病人能掌握自我调节以缓解疼痛方法。
病人主诉疼痛减轻或消除。
【护理措施】
与病人亲切交谈，了解疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状以及病人心理状态。
仔细观察病人表情及行为，评估其语言性暗示的异常程度。
评估有否加重病人痛苦的周围环境因素，如空气、噪声、设备，并设法改善，如空气清新、卧具或坐具舒适、环境清洁、光线柔和。
分散病人注意力，如听收音机、聊天、看书报等，以降低机体对疼痛的感受性。
适当向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采取减轻疼痛的方法，如肢体疼痛者，可抬高患肢，以促进静脉回流，减轻局部肿胀而缓解疼痛；局部还可采用金黄散、50%硫酸镁冷湿敷，以促进炎症局限等。
协助病人采取舒适体位。
遵医嘱合理使用止痛药，并观察药物治疗。
【重点评价】
疼痛是否减轻或消除。
缓解疼痛措施的效果及不良反应。
病人是否掌握应对疼痛的技巧。
2．体温过高
【相关因素】
感染扩散
【主要表现】
病人主诉发热、发冷、寒颤。
病人体温高、呼吸加快、脉搏增快。
病人神志恍惚。
【护理目标】
病人能描述体温升高的早期表现。
病人能掌握有助降温的自我处理方法。
体温恢复正常。
【护理措施】
倾听病人主诉，评估病人的症状、体征及热型。
密切观察体温变化趋势，每天测量3-6次，必要时可随时测量。
调节室内温、湿度，使病人舒适。
体温超过39℃时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。
遵医嘱合理使用药物降温，并注意病人出汗情况，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。
能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。
卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。
告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。
【重点评价】
降温措施的效果。
病人是否掌握高热时的自我保护措施。
病人是否能随时反映体温升高的自觉症状。
3．自理缺陷
【相关因素】
疼痛
虚弱
【主要表现】
病人主诉活动时，疼痛感加重或疲乏、眩晕、气促。
病人日常料理需别人帮助才能完成，如穿衣裤、入厕、洗漱、进食等。
【护理目标】
病人自理能力完全或部分恢复。
病人能描述预防自理障碍的方法。
病人自理缺陷期间生活需要能够得到满足。
【护理措施】
评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。
评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。
协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。
将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。
对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。
对移动困难的病人，应协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。
【重点评价】
病人自理能力是否提高。
外科感染病人标准护理计划
病人是否能安全地进行自理活动。
病人是否达到最佳的自理水平。
4．知识缺乏：预防感染知识
【相关因素】
与病人的文化程度有关。
知识来源缺乏。
与病人生活习惯有关。
【主要表现】
有引起感染扩散的不良行为。
向有关人员询问。
【护理目标】
病人能掌握身体特定引流管预防感染的自护措施。
病人无引起感染的不良行为。
【护理措施】
通过观察和交流，评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。
结合疾病的具体情况，向病人宣教自防知识：通过疖肿者，不宜挤压，防止引起化脓性海绵窦栓塞症而危及生命。不随意搔抓炎症部位。下肢患丹毒的病人可抬高患肢，减轻疼痛。 颈部蜂窝织炎的病人感呼吸困难时，应及时报告医护人员，避免严重后果的发生。协助并指导病人自护引流管及其一般护理。
妥善固定：卧床时，引流管应留有足够的长度固定于床缘，如腹腔引流管、导尿管、胸腔引流管等，或固定于床头，如脑室引流管、三腔二囊管等，以免活动时，牵拉引流管而脱出；离床活动时，可将引流袋提于手中，应低于置管口平面，以防引流液倒流而引起逆行性感染。当必须高于伤口平面时，则应先为夹闭引流管。
保持引流通畅：床上活动时，注意勿压住、折叠、扭曲引流管，以免引流液淤积体内而引起感染或严重影响病情的观察。
严格无菌操作：勿随意反复打开引流袋的放液口或引流袋与引流管的接头，以减少感染的机会。换袋时，应先取下引流袋，再用络合碘消毒引流管口及其附近，然后再接上清洁的引流袋，其间，注意手勿接触消毒过的接口处。
严防空气进入；换袋时，应先夹闭引流管，再换袋或瓶，尤其是胸腔引流管更应注意，以免产生气胸。
加强个人卫生，及时治疗各种瘙痒性皮肤病，以防体表化脓性感染的发生。
糖尿病、尿毒症、白血病病人，用大剂量激素疗法和抗癌疗法等均可削弱人体抗御感染的能力，因此应告诉病人做好劳动保护工作，预防创伤的发生，有创伤时应及时到医院处理。
有创伤时，应遵医嘱及时使用预防性抗生素。
【重点评价】
病人是否仍有感染的不良行为。
病人是否正确处理引流管。
5．营养失调：低于机体需要量
【相关因素】
机体代谢增高。
食欲减退。
禁食。
【主要表现】
病人主诉乏力、头昏。
病人贫血貌，皮下脂肪减少，体重下降。
血红蛋白值低于正常。
【护理目标】
病人能描述饮食结构。
病人能合理进食。
病人营养状况改善。
【护理措施】
评估病人的营养状况。
评估影响病人营养状况的因素。
评估病人的饮食结构及烹饪方法。
向病人解释营养不良对疾病治疗的不利影响。
计算病人每天能量需要量，指导病人合理的饮食结构及种类。
为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。
病人诉头昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗，同时预防跌倒受伤。
提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。
进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。
疼痛者，应在进食前半小时止痛。
允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。
保持口腔清洁，促进食欲。
【重点评价】
病人是否按自身的能量需要量进食。
病人的营养是否改善，如体重上升、血红蛋白值上升等。
6．有口腔粘膜改变的危险。
【相关因素】
高热。
禁食。
营养不良。
【主要表现】
口腔异味
口腔溃疡
病人主诉口腔不适、进食时疼痛。
【护理目标】
病人口腔清洁卫生。
病人口腔粘膜完好。
病人能描述保护口腔粘膜的措施。
病人主诉口腔舒适。
【护理措施】
评估并向病人解释影响病人口腔粘膜改变的因素。
评估病人自洁口腔的意识及方法、能力。
评估病人目前口腔粘膜的完好程度。
向病人解释口腔护理的意义，指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。
鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防细菌繁殖而引起口腔感染、粘膜糜烂。
【重点评价】
病人口腔是否清洁、无异味、粘膜是否完好。
病人是否自觉洁口或配合口腔护理。
§§§第三节 外科损伤及护理原则
一、概述
人体受外界各种伤害因素造成组织、器官破坏、功能障碍者称之为损伤。它分为闭合性损伤与开放性损伤二类，前者皮肤完整，后者有创口暴露。
（1）病因分类：
①机械性损伤，如切割、枪弹、牵拉、挤压、殴打致伤者等。
②物理性损伤，如电击、射线、异常温度（冷和热）引起。
③化学性损伤，如强酸、强碱、毒气。
④生物性损伤，如蛇、虫、兽叮咬。
（2）损伤后的演变修复分为三期：
①损伤期表现为神经、内分泌和代谢的变化，它是肾上腺素和肾上腺皮质激素的应激反应。白细胞自血管内逸出，巨噬细胞、网状内皮细胞出现和增加。伤口或组织裂隙内为血疑块填充，周围组织发生急性炎症。全身性表现为内分泌紊乱，出现负氮平衡，或垂体后叶大量释放抗利尿激素，使尿量减少。此期持续2~3日。
②转变期。合成代谢开始，逐渐纠正负氮平衡，尿量增加，成纤维细胞、内皮细胞、新生血管等构成肉芽组织。此期为伤后5~10日不等，与原来机状况有关。
③恢复期。是蛋白质合成阶段，内分泌和代谢趋向正常，创口修复，全身情况好转。此期为伤后10~20日。临床症状，根据损伤部位、程度表现各异，较轻者未及器官，则局部感觉肿胀、疼痛，有皮下出血，活动受到限制。
（3）损伤面积大或涉及重要器官，就会出现各系统的症状：如颅脑伤出现神经系统症状，胸部伤出现呼吸循环系统症状，腹部伤出现消化道及泌尿系统症状等。在大面积损伤时，因失血、内分泌与代谢的失调，可导致：
①失血性休克，见于肝脾破裂、胃十二指肠损伤出血，在短时间内失血占循环量的20%以上时，使主要器官、组织灌注不足，即可发生休克。病人表现由兴奋性烦躁后进入昏迷，脉搏细速，血压从舒张压提高到收缩压急剧下降，病人皮肤从冷湿到厥冷出现少尿或无尿。
②急性肾功能衰竭，即少尿或无尿，尿毒素存积体内，电解质平衡失调，出现代谢性酸中毒，多数为急性肾小管坏死。
③呼吸窘迫综合征，又称休克肺，由于肺内动静脉短路，虽有通气而没有灌流，使呼吸运动无效；同时肺间质及肺泡水肿、肺不张、肺实变、阻碍了气体交换，导致急性呼吸衰竭。
二、护理
对损伤病人要详细询问病因，仔细检查和观察，以便函对损佃部位及轻重程度，作出初步估计，然后按照不同病情给以护理。
⑴软组织损伤护理：经详细检查，确认无器官操作伤及骨折，局限于软组织闭合必损伤者，先用热水清洗局部，再外敷、镇痛、消炎、消肿药膏如三磺膏、铁砸散等，将药膏摊于纱布上，厚薄均匀，大小面积应超过伤肿范围，纱布背面以塑料薄膜衬附（避免占污衣裤），贴于伤处，以胶布或绷带固定，每天或隔天更换。局部应制动、抬高。
⑵伤口护理：软组织开放性损伤如伤口不大，以生理盐水或3%过氧化氢溶液先作清洗处理，然后清创缝合包扎。伤口清洁者，不需换药，直至痊愈拆线；有感染可疑者，隔天应检查更换敷料。一般伤后应注射破伤风抗毒素1500u，预防破伤风杆菌感染。较大面积的软组织开放性损伤，应按正规清创术处理，准备特制冲洗架，以支撑肢体，下接受水桶，病人在神经阻滞麻醉下，用消毒刷子醮消毒皂液刷洗伤口周围皮肤，再用大量无菌水冲净，最后以3%过氧化氢冲洗伤口，然后按无菌操作处理伤口，腐败组织或异物必须清除干净，争取一期缝合，口小而深者，宜扩介引流，污染严重的创面较大而不能缝合者。每日更换敷料1~2次。
⑶内脏损伤护理：严重损伤者往往多脏器受累，因此，要严密观察心、脑、肺、肾的情况，祈能早期发生病变，及时抢救。
①尽早开放静脉通道，以9号粗针穿刺静脉，便于输血。
②保持呼吸道通畅，尤以胸部损伤病人，注意有无反常呼吸，要及时清除呼吸道分汔物。根据缺扪程度给氧气吸入，轻度缺氧为1~2L /分，中度缺氧为3~4L/分，重度缺氧为5~6L/分。
③观察尿量必要时留置导尿，若少于30mL/小时应引起重视，每小时记录尿量。注意色泽。
④生命体征观察受伤初期体温正常，以后逐渐升高，因为，受伤组织的代谢吸收感染，均可引起高热，体温超过39℃时，要给冰袋和洒精擦浴降温。每4小时测体温1次，每30分钟测量脉搏、血压1次，若遇病情变化，立即通知医生，并做好输液输血等一切急救准备。
⑤胸、脑、腹部损伤都应注意有无内出血现象。
⑥防止褥疮、注意口腔
⑦喂食注意颅脑、脏器复合伤者，有时自己进食有困难，在能进流法或半流质时，必需喂食，喂食时病人头部抬高，量少要有耐心，待咽下后再喂第二口，喂食完毕不宜立即变更体位，有时口内尚留有食物，一旦移动体位，会使食物误入气管，导致窒息，有死亡危险。
⑧书写护理记录认真写好护理记录，将观察所得情况，系统地详细描述，正确记录出入液量，提供可靠的治疗依据。
三、常见的损伤
1．冻伤
冻伤是人体受到严重寒冷侵袭，整体或局部抗寒能力低弱，血运不良，致使血管收缩、继而组织缺血，出现全身冻僵或局部冻伤。
（1）症状。局部冻伤分三度。
冻伤分度及症状
分度
损伤程度
症状
Ⅰ度
表皮层
局部出现红肿或紫块
Ⅱ度
真皮层
红肿明显，并有水泡，水泡破损，流出黄色
Ⅲ度
全皮层及肌肉至骨骼
皮肤由苍白转褐色，最后黑色坏死；累及肌层达骨骼
Ⅲ度冻伤常常形成干性坏死，若有继发感染，则出现湿性坏死。全身冻伤，主要是血液循环障碍，细胞失去活力和代谢功能，神经系统和主要器官缺血、缺氧，病人出现感觉迟纯、嗜睡，四肢瘫软无力，终至呼吸循环衰竭。治疗以保暖改善血液循环为主。
（2）冻伤护理：
①保暖。在严寒季节或在寒冷环境工作，对机体御寒能力较弱的部位，职耳廓、鼻、胸部、手背、踝跟、足趾等，注意保暖，如戴口罩、耳套、穿保暖肯心、保暖鞋袜或手套等。
