（1）终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩．因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。对顽固性心力衰竭的病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。
（2）定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。在妊娠20周以前，应每2周行产前检查1次。20周以后，尤其是32周以后，发生心力衰竭的几率增加，产前检查应每周1次。发现早期心力衰竭征象应立即住院。孕期经过顺利者，亦应在妊娠36～38周提前住院待产。
（3）防治心力衰竭
1）避免过劳及情绪激动。应充分休息，每日保证至少10小时睡眠。
2）高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。整个孕期体重增加不宜超过10kg，以免加重心脏负担。妊娠16周以后，每日食盐量不超过4～5g。
3）预防及治疗各种引起心力衰竭的诱因。预防上呼吸道感染，纠正贫血．治疗心律失常。孕妇心律失常发生率较高，对频繁的室性期前收缩或快速室性心律，必须用药物治疗。防治妊娠期高血压疾病和其他合并症与并发症。
4）动态观察心脏功能定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、每分钟心排出量、心脏排血指数及室壁运动状态，判断随妊娠进展心功能的变化。
5）心力衰竭的治疗与未孕者基本相同。应用强心药时应注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量的药物在孕妇血中浓度相对偏低。但孕妇对洋地黄类曲物的耐受性较差，需注意毒性反应。多不主张预防性应用洋地黄，早期心衰者可给予作用和排泄较快的制剂，以防止药物在组织内蓄积，而在产褥期随组织内水分一同进人体循环引起毒性反应。如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日一次，不主张用饱和量。以备随孕周增加、心力衰竭加重时抢救用药，病情好转即停药。妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。如为严重心力衰竭，经内科各种措施均未能奏效，若继续发展必将导致母儿死亡时，也可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，取出胎儿，减轻心脏负担，以挽救孕产妇生命。
2分娩期妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。
（1）阴式分娩及分娩期处理：心功能I～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。
1）第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意观察血压、脉搏、呼吸、心率。一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位．高浓度面罩吸氧，并给毛花苷丙0.4mg加25％葡萄精20ml缓慢静脉注射，必要时4～6小时重复给药0.2mg。产程开始后即应给干抗生素预防感染。
2）第二产程：要避免屏气加腹压-应行会阴后侧切开术、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。
3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭。要防止产后出血过多而加重心肌缺血．诱发先心病出现发绀，加重心力衰竭。可静注或肌注缩宫素10～20μ，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产届出血过多者，应适当输血、输液，注意输液速度不可过快。
（2）剖宫产，对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应择期剖宫产。刮宫产可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。由于手术及麻醉技术的提高，术中监护措施的完善及高效广谙抗生素的应用，剖宫产已比较安全，故应放宽剖宫产指征。以连续硬膜外阻滞麻醉为好．麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。为防止仰卧位低血压练合征，可采取左侧卧位15度，上半身抬高30°术中、术后应严格限制输液量。不宜再妊娠者，同时行输卵管结扎术。
3产褥期产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息并密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后l周左右无感染征象时停药。心功能在Ⅲ级及以上者，不宜哺乳。不直再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
4．心脏手术的指征妊娠期血流动力学的改变使心脏储备能力下降，影响心脏手术后的恢复。加之术中用及体外循环时对胎儿的影响，一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，手术操作不复杂，可考虑手术治疗。手术时期宜在妊娠12周以前进行，在手术前注意保胎及预防感染。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠及哺乳期最好选用肝素钠而不用华法林．后者可通过胎盘，也可进入乳汁、有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。
护理特点：
一般护理：
心理安慰：合并心脏病孕妇的心理问题，主要时紧张、担忧和焦虑，其中心功能3、4级的患者多从外院转入，因此，出现的心理问题既有因环境改变、语言不通所致的情绪不安和躁动，也有本身疾病在医疗过程中未能治愈所致的忧虑。护士要运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，并向孕妇说明用药的目的，教会她们配合方法，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗护理。
饮食指导：向孕妇及家属解释饮食对疾病的影响，指导正确进高蛋白、低脂肪（尤其限制动物脂肪过量摄入）、富含维生素和矿物质的饮食，限制食盐的摄入量，以减少水钠潴留，防止妊娠期体重增加[2]，并嘱孕妇进食不宜过饱，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心脏负担。
体位及活动度：保证患者的休息和睡眠，日间餐后有0.5~1h的休息，夜间要有10h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能3级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。
加强母胎监测：指导孕妇自我监测，正确数胎动，每天3次，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日3~4次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合B超，作生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。
及时了解心功能情况：每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能3级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心跳加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24h动态心电图、心功能以及实验室检查。
对各种心脏病的心衰给予不同的护理
围产期心肌病：孕妇在孕前可无心脏病史，多在妊娠后期2个月出现，往往是突发心悸、胸闷、呼吸急促，应加强心电监护，严密监测心率，观察有无心律不规则现象，配合医生及时给予营养心肌的药物、利尿剂和抗心律失常药物。
风心病所致的心衰：协助经常改变卧位，移动双下肢，防血栓形成。加强药物的控制，及时处理可能发生的先兆状态，本组风心病伴二尖瓣狭窄发生心衰3例，经过精心护理和治疗在心衰好转情况下，做二尖瓣狭窄分离术，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宫产术，母婴均存活。
心衰伴肾功能衰竭：除护理心衰外，肾功能不全者，进行超滤，排除水钠潴留，减轻心脏负担，必要时进行血透。本组2例超滤最多5次，最少2次，其中1例血透7次，方转危为安，至今5年余，健在。在护理上，不仅要消除患者的心理障碍，做好各种准备和辅助工作，而且护士要具备娴熟的操作技能，掌握严格的消毒无菌技术，并护理好手臂的动静脉瘘吻合伤口。
各种常用药的护理：应用洋地黄时，避免各种诱发中毒因素，如各种感染、缺氧、低血钾等的发生，同时观察有无消化道或精神神经症状；静脉注射时需稀释、慢推；口服用药前需测1min脉搏；24h用量不超过1.2mg，防止洋地黄中毒。应用扩血管药物时，观察心率与血压，血压不能低于12.0~13.3/8.00~9.33kPa，心率加速不得大于20次/min以上。应用利尿药，特别是噻嗪类利尿剂不仅要及时补钾，而且要加强母胎监测和护理，避免长期和大量应用。因此类药可引起胎儿心律失常，延缓胎儿生长发育等不良反应。应用利多卡因时，滴速要保持在1~2mg/（kg.h），观察心律是否规整和心率有无减慢，以防传导受到阻滞而发生意外。
围术期护理：本组分娩方式以剖宫产术为主，剖宫产率达83.4%，做好围术期的各种护理工作是预防心衰的关键。术前要及时按医嘱予以支持疗法和预防性抗生素疗法，以期改善营养和预防感染，进行必要的宣教和心理护理，同时做好各种物品的准备。术后根据麻醉和心功能情况置患者于舒适的体位，加强生命体征的观察，并定时观察切口、宫底、宫缩、恶露等产科情况，根据心功能予以心电监护，持续监测血氧饱和度、血压等，用输液泵控制输液滴速和补液量（10~20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加强第1个24h的观察和护理，以防心衰发生。
哺乳问题心功能1、2级的产妇提倡母乳喂养。心功能3级或以上者均予以中药麦芽和芒硝回奶，同时配合服用大剂量的维生素B6。
由于我院注重妊娠合并心脏病患者的早期监测、治疗和护理，并根据各类心脏病特点和产科的特殊性，针对性地加强了心理护理、观察护理和操作护理，为医生提供了有效及时的诊断和治疗依据，积极配合治疗，运用护理手段，采取有效措施减轻心脏负担，防止母体和胎儿的缺氧，明显降低了孕产妇和围产儿的死亡率，并使心脏病孕妇顺利渡过了孕产期。
2．妊娠期高血压
妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。发病率我国9.4％，国外报道7％～12％。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康．是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。
【高危因素与病因】
1．高危因素流行病学调查发现如下高危因素：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况均与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关。
2．病因
（1）免疫机制：妊娠被认为足成功的自然同种异体移植。胎儿在妊娠期内不受排斥是因胎盘的免疫屏障作用、胎膜细胞可抑制NK细胞对胎儿的损伤．母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物的作用，其中以胎盘的免疫屏障作用最重要。
（2）胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病常见于子宫张力过高及合井有全身血管病变的孕妇，其经生可能与导致“胎盘浅着床”有关。
“胎盘浅着床”可能是孕早期母体和胎盘问免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，当其表面粘附分子表型转换障碍时可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床；胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基因表达下降·可能也是影响胎盘浅着床的因素。
（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素一6、极低密度脂蛋白等可能引起血管内皮损伤。当血管内度细胞受损失时血管内皮源性舒张因子一氧化氦、血管舒张因子前列环素分泌减步，血管内皮收缩因子血栓素产生增加，导致收缩囡子和舒张因子比例失调．致使血压升高，从而导致一系列病理变化。鉴于胎盘在妊娠中的特殊作用，认为这些毒性因子可能来源于胎盘。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其它脏器。
（4）遗传因素：妊娠期高血仕疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。研究发现携带血管紧张索原基因变异T235的妇女妊娠期高血压病的发生率较高。也有发现子痫前期妇女第五凝血因子突变率高。单基因假设能够解释子痢前期的发生，但多基因遗传也不能排除。
（5）营养缺乏：巳发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。研究发现妊娠期高血压疾病患者细胞内钙离子升高，血清钙F降t从而导敛血管平滑肌细胞收缩，血压上升。对有高危因索的孕妇从孕20周起每日补钙2G可降低妊娠期高血压疾病的发生率；硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体的免疫功能，维持细胞膜的完整性，避免血管壁损伤。血硒下降可使前列环素合成碱少，血栓素增加，锌在核酸和蛋白质的台成中有重要作用；维生素E和维生素c均为抗氧化剂，磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。若自孕16周开始每日补充维生素E400mg和维生素C100mg可使妊娠期高血压疾病的发生率下降18％。
（6）胰岛素抵抗：近来研究发现妊娠期高m压疾病患者存在胰岛素抵抗高胰岛素血症司导致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2。的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。其他因素如血清抗氧化别活性、血浆高半胱氰酸浓度等的作用正在研究之中。
【病理生理变化及对母儿的影响】
本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身备系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
1．脑大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、亢血、贫血、血栓形成驶出血等。影像检查脑皮质呈现高密度，并有脑部斑点状出血，此病理改变与脑梗死区相关，并与昏迷及视力下降、失明相关。大范围脑水肿所数中枢神经系统症状主要表现为感觉迟钝、混乱。个别患者可出现昏谜．甚至发牛脑疝。子痫前期脑血管阻力和脑灌注增加。子痫时脑血流可呈一侧灌注正常，另一侧明显增加。高灌压可致明显头痛。约50％以上子痫患者有脑电图异常并可持续一周以上。
