2．慢性乙型肝炎的诊断
临床符合慢性肝炎，并有1种以上现症HBV感染标志阳性。
自1968年国际肝病专家小组将慢性肝炎分为慢性迁延性肝炎（CPH）和慢性活动性肝炎（CAH）后，引起慢性肝炎的病毒逐渐被认识。目前认为，慢性肝炎的病变活动性是宿主免疫对复制病毒及其抗原的应答状态，病毒复制导致病变活动。在相对免疫耐受时一般为非活动性病变，当免疫耐受性消失时病变激活，可由CPH转变为CAH。在复制病毒解除，抗-HBe血清转换后，炎症活动也随之好转，成为CPH。但如有HBV基因变异，抗-HBe转换后仍有病变复制，同样可出现CAH。以后如宿主对变异毒株重新建立免疫体系，也可清除复制的病毒而使活动病变静息。
3．慢性HBsAg携带者的诊断
无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者。
其他HBV标记物，尚有前S1（PreS1）、前S2（PreS2）抗原及抗体、DNA多聚糖亦可检测。
（耿庆霞）
组织病理学诊断
组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判断药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难，力求用粗针穿刺，标本长度须在1cm以上（1.5～2.5cm）。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规做苏木精伊红（HE）及网状纤维和（或）Masson三色染色，以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查，以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要力求对肝脏病变定性正确，划分程度恰当，并密切与临床相结合，以保证组织病理学诊断的准确性。
一、急性肝炎
急性肝炎为全小叶性病变，主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变性，夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死，同时健存肝细胞呈现再生，胞核增大，双核增多或出现多核；窦内枯否细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多；汇管区呈轻至中度炎症反应，肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆，肝毛细血管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。
有人根据158例肝组织活检，提出了急性病毒性乙型肝炎（AHB）的组织学分型：
1．轻型
肝小叶、肝细胞均示气球样变性，胞质内颗粒稀疏、块状，HE染色常显苍白，细胞多形性轮廓消失，其大小几倍于正常肝细胞；肝小叶结构尚保存，但肝细胞板结构紊乱，肝窦狭窄，窦内皮细胞核变圆变长，常见炎细胞黏附其间而引起肝窦阻塞，致肝窦壁破坏；毛细血管阻塞及胆栓也常见。
2．中型
肝细胞肿胀较轻型更明显，胞质内淤胆呈羽毛样，细胞核固缩，细胞膜断裂，肝窦内皮细胞增生而发生毛细血管化；FN、LN及Co-Ⅳ免疫组化染色（阳性度）较轻型显著，肝窦炎细胞等阻塞更趋严重，炎症区毛细血管增生，小血管炎症、阻塞及破坏比较明显；肝内小胆管胆栓常见。
3．重型
组织病理学上有两种形态，一种表现为肝组织实质细胞坏死殆尽，仅残留较大血管及一些炎细胞；无肝细胞再生，也无淤胆表现。另一种表现为肝实质坏死呈块状，常融合成片，肝小叶及肝板结构消失，残存的肝细胞多融合成团而作腺样，其腔隙中见有胆栓，一些区域可见肝细胞再生，且可合成团块状；肝组织血管炎症、阻塞及破坏虽较严重，但大多尚保存腔隙结构，有血管再生现象。
二、慢性肝炎
（一）慢性肝炎的基本病变
除小叶内有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴有不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。
1．炎症坏死
常见有点、灶状坏死、融合坏死、碎屑坏死及桥接坏死，后两者与预后关系密切，是判断炎症活动度的重要形态学指标。
2．碎屑坏死（PN）
又称界面肝炎，系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死，特点为单个核细胞浸润，交界带肝细胞坏死，肝星状细胞增生，可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度可分为轻、中、重度，是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。
（1）轻度：发生于部分汇管区，界板破坏范围小，界面肝炎局限；
（2）中度：大部分汇管区受累，界板破坏可达50％，界面肝炎明显；
（3）重度：炎症致汇管区扩大，PN广泛。炎症坏死深达小叶中带，致小叶边界严重参差不齐，可致汇管区周围较广泛胶原沉积。
3．桥接坏死（BN）
为较广泛的融合性坏死，根据坏死连接部位不同分3类：
（1）汇管区-汇管区（P-P）：BN主要由汇管区炎及PN发展形成；
（2）汇管区-小叶中央（P-C）：BN沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，常致小叶结构破坏；
（3）中央-中央（C-C）：BN两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化，与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。
4．纤维化
指肝内有过多胶原沉积，依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1～4期（S1～S4）。
（1）S1：包括汇管区、汇管区周围纤维化和局限窦周纤维化或小叶内纤维斑痕。两者均不影响小叶结构的完整性。
（2）S2：纤维间隔即桥接纤维化，主要由桥接坏死发展而来。S2虽有纤维间隔形成，但小叶结构大部分仍保留。
（3）S3：大量纤维间隔，分割并破坏肝小叶致小叶结构紊乱，但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。
（4）S4：早期肝硬化，肝实质广泛破坏，弥漫性纤维增生，被分割的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行，纤维间隔宽大疏松，改建尚不充分。这与肝硬化不同，在肝硬化时，纤维间隔包绕于假小叶周围，间隔内胶原及弹力纤维经改建，多环绕假小叶呈平行排列。
（二）慢性肝炎的分级、分期。
将炎症活动度及纤维化程度分为1～4级（G）和1～4期（S）。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度定级，当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。
（三）慢性肝炎的程度划分
慢性肝炎按活动度（G）可分为轻、中、重3度，如S＞G，则应予特殊标明。
1．轻度慢性肝炎（包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎）：G1～G2，S0～S2。
（1）肝细胞变性，点、灶坏死或凋亡小体；
（2）汇管区有（无）炎症细胞浸润、扩大，有或无局限性碎屑坏死（界面肝炎）；
（3）小叶结构完整。
2．中度慢性肝炎（包括原中型慢性活动性肝炎）：G3，S1～S3。
（1）汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；
（2）小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；
（3）纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。
3．重度慢性肝炎（包括原重型慢性活动性肝炎）：G4，S2～S4。
（1）汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；
（2）桥接坏死累及多数小叶；
（3）大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。
为便于临床掌握，有人将慢性病毒性乙型肝炎（CHB）分为轻（G1～G2）、中（G3）、重（G4）三型：
（1）轻型：门管区炎症较明显，无或有界限板轻微破坏，肝细胞疏松及灶性气球样变，实质内见单一或小片肝细胞坏死；肝小叶结构较完整；窦内皮细胞、贮脂细胞、枯否细胞轻度增生，肝内血管炎症、破坏、阻塞、增生及纤维化也较轻。
（2）中型：除有轻型病变外，桥形坏死是其诊断的必备条件。桥形坏死为门脉-门脉型。
（3）重型：病变较中型更甚，肝实质大片或融合性坏死，桥形坏死多为门脉-中央静脉或跨小叶型。国内对CHB重型分类意见尚未一致。最为临床、病理医师不好理解和掌握的则是慢性重型肝炎和重度慢性肝炎的鉴别。作者认为，在慢性肝炎背景上发生的大块坏死，事实上是重度慢性肝炎，而在肝硬化基础上发生者，则是晚期肝硬化并发坏死的一种表现。
（四）慢性肝炎的组织病理学诊断
组织病理学诊断包括病因（根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因）、病变程度及分级分期结果。例如：病毒性肝炎，乙型，慢性，中度，G4/S3。
因国内外对慢性肝炎的组织学诊断倾向于采用上述综合分类方法，故曾经用过的一些疾病名称，专家建议应该摒弃（见表5-5）。对CPH已无再分亚型的必要，因其预后好，不会转变为肝硬化，故主张废弃CPH以及CAH这类术语。
三、重型肝炎
（一）急性重型肝炎
肝细胞呈一次性坏死，坏死面积＞肝实质的2/3，或亚大块性坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性。坏死＞2/3者，多不能存活；反之，肝细胞保留50％以上，肝细胞虽有变性及功能障碍，度过急性阶段，肝细胞再生迅速，可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性，预后往往较差。
（二）亚急性重型肝炎
肝组织新旧不一的亚大块性坏死（广泛的3区坏死）。较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；可见大量小胆管增生和淤胆。
（三）慢性重型肝炎
病变特点表现为在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
四、肝硬化
（一）活动性肝硬化
硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
（二）静止性肝硬化
假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。有人通过对456例肝硬化样本的系列研究，将肝硬化分为早、中、晚三期：
早期：纤细的毛细血管从坏死灶向肝实质内扩展延伸，与另一坏死灶连接构成“架桥”，如此环绕进而将肝细胞分割成团形成所谓“夹馅”形态。该期肝细胞变性及炎症表现明显，肝窦内皮细胞与肝细胞有分离现象，血管炎症、阻塞、破坏及增生并存。
中期：血管构成的间隔宽窄不等，管壁增厚，多数区域因纤维化已无管腔结构，其纤维带较宽厚，多由几条或众多小血管构成。纤维带与肝细胞结合部，常由一条或数条毛细血管间隔分开，其内皮细胞有的向肌成纤维细胞转化，有的发生凋亡而与肝窦壁分离。该期为炎症极活跃期。
