3．激素激素治疗意见尚不统一。有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。阪口报道采用强的松龙20mg动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎，3日和7日内疼痛明显减轻或消失者，分别占43。5%和26。1%。对不能施行动脉注射者，采用溃疡、坏疽以上部位的健康组织皮下注射，止痛效果优良者也占37%。
4．二氧化碳能使血管平滑肌电活动减弱或消失，使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg体重股动脉注射或0。3ml/kg体重肱动脉注射。每周1次，4～8次为1疗程，一般治疗1～2疗程。国内报道疗效优良率为75。7%。
5．患肢运动练习（Buerger运动）有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，患肢抬高45°，维持1～2分钟。然后坐起，患肢下垂床边2～5分钟，并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回，每日练习数次。
七、护理
1．一般护理
（1）精神护理：告诫病入要树立乐观的态度，保持心情舒畅，生活要有规律，避免忧郁悲愤，从而增强机体抗病的能力。尤其是毒热证患者，在入院前多由于剧烈的疼痛或较长期的折磨，使其陷入极端痛苦的境地，造成精神上极大的负担，此时患者情绪低落，悲观失望。作为医护人员一定要态度和蔼，热情关心患者的病情，鼓励患者增强战胜疾病的信心，服务周到，耐心解答病人提出的有关问题，解除病人的思想顾虑，使之能积极配合治疗。
（2）饮食护理：饮食是人体摄取营养的主要来源。运用中医的基本理论指导饮食护理，体现了药物与食疗的有机结合，古谚云：“三分药，七分养”。患者因患肢疼痛而睡眠不足，食欲下降，加之肢端溃烂坏死，发烧，身体消耗量很大。膳食以高蛋白、低脂肪、高热量以及维生素类为好，不宜饮酒和食用有刺激性的食物。
（3）患肢护理：患肢应防寒保暖；避免损伤皮肤，勿穿过紧鞋袜；对于因患肢剧痛而影响睡眠的病人，要防止发生坠床，应睡保护床；注意观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，以及坏死组织的变化，以便及时辨证处理。
（4）伤口的处理局部伤口的处理是解除患者痛苦，使伤口早日愈合的不可轻视的一环。临床中我们采取的原则是用活血止痛洗剂熏洗――清理伤口――换药包扎。
（5）劝阻患者戒烟：做好宣传工作，使病人了解戒烟的意义及其利害关系，严格戒烟。
（6）观察病情：Ⅲ期脉管炎属病之后期，病情变化大，发展快，全身症状及合并症较多。故要密切观察病情变化，及时处理，以防不测。
2．对症护理
（1）重症期护理要求：①浸洗患肢②绝对卧床休息，禁止肢体下垂③防止褥疮发生：此型患者由于疼痛和严重感染存在往往长期卧床。护埋人员应为患者勤翻身，防止局部长期受压。并给患者配置海绵垫或气垫。
（2）康复期护理要求：鼓励患者加强锻炼，早期可做床上活动，患者平卧床上，抬高患肢30°～45°，持续1～2分钟。最后做局部的旋内、旋外、屈曲、伸直等运动。根据情况每日可锻炼数次。待体力稍恢复后。即应鼓励患者下床适量活动，但切记不可过量。
动脉瘤的护理
动脉瘤综述
一、动脉瘤病理特点
真性主动脉瘤血管壁全层有病变，瘤壁部位仍可见到主动脉内膜的内皮层。假性主动脉瘤动脉瘤不包括管壁全层组织，动脉瘤破裂的血液外溢被主动脉管壁外层结缔组织和邻近组织或器官所包裹而形成瘤样肿块。实质上，这种瘤是血肿，瘤壁部位无内皮层存在。
二、动脉瘤的类型
1．动脉硬化性主动脉瘤
目前，由于梅毒病得到控制和人口平均寿命的增长，动脉硬化已为主动脉瘤病因首位。动脉硬化是因血脂代谢异常，胆固醇沉积于血管内膜所引起。动脉外层营养血管因硬化阻塞，中层肌与弹力纤维变性而断裂，管壁因之脆弱，在管内血流的不断冲击下逐渐扩大成动脉瘤。硬化性主动脉瘤的好发部位，以腹主动脉相对为多。瘤的形态以梭形为常见。
2．梅毒性主动脉瘤
梅毒螺旋体引起的主动脉外层营养血管脉管炎造成中层营养受损，肌与弹力纤维断裂，进而引起管壁瘤样扩大。其病变与硬化性者相似，但好发部位却相反，自主动脉根部向升主动脉和弓部蔓延，很少累及腹主动脉。动脉瘤的形态以囊形较为多见。
3．中层囊性坏死性主动脉瘤
病因迄今尚无定论。位于主动脉瓣环与升主动脉之间的管壁中层因退行性病变而有肌与弹力纤维断裂，并伴有囊性变化，因中层脆弱而扩张．瓣环亦随之扩大而引起主动脉瓣关闭不全。此症主要见于男性青年患者，局限于升主动脉，有时延长及弓部音毒瘤韵形态以梭形为常见，很少成囊形。如伴有骨骼畸形、眼晶体脱位、手指细长、皮下结缔组织缺乏等体征时，即谓Marfan综合征，故认为该主动脉瘤可能是一先天性畸形。
4．先天性主动脉瘤
常合并发生某些先天性血管畸形，如动脉导管未闭和主动脉狭窄等。前者因导管管壁脆弱或有内膜炎，易引起瘤样扩张；后者因在狭窄段后的血流引起漩涡，冲击造成狭窄后扩大，形成动脉瘤。
5．创伤性主ā动脉瘤
由于近代高速交通工具和工业的高度发展，本症的发病率亦相应增加。在高速运动中突然停止时，主动脉内的血流因惯性作用猛烈冲击血管壁，剧烈震荡，致使血管内膜和中层肌与弹力纤维破裂，血液外溢，被管外纤维组织或近旁器官所包围阻挡成为血肿，称为假性动脉瘤。此症多位于升主动脉根部或弓降峡部。这是因为该段主动脉与较固定的心脏或较固定峡部连接不易移动，而其前壁管内受血流冲击和震荡致使内膜和平层撕裂。此种撕裂以横轴为多见，多数即刻死亡，尤其升主动脉撕裂者；主动脉峡部创伤常较小，出血较慢，因而血肿可被外层或邻近组织所包裹，病程可持续数小时甚至数周，如不及时处理；很少能长期生存。
在心内直视手术中广泛应用经升主动脉供血及经升主动脉根部灌注心肌麻痹液以来，由于插管或穿刺处缝合不良或内膜损伤，升主动脉内膜残留裂口，或术后纵隔感染造成升主动脉缝合处溃烂而发生术后早期或晚期升主动脉假性动脉瘤的报道已。屡见不鲜。
6．细菌性或真菌性主动脉瘤
大都继发于主动脉外感染或心内膜炎。常因管外细菌侵入中层，致使肌和弹力纤维遭受破坏。病变常为局限性，呈囊形，周围多为正常组织。
7．夹层主动脉瘤
详见下面“夹层主动脉瘤”小节。
主动脉瘤
一、概述
主动脉瘤指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤状破裂为其主要危险。
主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起，视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张，并可有水肿；压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急；压迫食管引起吞咽困难；压迫喉返神经引起声嘶。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形，瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全，出现相应的杂音，多数进程缓慢，症状少，若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛，疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉，可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸，呈搏动性肿块；降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨，甚至在背部外凸于体表；各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。
二、相关因素
主动脉瘤的主要原因如下：
（1）动脉粥样硬化：为最常见的原因。多见于老年男性，男女之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉，尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。
（2）感染：以梅毒为显著。
（3）囊性中层坏死：为一种比较少见的病因未明的病变。
（4）外伤：贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤，可发生于任何部位。
（5）先天性：以主动脉窦瘤为主。
（6）其他：包括巨细胞性主动脉炎，白塞氏病，多发生大动脉炎等。
三、临床表现
除了先天性和创伤性主动脉瘤可见于青年人外，绝大多数胸主动脉瘤均发生于40岁以上的壮年人。梅毒性者发病年龄在40～50岁之间，一般不超过55岁；动脉硬化性者则在50～70岁之间，故发病年龄愈大，动脉硬化性的可能性愈大。男女之比为3：1～10：1。早期病例并无表现，直至压迫周围组织器官后，始出现症状和体征。
1．症状
与动脉瘤的发展速度、大小和平位置有关。一般来说，不外乎疼痛和压迫这两个症状。前者常为降主动脉瘤的主要症状，后者则为弓部动脉瘤的主要症状。
（1）疼痛症状为动脉壁内神经因管壁扩张而受牵拉的结果，或为周围组织受动脉瘤压迫所致。疼痛的性质不一，多为钝痛，也有剧烈的穿刺痛，呈持续性，也可随运动或呼吸而加剧。升主动脉或弓部前壁的动脉瘤所引起的疼痛常位于胸骨后；弓降部以下的胸主动脉瘤，疼痛多向背部，尤其向左肩胛区放射，也有向上肢或颈部放射者ā。胸主动脉瘤所引起的疼痛较一般心绞痛持久，此点可资鉴别。个别病例可无疼痛，而主要呈现压迫症状。
（2）压迫症状为胸内各种器官受动脉瘤压迫而引起的各种功能紊乱。胸主动脉瘤患者，尤其弓部瘤体后壁或下方凸出者，常出现某种程度的呼吸困难。严重的呼吸困难，可能因气管、支气管（或上腔静脉）受压迫所致。气管受压而产生的呼吸困难，患者采取胸部前倾位可获得改善。咳嗽是气管或支气管受压迫刺激的结果。较严重压迫能引起支气管部分甚至完全阻塞，并由此产生之气管炎、支气管扩张、肺不张或肺脓肿。声音嘶哑或失音是左喉返神经受牵拉的缘故，为左半弓动脉瘤的特征。
（3）胸主动脉弓降部以下动脉瘤可压迫食管，引起不同程度的吞咽困难。晚期病例可能发生咯血或呕血，这提示动脉瘤已经破裂入呼吸道或消化道。这类病例伴有严重休克，不及时抢救即导致死亡。曩弓降部动脉瘤侵蚀椎体，压迫脊神经，可引起下肢酸麻和刺痛感，甚至瘫痪。
2．体征
动脉瘤体积增大至相当程度后。向。前可侵蚀胸骨、肋骨或锁骨；向后可侵蚀肋骨或椎骨j而使胸廓表面膨出，故晚期病例胸廓上可见搏动性肿块，咽久皮肤局部隆起，并可发生溃烂。升弓部动脉瘤压迫上腔静脉时，常出现上腔静脉阻塞综合征，即颈静脉和胸壁静脉怒张、面颈部肿胀和发绀等。
四、检查诊断
胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外，X线检查有帮助，在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大，从阴影可以估计病变的大小、位置和形态，在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动，但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别，后者引起传导性搏动，主动脉造影可以作出鉴别。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤，病变处主动脉扩大。
X线计算机断层扫描（CT）对诊断也有用。胸主动脉瘤的后前位X线片示升主动脉边缘较膨隆，主动脉增宽，食管主动脉压迹增宽，降主动脉轮廓显著不整齐，有多发动脉瘤形成。
胸主动脉瘤的左前斜位X线片示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓，食管随主动脉迂曲，波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤。
超声检查对明确诊断极为重要，当前不少病例是在常规超声体检中发现，故此症的诊断检出率比过去大为提高。检查见主动脉内径增宽，动脉前后壁间液性平段宽度增加，如有血栓形成则增宽的平段不明显，但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在，动脉的外径仍增大，超声检查可以明确病变的大小，精确度达2～3mm，其范围及形态以及腔内血栓。X线计算机断层扫描同样有用，尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现。并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔和脊柱等的关系。MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声。
主动脉造影对定位诊断也有帮助，但腔内血栓可能影响其病变程度的评估，但对于诊断不明确者、合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。
叩诊时，胸前区有异常的浊音区。听诊时，常可闻及局限性收缩期杂音，胸主动脉瘤伴有主动脉瓣关闭不全时，则在主动脉瓣区第二心音之后有舒张期吹风样杂音。此外，尚有周围血管征象如低舒张压和水冲脉等。动脉瘤压迫胸交感神经时，可出现霍纳综合征。
腹主动脉瘤常见，可以无症状，由于病因以动脉粥样硬化为主，故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛，多位于脐周或中上腹部，也可涉及背部，疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续，并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展，或在肿块上出现明显压痛，均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙，其次入腹腔，偶可破入十二指肠或腔静脉，破裂后常发生休克。除非过分肥胖，搏动性肿块一般不难扪到，通常在脐至耻骨间，有时在肿块处可听到收缩期杂音，少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊，尤其压痛时，必须小心，以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿，压迫精索静脉可见局部静脉曲张，压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。
五、病程演变和预后
胸主动脉瘤的预后很差：梅毒性主动脉瘤较动脉硬化性或创伤性者更差。据Kampeier综合633例囊状胸主动脉瘤，症状开始出现后生存超过2年者仅18例，生存到14年和15年者各1例，绝大多数患者在诊断确定后6～8月内死亡。在Cranley等（1954年）统计的189例梅毒性主动脉瘤中，有59%的患者在出现症状后。1年内死亡，77％的患者在2年内死亡。死亡原因，半数为动脉瘤破裂。破裂部位不一，可在食管、心包、胸膜腔、肺、气管和大支气管、前胸壁、肺动脉、腹膜后间隙、腹腔、上腔静脉、纵隔等处。
创伤性主动脉瘤；因起自于原来健康的组织，故其预后相对地较好。不少学者报道，患者经手术后可以存活至正常平均寿命。然而如不予治疗，也有于动脉瘤形成后数个月即破裂而致死者。硬化性主动脉瘤的预后较梅毒性动脉瘤为佳但如瘤的大小超过7mm，70％将启行破裂。伴糖尿病、高血压或冠心病等疾病者预后极差。
