§§§第一节漏斗胸
漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。有家族倾向或伴有先天性心脏病。有人认为此畸形是由于肋骨生长不协调，下部较上部迅速，挤压胸骨向后而成；亦有认为是因隔肌纤维前面附着于胸骨体下端和剑突，在隔中心腱过短时将胸骨和剑突向后牵拉所致。
临床表现婴儿期漏斗胸压迫症状较轻者常未被注意。有些虽有吸气性喘鸣和胸骨吸人性凹陷，但常未能检查出呼吸道阻塞的原因。患儿常体形瘦弱，不好动，易得上呼吸道感染，活动能力受到限制。用力呼气量和最大通气量明显减少。活动时出现心慌、气短和呼吸困难。体征除胸廓畸形外，常有轻度驼背、腹部凸出等特殊体型。心脏X线检查和心电图常有心脏向左移位和顺时钟方向旋转。X线侧位胸片可见下段胸骨向后凹陷，与脊柱间的距离缩短。CT图像凹陷更为确切清晰。
治疗有些症状不明显的患儿是因心理因素或美容因素而来就诊。除畸形较轻者外，应予手术治疗。早期手术效果较好，3～4岁后即可手术矫治。手术原则：①切断隔肌与胸骨、剑突的附着部分，充分游离胸骨和肋软骨背面；②将所有下陷肋软骨与肋骨、胸骨的连接处切断，过长者楔形切除一小段；③在胸骨柄与胸骨体交界处平面横断，抬起下陷部分，矫正整个胸廓畸形，并妥善固定（分用金属支架固定或无支架固定两种），称为胸肋抬举术。除抬举术外还有一种胸骨翻转术（分无蒂胸骨翻转术及上、下带血管蒂胸骨翻转术两种），即按上述手术原则“①”步骤完成后，自下而上沿凹陷的肋软骨边缘切断肋软骨与肋间肌，再横断胸骨，形成游离的胸骨肋软骨骨瓣，作1800翻转后放回原处缝合固定。前一种无蒂法为将两侧胸廓内动静脉结扎切断，并切断腹直肌附着点，形成完全游离；后一种带蒂法系将胸骨带着左、右胸廓内动、静脉和腹直肌或只带腹直肌蒂翻转1800，使形成十字交叉状，再予合适的固定。带蒂法术后可维持胸骨正常血运，确保胸骨正常发育成长。
§§§第二节非特异性肋软骨炎
一般认为非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。多位于第2～4肋软骨，单侧较多。本病病因不明。有人认为本病可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关。病理切片肋软骨多无异常改变。
临床表现局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作。有的时候肿块缩小，疼痛消退。预后良好。X线片因肋软骨不能显影，故对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。
一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。
§§§第三节胸壁结核
胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
病理胸内结核经淋巴系统、血行播散或直接累及胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织部分；胸壁结核脓肿以起源于胸壁深处的淋巴结较多，经穿透肋间肌蔓延至胸壁浅部皮下层，往往在肋间肌层里外各有一个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状。有的脓肿穿通肋间肌之后，因重力坠积作用，逐渐向外向下沉降至胸壁侧面或上腹壁。
临床表现和诊断胸壁结核全身症状多不明显。若原发结核病灶尚有活动，则可有疲倦、盗汗、低热、虚弱等症状。多数病人除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。若脓肿穿破皮肤，常排出水样混浊脓液，无臭，伴有干酪样物质，经久不愈，形成溃疡或窦道，且其边缘往往有悬空现象。若寒性脓肿继发化脓性感染，可出现急性炎症症状。胸壁无痛软块，按之有波动，首先应考虑胸壁结核的可能性。穿刺若抽得脓液，涂片及细菌培养阴性，多可确定诊断。穿刺部位应选在脓肿的上方，避免垂直刺入而致脓液沿针道流出形成瘘管。胸部X线检查有时可发现肺、胸膜或肋骨结核病变，但X线检查阴性并不排除胸壁结核的诊断。若有慢性瘘管或溃疡，可作活检明确诊断。鉴别诊断应与化脓性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放线菌病相鉴别。
治疗由于胸壁结核是全身结核的一部分，故首先应注意全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。对胸壁结核性脓肿，在上述全身治疗基础上，可试行穿刺，排脓后注入抗结核药物。手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，清洗后用肌瓣充填残腔，并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎，防止血液积聚。必要时安放引流，24小时拔除引流后再加压包扎。寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理。
护理
2 1术前准备
2 1 1术前检查。（1）常规检查。患者术前检查了心电图、肺功能、肝肾功能等，无手术禁忌证；（2）特殊检查。因胸壁结核常继发于肺或胸膜结核，所以术前一定要查痰，以确定是否处于结核活动期。痰菌阴性患者，短期安排手术。痰菌阳性患者，考虑有活动性肺结核，为了避免术后复发先强化抗结核治疗，在肺部病灶基本控制后，择期手术。
2 1 2术前教育。（1）胸壁结核患者术前术后都要服用抗结核药物化疗，讲清结核化疗的重要意义，使患者主动接受治疗和护理。（2）胸壁结核病灶清除术后，为了避免残腔形成导致疾病复发，胸带要加压包扎2周以上，讲清加压包扎的重要意义，避免术后病人因不舒适自行放松胸带，而影响疾病的康复。术中切除病变侵蚀的肋骨，术后会引起疼痛，所以术前要教会病人腹式呼吸，以减轻术后因疼痛而不敢呼吸引发的呼吸困难。（3）心理护理。通过图片、文字等资料，使他们了解疾病的相关知识，以达到对手术及预后有一个初步的了解，并且在自己的职业范围内回答他们提出的问题，给病人一个比较满意的答复，尽可能地减轻病人紧张的情绪。
2 1 3皮肤准备。脓肿较大张力高的患者术前防止脓肿破溃，备皮时动作轻柔，避免碰破。有伤口者备皮时伤口换药1次，术晨皮肤消毒后再行伤口换药。
2 1 4胸壁结核病灶清除术一般采用全麻，少数病灶较小的给予局麻+静脉给药强化，术前12h禁食，术前6h禁水，术晨行无菌导尿术并保留尿管。
2 2术后护理
2 2 1按照不同麻醉方式进行术后护理，使患者顺利度过危险期。全麻患者术后严密进行心电监测、经皮血氧饱和度监测。密切观察生命体征，每15min测血压、脉搏、呼吸各1次。麻醉完全清醒后可改为测量1次/h；24h后可下床活动。局麻+强化患者回病房后，即刻测量生命体征，严密观察病情变化。病人完全清醒后，观察生命体征1次/h，病情平稳6h后下床活动。
2 2 2伤口护理。（1）早期伤口护理（术后1～4d）。胸壁结核病灶清除术后伤口常规放置引流管，并用胸带稍加压包扎，不可过紧以免影响伤口引流。重点是观察引流情况，勤挤压引流管，促进伤口渗出的尽快排出，同时观察引流液的颜色、性质及量，准确做好记录。如当日引流量为20ml以下时，可考虑拔除引流管，患者病灶引流管于术后2～4d拔除，渗出多的患者6d拔除。密切观察渗出情况，及时更换敷料，以保证创面干燥，避免感染。（2）中期伤口护理。病灶引流管拔除后，伤口用棉垫加压包扎2周，以避免残腔形成而引起复发。加压包扎时，为了防止腋窝皮肤勒伤，可在腋窝处垫上棉垫再包扎，同时每天检查胸带的松紧度。伤口保持干燥，有渗出及时换药，应密切观察创面情况，倾听患者主诉。因胸壁结核病灶清除术为感染性伤口，拆线时间适当延长，拆线时间为8～10d。（3）Ⅱ期愈合伤口护理。对于手术未能Ⅰ期愈合，可行开放换药。小而深的伤口，先用刮匙刮除坏死肉芽组织，再用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条填塞湿敷，每日换药。创面大且分泌物多的伤口，采取切除坏死组织，露出新鲜肉芽组织，再使用异烟肼、链霉素或卡那霉素纱条湿敷隔日换药的方法。患者术后换药时间1个月左右，均痊愈。（4）胸壁结核患者，病变侵蚀肋骨，术中部分肋骨切除，术后疼痛明显。护士耐心细致地做好解释，患者咯痰时给予协助，运用护理措施尽量减轻患者疼痛。
2 2 3加强健康教育，使患者主动配合治疗和护理，促进疾病早日康复。（1）全程化疗。胸壁结核患者的化疗，可采用3药或4药强化治疗2个月，总疗程不少于6个月。同肺结核患者的化疗一样，胸壁结核患者的化疗同样遵循早期、联用、适量、规律、全程的化疗总原则，患者均采用术后抗结核化疗，同时，告之患者每月复查肝功能，因结核药物对肝功有损害，必要时加用保肝药物，以确保结核化疗的顺利进行。患者均为病情好转后自行停药，造成病情反复，再次入院治疗，造成生理、心理痛苦，增加了经济负担。加强结核病知识的健康教育，使患者对自身疾病有清楚的认识，了解全程化疗的重要性，对减少胸壁结核的复发起到至关重要的作用。（2）防止过度劳累。好转期患者应从事轻一些的体力工作，做到劳逸结合，使疾病早日康复。（3）预防感冒和各种感染。感冒或感染时，机体抵抗力低下，疾病容易复发。因此，病人在饮食起居、个人卫生方面都应加倍小心，应适当锻炼身体，气温变化时随时加减衣服，注意预防感冒的发生。（4）饮食疗法。合理的饮食会使疾病向好的方面转归，胸壁结核同样遵循这一规律。嘱患者多食牛羊肉、豆类制品，多喝牛奶、豆浆，时令蔬菜因富含维生素，也是必不可少的。（5）定期复查。胸壁结核有容易复发的特点，所以，痊愈出院的患者分别于1个月、3个月、6个月到治疗医院或本地医院复查，早期确诊疾病的转归，以利治疗。改变病人认为能吃、能睡感觉良好就不再治疗的错误认识。
§§§第四节胸壁肿瘤
胸壁肿瘤，一般是指胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。可分为原发性和转移性两类。原发性肿瘤又可分为良性和恶性两种。原发于骨组织者，20％发生于胸骨，80％发生于肋骨。发生于前胸壁及侧胸壁者多于后胸壁。常见的骨骼良性肿瘤有骨纤维瘤、骨瘤、软骨瘤、骨软骨瘤等；恶性肿瘤则多为各种肉瘤，其中软骨肉瘤约占30％～40％。起源于深部软组织者，有神经类肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤及各类肉瘤等。转移性胸壁肿瘤系自他处恶性肿瘤转移而来，以转移至肋骨最为多见，常造成肋骨的局部破坏或病理性骨折，引起疼痛，但肿块多不明显。
诊断主要根据病史、症状和肿块的性质。生长比较迅速、边缘不清、表面有扩张血管、疼痛等，往往是恶性肿瘤的表现。肿块坚硬如骨、边缘清楚、增大缓慢者，多属良性骨或软骨肿瘤。X线片有助于诊断及鉴别诊断。必要时可作肿瘤的针刺活检或切取活检明确诊断。但取活组织检查最好与切除计划联系起来一期进行。
治疗原发性胸壁肿瘤不论良性或恶性，在条件许可下均应及早作切除治疗。转移性胸壁肿瘤若原发病变已经切除，亦可采用手术疗法。对恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。切除后胸壁缺损面积大者宜同期作修补术。放疗和化疗对某些不能手术的恶性肿瘤有一定缓解作用，一般多作为综合治疗的一部分。
