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第28章 脑血管疾病的护理(5)

(5)分娩过程因素:如滞产、急产、胎位异常,手术或应用麻醉药等。

(6)新生儿疾病:如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。

二、病理病因

1.脑的能量来源和其他器官不同,几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛,脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少,葡萄糖及氧全靠脑血循环供应,缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变:

(1)能量代谢障碍:缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍,引起代谢性酸中毒。

(2)通气功能障碍:CO2贮留,使PaCO2升高,产生呼吸性酸中毒。

(3)由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少,一方面能量来源不足,脑内的氧化代谢过程受到损害,大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍,脑细胞内氯化钠增高,引起细胞内水肿。

(4)脑微血管缺氧及血流减少,引起脑缺血,并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿,进一步造成脑缺血,继之发生脑坏死。

2.神经病理特征与神经系统后遗症的关系:

其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变:

(1)脑水肿:ATP减少所引起的细胞内水肿及血管通透性增加的细胞外水肿(血管源性两者皆可压迫血管加重缺氧缺血)。脑水肿可见前囟隆起、骨缝加宽、脑膜紧张、脑回扁宽、脑沟变浅及脑室腔变窄。

(2)选择性神经元坏死:大脑及小脑皮层的神经元坏死,导致脑回萎缩,胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤,足月儿多见。

(3)基底神经节大理石样变性:基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生,并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调,手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。

(4)大脑矢状旁区神经元损伤:矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞,该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力,也可有皮质盲。多见于足月儿。

(5)脑室周围白质转化:这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死,软化面积大时可液化成囊,称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪,智力低下及脑积水。

三、临床表现

1.多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史(Apgar评分1分钟〈3,5分钟〈6,经抢救10分钟后始有自主呼吸,或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者)。

2.意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡;重型意识减退、昏迷或木僵。

3.脑水肿征候是围产儿HIE的特征,前囟饱满、骨缝分离、头围增大。

4.惊厥:多见于中、重型病例,惊厥可为不典型局灶或多灶性,阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等,多在生后24小时发作,24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。

5.肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。

6.原始反射异常:如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。

7.重症病例出现中枢性呼吸衰竭,有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。

8.HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要,是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。

四、临床诊断和分度

1.临床诊断依据:

(1)具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状,如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。

(2)病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。

2.根据病情不同分轻、中、重三度:

(1)轻度:过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性(抖动、震颤),拥抱反射活跃。

(2)中度:抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下,50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。

(3)重度:昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失,生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态,或为去大脑僵直状态。

五、治疗要点

1控制惊厥苯巴比妥钠负荷量20mg/kg,维持量5mg/kg?d

2控制脑水肿甘露醇、速尿等

3支持疗法维持水电解质平衡,维持血糖正常偏高值

4促进脑细胞代谢

5恢复细胞功能、早期干预

六、护理

1.病情观察

(1)意识和精神状态由于缺氧缺血程度不同临床症状不同:①轻度表现为过度兴奋,易激惹,肢体可出现颤动,肌张力正常或增高,拥抱反射和吸吮反射稍活跃,一般无惊厥,呼吸规则,瞳孔无改变,一天内症状好转,预后佳。②中度表现为嗜睡,反应迟钝,肌张力降低,拥抱反射和吸吮反射减弱,常有惊厥,呼吸可能不规则,瞳孔可能缩小。症状在3天内已很明显。约1周内消失。存活者可能留有后遗症。③重度时患儿神志不清,肌张力松软,拥抱反射和吸吮反射消失,反复发生惊厥,呼吸不规则,瞳孔不对称,对光反射消失,病死率高。多在1周内死亡,存活者症状可持续数周,留有后遗症。另外,无论患儿躁动或安静,都应做到动态观察,及时发现意识的细微变化,以获得救治机会。如患儿烦躁不安、脑性尖叫伴有抽搐,结合有分娩窒息史或有脐绕颈、剖宫产者,往往提示有小脑幕上出血,应及时报告医生给予镇静和止血治疗,并对抽搐持续的时间、次数做详细记录,为诊治提供依据。

(2)囟门的观察应经常观察患儿前囟门有否凸凹及紧张,前囟饱满紧张提示颅内压增高,可能有颅内出血情况,应及时报告医生应用脱水剂,以免引起脑疝。

(3)生命体征小儿神经功能稳定性差,对外界干扰有较强的反应,易出现生命体征的变化。要特别注意及时给予心肺监护,观察呼吸节律、频率的变化及有无呼吸暂停等,呼吸不规则是本病恶化的主要表现,同时还应注意有无体温不升或体温过高。

(4)皮肤色泽注意有无皮肤苍白、青紫、发花、黄染等。如皮肤苍白或青紫、黄染或发花,常伴有颅内出血情况,病情严重。

(5)喂养情况注意观察患儿吃奶情况,因患儿常有呕吐及拒乳,甚至有的患儿吸吮反射及吞咽反射消失,因此要观察患儿热量及液体摄入情况,以保证机体生理需要。

(6)其他观察有无呕吐、腹胀及大小便情况,警惕颅内高压等并发症。脱水治疗时应密切观察患儿精神状态、前囟、皮肤弹性、尿量及色泽的变化,以防脱水过度导致水电解质平衡失调。

2.一般护理

(1)保持正常体温及环境舒适保持室内空气新鲜,定时通风,紫外线照射消毒每日1次。各项护理和治疗集中进行,动作轻柔,尽量减少患儿刺激,并加强口腔、皮肤、脐部、眼睛护理,防止合并症的发生。所有患儿均裸体进入经预热的暖箱,暖箱温度、湿度根据患儿年龄、体重进行调节。箱温每小时升高1℃,患儿移出暖箱后体温应保持在36℃~37℃。

(2)体位卧床时应注意不要随意搬动头部;主张头部取中心位,反对头侧位,凡需头侧位时,整个躯体也取同向侧位,以免压迫颈动脉而造成意外。

(3)吸氧及保持呼吸道通畅脑组织对缺氧极为敏感,及早合理给氧是提高血氧浓度,减轻脑损伤的关键。在吸氧过程中要保持呼吸道通畅,保证氧气吸入,又要防止用氧过度引起肺不张及晶体后纤维增生等不良反应。应动态监测血气变化,及时给氧,保持血氧分压(PaO2)在6。65~9。31kPa(50~70mmHg)以上,二氧化碳分压(PaCO2)在5。32kPa(40mmHg)以下。一般足月儿氧流量为0。5~1。0L/min。氧浓度30%~40%。对于早产儿(低体重儿)氧流量以0。3~0。5L/min,氧浓度25%~30%为宜。吸痰时压力应〈13。3kPa,吸痰过程中观察面色、呼吸。

(4)输液护理

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