§§§第一节食管癌一、病因
食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。
1.亚硝胺类化合物和真菌毒素现已知有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤。国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊、亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，而且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。
真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国河南省林县关于食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。玉米面经接种并培养镰刀菌或黄曲霉菌后，二级胺的含量可增加数倍，其中甲基苄基亚硝胺为诱发大白鼠食管癌的特异致癌物。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白念珠菌的纯株。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。酸菜是林县居民的一种主要副食品，常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。资料还证明，食用的酸菜量与食管癌的发病率成正相关。长期用酸菜提取液和浓缩液喂大白鼠，也证实具有致食管癌作用。
2.食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡或慢性刺激，进而食管上皮增生，最后导致癌变。流行病学调查发现，食管癌高发地区的居民有进食很烫的食物、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯。这些对食管黏膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮细胞增生。动物实验证明，弥漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病变。
二、临床表现
（一）食管癌的早期症状
1．咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。
2．胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物时更为明显。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。
3．食物滞留感和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。
4．咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥、粗糙的食物尤为明显，此症状的发生也常与患者的情绪波动有关。
5．其他症状少数患者可有胸骨后闷胀不适、背痛和嗳气等症状。
（二）食管癌的后期症状
1．咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2／3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。
2．食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与黏液，也可含血液与脓液。
3．其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管气管瘘或食管支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。
（三）体征
早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。
三、影像学表现
钡剂造影检查：食管癌的X线表现可概括为以下几点：①黏膜皱襞消失、中断、破坏，代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像。②管腔狭窄，在典型浸润型癌，肿瘤产生环状狭窄，狭窄范围一般局限，边缘较整齐，与正常区分界清楚。钡餐通过受阻，其上方食管扩张。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期，范围常较大，轮廓不规则，不对称，管壁僵硬。③腔内充盈缺损，癌瘤向腔内突出，造成形状不规则、大小不等的充盈缺损，是增生型癌的主要表现。④不规则的龛影，早期为浅小龛影。典型溃疡型癌，可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影，其长径与食管的纵轴一致。周围有不规则的充盈缺损。⑤受累段食管局限性僵硬。向食管壁内或食管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。
食管癌并发症的相应表现：①食管癌穿孔形成瘘管，可见对比剂溢出食管轮廓之外。②癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿，使纵隔影增宽，有的可见液面，其中有钡剂进入。③并发食管气管瘘，则钡剂经瘘管进入相应的支气管，使之显影（大多为左下叶）。食管癌有胸内淋巴结转移，发展够大时可造成肺门增大，呈结节状，使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。
四、诊断和鉴别诊断
凡遇有上述临床症状者，必须考虑食管癌之可能。通过详细的病史询问、症状分析、实验室检查和造影表现，确诊一般无困难。
本病应与下列病症相鉴别：
1.食管贲门失弛缓症患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂时可使之扩张。
2.食管良性狭窄可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。
3.食管良性肿瘤主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹正常。
4.癔球症多见于年轻女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本症实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌相鉴别。
5.缺铁性假膜性食管炎患者多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反胃等表现。
6.食管周围器官病变如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，黏膜纹正常。
7.食管平滑肌瘤表现为来自一侧壁的、边缘光滑锐利的局限性肿块，表面黏膜大多光整。
8.食管静脉曲张见P120相关内容。
五、治疗
正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要1～2年的时间；早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而X线食管黏膜造影正常或仅有轻度病变）变成晚期浸润癌，通常需要2～3年，甚至更长时间；个别病例甚至可“带癌生存”达6年以上。因此，食管癌的早期治疗效果良好。即使是晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。
（一）手术治疗
手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。近20年来，食管癌的手术治疗取得了很大的进展，手术切除率已由50年代的60％～70％上升到90年代的80％～90％，手术死亡率由50年代的14．6％～25％，下降至80年代的3％～5％，I期食管癌手术切除后5年存活率达90％，10年存活率达60％，吻合口瘘发生率降至3％左右，均已处于世界领先地位。河南省林县对29 388个可疑患者进行检查，发现食管癌1 118例，其中早期癌占31．4％；对30岁以上的农村居民11 564人进行普查，发现食管癌136例，其中早期者占70．6％。所有早期食管癌均经手术切除治疗，5年存活率达90．3％。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告，上段食管癌的切除率为66．7％～89．5％，中段为79．1％～94．5％，下段为87．2％～98．4％。肿瘤长度＜5cm者切除率明显高于＞7cm者。
（二）放射治疗
食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质食物、患胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜7～8cm而无内科禁忌证者，均可做根治性放疗。其他患者则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则：颈段及上胸段食管癌选用60Co或4～8MV X线；中胸及下胸段食管癌选用18MV或18MV以上X线照射，也可选用60Co远距离外照射。根治性放疗每周照射5次，每次1．8～2．0Gy，总剂量为60～70Gy／7～8周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。据上海医科大学肿瘤医院报道，颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24．4％和23．7％，中胸段和下胸段分别为13．7％和5．9％。病灶长度＜3cm者，5年生存率达62．5％，长度≥7cm者仅为12．2％。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为30～70Gy/4～8周，放疗后4～6周再做手术切除。上海肿瘤医院的136例胸段食管癌经术前放疗后，手术切除率达92．6％，5年生存率为22．2％。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高5年生存率。术后放疗剂量为50～70Gy。近来有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Co、137Cs、192Yb食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。
（三）药物治疗
1．化学药物治疗食管癌的细胞增生周期约为 7天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约10天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此虽然目前应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素（BLM）、丝裂霉素C（MMC）、阿霉素（ADM）、5氟尿嘧啶（5Fu）、氨甲蝶呤（MTX）、环己亚硝脲（CCNU）、丙咪腙（MGAG）、长春花碱酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP16），以及顺氯氨铂（DDP）。单一药物化疗的缓解率在15％～20％，缓解期为1～4个月。联合化疗多数采用以DDP和BLM为主的联合化疗方案，有效率多数超过30％，缓解期为6个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用的联合化疗方案有DDPBLM、BLMADM、DDPVDSBLM以及DDPADM5Fu等。临床观察发现，DDP、5Fu和BLM等化疗药物具有放射增敏作用。近10年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，取得了令人鼓舞的疗效。
2．中药治疗目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞CaEs17株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。
六、护理
（一）术前准备
1.按胸外科一般术前护理常规进行护理。
2.营养补充，改善全身状况。根据患者的吞咽程度给予饮食，有贫血、脱水、营养不良者酌情给予输血、补液、静脉高营素等。
3.加强口腔护理，减少术后并发症；对于有明显食管狭窄和炎症的患者，术前口服肠道抗生素，减轻炎症和水肿。
4.消化道准备术前1天进少渣饮食，晚8时后禁食，并用肥皂水灌肠1次。结肠代食管手术准备：手术前1天下午1时、2时、3时、6时、9时各服用甲硝唑200mg，庆大霉素0.5g；下午4时后口服10％甘露醇1000mL，半小时服完；术前3天进少渣饮食，术前1天进流质饮食，晚8时后禁食，并行肥皂水清洁灌肠1次。
5.手术晨置消毒胃管1根。
（二）术后护理
1.按胸外科术后护理常规及麻醉后护理常规进行护理。
2.术后应重点加强呼吸道护理，必要时行鼻导管吸痰或气管镜吸痰，清除呼吸道分泌物，促进肺扩张。
3.禁食期间加强口腔护理，保持口腔清洁。
4.胃肠减压护理按胃肠减压护理常规。
5.胸腔引流的护理除按一般胸腔引流护理外，应特别注意胸液的质和量。若术后血清样胸液过多或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕患乳麋胸的可能。
6.严密观察切口渗出情况，保持局部清洁，密切注意有无切口感染、裂开及吻合口瘘的征象。
7.饮食护理
（1）禁食期间给予静脉营养支持，保持输液通畅，观察药物反应。
（2）食管及贲门术后5～7天，根据胃肠功能的恢复及术中吻合口张力、血供情况而决定进食时间。自少量饮水起，流质、半流质饮食，少量多餐。结肠代食管术后进食时间宜适当延迟。
（3）胃代食管术后，加强饮食宣教：少量多餐，避免睡前、躺着进食，进食后务必慢走，或端坐半小时，防止反流，裤带不宜系得太紧，进食后避免有低头弯腰的动作。
（4）给予高蛋白、高维生素、低脂、少渣饮食，并观察进食后有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。若发现症状应暂停饮食。
§§§第二节食管静脉曲张
一、临床与病理
