高浓度葡萄糖等高渗性物质在TNA液中已得到稀释，因此TNA液也可经周围静脉输入而不易发生血栓性静脉炎。
注意事项
输入肠外营养液可能发生多种并发症，应注意防治。
并发症的预防与处理
1穿刺及导管相关的并发症
（1)空气栓塞：一般一次进入血管内气体达100mL对人体已具危害性。
临床表现：少量进入无症状，大量空气进入后患者出现胸前区疼痛、呼吸困难、发绀，心动过速、静脉压增高而血压下降、神志不清、昏迷。心前区可听到搅拌杂音。患者可因肺动脉栓塞而突然死亡。
预防与处理：置管时患者取头低位；穿刺时嘱患者呼气后憋住；卸下注射器时，随即以手指堵住穿刺针接头部；改进器材，采取密封置管方法；及时换瓶，牢靠连接输液各部，如有脱落应立即闭塞输液管，告知患者不可大声呼叫；重力输液时加长输液管，使其悬垂至低于患者的心脏平面10cm，即使输液管内已进入空气，但仍保留20cm以上的水柱超过胸腔内的负压，空气不致进入；应用输液袋减少空气进入的机会；应用带有报警装置的自动输液泵；拔管时患者保持安静，拔后紧压入口处3～5分钟。一旦发生，立即将患者置左侧卧位，头低脚高，吸氧。
（2)导管头端异位：正常腔静脉置管时导管尖端应达上腔静脉水平。穿刺时可因各种原因，导管可能误入同侧颈内静脉、颈外静脉、腋静脉、对侧锁骨下静脉、右心房、右心室、下腔静脉、纵隔等处。
临床表现：多为循环、呼吸系统症状，如呼吸困难，失血性休克，心脏压塞，心律不齐，错位部渗液、肿胀。X线可助诊断。
预防与处理：选用合适的带有刻度的导管，并应了解留置血管内的长度；置入后如回血不畅，多为位置不当或未置入；置管后X线摄片证实。
（3)气胸、血胸、血气胸：是锁骨下静脉插管常见的并发症。穿刺技术不熟练，反复穿刺，患者有肺气肿或极度消瘦，插管欠配合时较易发生。
临床表现：主要为胸痛、咳嗽、胸闷、发热；严重者可有呼吸困难，甚至严重缺氧，血压下降，休克的表现；胸部X线示气胸或液气胸改变。
预防与处理：熟练的穿刺技术是根本。一旦发生可穿刺抽气、抽液或置管闭式引流。
2感染性并发症包括局部感染和全身感染。当PIN期间出现无其他原因可解释的发热、寒战，拔除导管后症状减轻或消失，导管尖端标本细菌培养与周围静脉血培养结果一致时为全身性感染，比较新的标准还有当中心静脉血培养菌落数是外周血的5～10倍，即表示为导管源性败血症。局部感染系指导管穿入点的皮肤有感染，表现为导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm2内。导管源性败血症是常见而严重的并发症，重者危及生命。近年其发生率已由20％～30％降至2％～3％。
（1)原因：营养液配制过程中的污染，输液管道系统不洁，因反复加药、抽血等操作增加污染机会，或细菌沿导管窦道、裂隙进入循环系统，以及危重患者发生肠道菌群移位及原有菌血症。
（2)临床表现：多发生在置管数天后，置管时间越长，发生几率越高。局部感染者穿刺部位有红肿、疼痛、硬结、脓性分泌物；导管源性败血症表现为突发寒战、高热，体温一般高于385℃。
（3)处理：立即经导管抽血，同时抽取周围静脉血送培养，拔管后即刻在无菌条件下剪取导管尖端1cm送培养，所有标本均作真菌与细菌培养；胸部X线、血常规及伤口分泌物、痰液、尿液培养；建立周围静脉通道，观察24～48小时后更换部位再行中心静脉置管；根据药敏给予抗生素。
（4)预防：①提倡TNA方式输注。②要求在无菌室层流工作台上配制营养液，防止配液过程中的污染。③输液时应用12μm孔径的终端滤器。能有效地阻拦细菌、真菌等颗粒又不影响输液速度及脂肪乳剂颗粒的通过。④中心静脉管建立皮下组织隧道，并使用带有涤纶套的静脉套管，使皮下置入涤纶与周围组织产生肉芽粘连，减少导管滑动，阻断周围窦道间隙，有效防止微生物从皮肤入口侵入。⑤选择透气性能良好的敷料，并每日更换。
3代谢性并发症是指PN治疗期间，三大营养物质供给不平衡，配方不合适或因输注技术所致的并发症。常见并发症有糖代谢紊乱的高血糖、低血糖，水、电解质及酸碱失衡时的低钾、高钾、低钠、低镁、低磷及代谢性酸中毒，微量元素或维生素缺乏等。因各种代谢并发症不同可有各自相应的临床和体征，但要通过血液生化检测来证实。
预防和处理的关键是做好生化监测，密切观察，及时对症对因处理。高血糖时应立即停止输注含高渗葡萄糖的营养液，加用胰岛素，改用低渗或等渗盐水。出现代谢性酸中毒时，患者面色潮红，呼吸深快，重者呈淡漠、嗜睡等神志改变。动脉血气检查确诊后应及时予以药物纠正。电解质紊乱和微量元素缺乏时要及时补充。
