脊髓损伤多造成严重瘫痪致残，胸、腰髓损伤引起双下肢和躯干的全部，部分瘫痪称截瘫，颈髓C4以上损伤上肢受累则称四肢瘫。对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运，合理治疗、周密护理、早期锻炼，不仅能预防并发症，还能促进肢体并节残存功能的恢复和重建。
二、外伤性脊髓损伤的早期处理
1．现场急救
对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。由此可见，有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。
2．尽早解除脊髓压迫症状
为脊髓恢复提供条件，如整复脊柱骨折、脱位，脊柱姿 式的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、高压氧、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发变化，利于截瘫的部分恢复。
三、护理
1．预防并发症
截瘫，尤其是颈脊髓损伤的高位截瘫病人，由于早期治疗护理不当，可发生多系统并发症，如呼吸系统的感染，运动系统肌肉的挛缩，关节变形，泌尿系统的感染，血栓的形成，皮肤压疮等。这些并发症即是病人死亡的原因，也是影响脊髓损伤后病人康复的主要因素。因此要积极预防并发症，一旦发现并发症及早治疗才能使康复计划顺利完成。
（1）尿路感染：脊髓损伤或脊髓横断时引起脊髓休克，运动反射受到抑制膀胱松弛，出现充盈性尿失禁 。此期病人因排尿力不足，致大量残留尿。而长期留置导尿也是造成膀胱上行感染的因素。为了使截瘫病人排尿功能得到恢复，护理人员要对病人进行排尿训练，外力压迫逼尿时要正确应用腹压，以免因膀胱过度充盈下加压引丐肾盂积水及逆行感染。采用每隔4小时导尿一次的间歇导尿法可降低泌尿系感染率。有条件的医院也可应用体位移动床使病人在病情允许的情况下定时站立位，可以增加膀胱内沉淀物排出，使残留尿相对减少而预防尿路感染。
（2）褥疮；这是截瘫病人的终身注意的问题。在卧床期除按皮肤护理常规进行护理外还要注意足趾也可因被子的压力造成褥疮的可能。对恢复期病人护理人员要教会病人检查受压皮肤的方法，双手撑起减压的方法及预防褥疮的措施。
（3）解除消化道常见症状，如便秘、大便失禁、肠胀气，肠梗阻也可以应用干扰电疗法及中医按摩针灸技术。
（4）深部静脉血栓及肺栓塞：常发生在脊髓损伤后一个月内，护理上要注意观察患者两侧下肢的腿围 ，看是否有水肿出现，尽早应用弹力袜和弹力绷带，早期斜床站立训练，可使截瘫的肢体血管神经舒缩功能得到恢复。
（5）肺部感染：截瘫病人长期卧床或呼吸肌运动障碍，呼吸量减少，咳嗽动作减弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不畅，引起肺部感染。为预防这一并发症，护理人员要指导病人进行呼吸功能训练，帮助病人排痰时，护理人员用双手紧压患者胁下部，运输和要随患者呼吸节奏，可以使病人将痰咳出。力量不宜过大，以免加重损伤脊神经或导致脊柱骨折。
（6）肌肉挛缩，关节变形：对脊髓损伤早期康复护理极为重要。合理的功能体位，适当的早期被动运动，不仅能促进血液循环，还能防止因长期卧床导致的肌肉挛缩和变形。对于使患者发生痛苦或影响生活能力，影响康复训练的痉挛性肌肉疼痛给予松弛剂治疗。
（7）植物神经紊乱：颈髓6以上损伤致四肢瘫痪的病人，病程中可因损伤以下不良刺激（膀胱充盈、褥疮、肌肉痉挛、便秘）、胃肠道恶性刺激引起患者头痛、大汗、皮肤潮红、心动过速或心率徐缓、血压增高等植物神经反射增加症状，可继发脑血管意外或失明，护理上要注意观察以上症状的出现，积极采取预防措施。给以降压药物，排除诱因和采用病人直立体位的处理。
（8）异位骨化：多发生在损伤后1～4个月"患者可出现不明原因的低热"躯干及四肢皮下组织质地较硬的团块"局部炎症反应.一般发病后2周X线才可见阳性结果.可给病人在病后20天左右投服didrond药手"以防止软组织钙化。
（9）麻痹肢体的骨质疏松：患者长期卧床"麻痹的肢体因失用致肌萎缩和骨萎缩"形成骨质疏松"甚至发生病理性骨折.特别当患者合并感染或褥疮"全身情况不好"血液呈低蛋白血症"体内为负氮平衡时"尿中钙及羟脯氨酸排泄增多更说明钙质脱失严重.为预防骨质疏松，除避免并发症外还要加强营养尤其是高热量、高蛋白的饮食补充。
2．功能锻炼和功能重建
（1）初期锻炼；用于卧床期病人，包括病人体位的变换、上肢、腰背肌的锻炼、起坐、轮椅上移动、倾斜台的站立等。床上锻炼是整体训练的基础。
①上肢训练除自己屈伸活动外，可用握力计、扩胸、拉力器等辅助锻炼。
②床上体操。
③腰背肌锻炼：挺胸、抬头深呼吸运动。仰卧位时以头、臀为支点，腰部撑起；以头、两肘、双足为支点，腰部、臀部、下肢弓形撑起，以双手，双足为支点，全身拱形撑赴。俯卧位时，先后以头、上肢、下肢、背伸、离开床面的训练或做俯卧撑。
④腹部肌肉的锻炼：卧位、抬头、起坐；腹部平放砂袋，反复收缩放松腹肌上下起落，并增加砂袋重量。
⑤下肢锻炼。以被动活动为主。仰卧时：双下肢以滑轮车、吊环悬空吊起，用手拉吊环，反复活动，练习屈髋、屈膝。亦可用电动轮车或患者手拉绳练习屈膝、踝的运动。
⑥起坐训练。训练计划为：靠坐—扶坐—自坐—床边坐—垂足坐
⑦翻身训练。患者先起坐练习，向左翻身时，患者将右腿放在左腿上，然后向左侧翻转上身，带动臀部翻转，呈俯卧位，往回翻转时，则先翻转 上半身及臀部，然后坐起，双手撑床微提臀部，坐稳后用双手摆正双腿，呈仰卧。如此反复达到翻身自理。
（2）恢复期立位、行走锻炼：在床上锻炼的基础上进行离床锻炼。
①起坐自由后，练习上下轮椅，开始由护理人员及家属协助，慢慢依靠自己上肢支撑力达到移动目的。
②站立，下肢随意运动未恢复以前主要依靠上肢及腰背肌、辅助器具进行。顺序是扶床站立—依扶站立（扶拐、扶人、扶双杠）—自己站立。练站的同时依靠上肢支撑力进行下肢活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸、踢腿、摆腿等来加强下肢稳定性。
③行走锻炼，站立稳定后由专人保护进行行走锻炼，护理人员可采取双手提腰法和单手提腰法辅助。双手提腰法；保护人在患者身后用双手抓住腰带，患者迈左脚时护理人左手协助患者提起左侧腰及髋前移，右手顶住腰部，同样患者迈右脚时，护理人员右手提腰向前左手顶住腰部，如此交替移步。单手提腰法：护理人用一手抓住患者后腰带，患者迈右脚时，手向右旋转，将患者右侧腰部提起，并用腿顶住患者右腿，协助迈步，同样迈左腿时，护理人手向左旋转，提高左腰髋，顶住左腿，协助迈步。截瘫患者在精神、体力恢复增强时可锻炼自己行走，有二种步态：（a）三点步：适于较高位截瘫患者，步行时先将双拐移向前方，利用骶棘肌、背阔肌、腹肌力量随身体摆动带动两下肢向前甩动迈步。（b）四点步：适于低位截瘫病人，先将右拐移向前方，收缩右侧腹部，背阔肌提起右髋，右下肢向前一步，再将左拐前移，以后收缩左侧腹背肌肉将左下肢甩向前方，如此循环。还可以扶轮椅走或单拐走。练习走步时要求迈步时髋要前突，上体和头部应伸直并稍向后仰，保持上身稳定，步伐要均匀。在此基础上还要由专人指导进行上下楼梯、安全跌倒、重新爬起的能力。
（3）日常生活能力训练
在上肢运动基础上尽早锻炼患者日常生活中自己照顾自己的能力。如进食 、洗漱、排泄等。随着训练的加强，病人体质恢复可组织病人进行集体手工操作练习和轮椅上各种动作练习，亦可进行轮椅上的体育、文艺活动。
四、心理护理
脊髓损伤发生截瘫后特别是青年人心理反应是强烈的。可造成严重的心理刺激发生心理变态。可见：
（1）抑郁型：在发生截瘫后，患者一时不适应，产生抑郁状态，轻者安静，抑制不愉快，对周围环境不感兴趣，较严重者持久闷闷不乐、忧愁、沮丧、注意力记忆力减退，还有些患者自卑、自责，带有自杀念头。
（2）焦虑型：有些患者对自己残疾产生焦虑情绪，以至出现植物神经系乱症状，如便秘、心悸、早搏、贲门幽门痉挛症、颜面潮红、双手、面部出汗，严重可出现呼吸窘迫症状。
（3）愤怒攻击型：患者对自己残疾不压抑而是攻击行为，大吵大闹，摔打物品，撞击他人或毫无顾忌的行动
（4）依赖型：患者自以为自己是个废人，完全依赖别人生活，不去做任何训练，或因训练时发生挫折而放弃中断锻炼。在整个康复治疗计划实施中，不可忽视患者的精神因素的影响，更不能忽视患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，认识现实，重新生活的愿望，即使再完备的康复治疗计划也要落空，因此，医护人员要以满腔热情进行心理支持疗法，诚恳、耐心、同情、鼓励病人改善各种情绪的影响，树立战胜疾病的信心和自我锻炼的决心，使病 人在参与康复训练中发挥主动性、创造性。护理人员还要关心病人的生活，随时解决存在的困难，创造和谐友好的环境气氛。并以实是求事的方法将病人经康复训练所能达到的恢复功能水平告诉家属及病人本人。以在不断实现的护理目标中取得病人信任。为使病人在出院后能适应残疾人的生活，要帮助病人接受现实，寻求新的生活，新的职业，平衡社会地位变化后的心理。还要在康复训练中训练好家属使其成为一个有助于病人的人，解决家庭成员中由病人瘫患造成家庭成员不平衡及烦恼心理，指导他们对患者做具体事情时的种种要求及患者出现各种生活问题的处理方法，帮助患者及配偶探讨有关性生活方面的问题。
五、支具的应用
脊髓损伤水平面及程度决定了病人的功能恢复。C7是关键的水平，C7以下损伤的病人能自由控制上肢活动，生活基本能自理，而C4以上水平损伤，支配膈肌、呼吸肌的神经受损，病人完全依赖呼吸肌维持生命。这种病人除头部能自由活动外，生活不能自理，在有条件的现代化康复医疗设施中，可为这类病人提供自动化环境控制系统，可以训练患者利用他们口、舌、唇的残存功能，操纵仪器，以维持他们基本的生活。T1～ T12水平损伤的患者上肢肌肉完好，背及躯干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以训练起坐，在轮椅上活动，如果配备支架可以站立和行拖步状态相当差的行走：T10～T12水平损伤的患者，屈髋肌、下腹肌和下部骶棘肌功能丧失，必须利用长腿支架，上附一骨盆带，以稳定髋部，这些病人尽量带支带支架和胁拐行走。T12～L2损伤，股四头肌功能丧失，需用长腿支架及膝关节固定带以稳定膝关节，支架在膝部能交锁，行走时支架交锁使膝伸直，坐下时解锁能使膝屈曲呈90°。L3～L4损伤由于胫前肌功能缺乏，病人需选用双侧短腿支架，或矫形鞋以稳定和背屈踝关节，还需用单拐和双拐。L5以下损伤导致腓肠肌、臀大肌损伤，功能丧失，病人可用单拐、双拐辅助行走。
§§§第六节 胸部感染的护理
一、诊断观察
1．加强生命体征观察
及时了解受伤史，注意观察病人的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。密切监测血压、脉搏变化的同时，应特别重视舒张压的变化，脉压差<20mmHg时应引起重视。
2．气管切开患者的观察
对气管插管或气管切开的患者进行吸痰、清洗口腔、更换体位等操作后，应听双肺音是否对称、有无变化，以便及时调整导管的位置。同时，观察患者反应，了解吸痰效果及呼吸机工作状态，做好记录。监护过程中通气良好的表现是患者安静，生命体征平稳，肺部呼吸动度适度，末梢循环良好。
3．胸腔闭式引流的观察
胸外伤病人，胸腔内都存在着不同程度的积血、积气、肺组织受到不同程度的压缩，严重影响病人的气体交换，造成病人缺氧、呼吸困难、肺不张、肺部感染，威胁病人的生命。闭式引流可促进肺复张，改善呼吸困难，并可防止凝固性血胸、脓胸的发生。放置胸腔闭式引流管是胸外伤病人的常规治疗，在护理中应注意观察：①闭式引流管是否通畅，防止受压、扭曲及脱落。②引流液的量、颜色、性质及记录单位时间内的引流量。如持续2～3小时，胸腔引流>200mL，说明胸腔有活动性出血，应及早报告医生行开胸探查手术。本组45例患者中，都存在着不同程度的血胸或血气胸，采用闭式引流，均取得良好效果。
二、常规护理
1．纠正休克
应迅速建立静脉通路，保持充足血容量，维持有效的血压，维持电解质、酸碱平衡，积极纠正休克。
2．保持呼吸道通畅
对昏迷、舌后坠而致呼吸不畅的患者，常规先将其头部偏向一侧，清除口咽部分泌物，然后抬起下颚角，面罩给氧，流量为4～6L/min。吸痰是呼吸道护理非常重要的最基本的操作。吸痰时应选择合适的吸痰管。
吸痰时注意痰液的颜色、性质及量。对分泌物较多的患者，应及时给予处理。
3．对合并肋骨骨折的护理
多发性肋骨骨折常使胸壁浮动，胸廓失去支持作用，产生反常呼吸和纵膈摆动，导致呼吸循环障碍。对多发性肋骨骨折致胸壁塌陷出现反常呼吸，加压包扎后出现的呼吸困难、严重创伤性湿肺、呼吸频率在25次/min以上、吸气性呼吸困难的早期呼吸窘迫综合征（ARDS）者，应立即行气管切开术，使用呼吸机行辅助呼吸。本组有6例果断采用经鼻或经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，收到良好效果，血气监测结果：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）均在正常范围。
4．加强监护，及时发现并发伤
密切观察患者神志、瞳孔、对光反射是否存在；监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质；注意观察有无腹痛或腹痛的部位、程度及范围的变化；检查有无骨盆及四肢等其它合并伤。
三、使用呼吸机的护理
对严重的胸部外伤，为了避免呼吸窘迫综合征发生，缓解呼吸衰竭，纠正低氧血症，恢复有效的气体交换，应及时合理使用呼吸机。
选择通气方式及呼吸参数调节：开始选用控制通气模式（CMV），病人清醒后，选用同步间歇指令呼吸（SIMV）。根据病人体重、呼吸情况及血气分析结果，进行呼吸参数调节，一般氧浓度40%～60%，潮气量成人8～12mL/kg，小儿10～14mL/kg，呼吸频率10～16次/分，吸、呼时间比例为1：1.5～2.0，必要时加呼吸末正压（PEEP）。
