【鉴别诊断】
1.异位妊娠 根据典型的停经、腹痛和阴道出血历史，面色苍白，血压下降，心率增快，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，尿妊娠试验阳性，B超盆腹腔游离液体，后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血等特征，不难鉴别。
2.黄体破裂 黄体破裂通常发生在月经周期的黄体期，通常在末次月经的19±3D，性生活后渐进性加重性下腹痛，伴有腹腔内出血和休克的表现；黄体破裂者尿妊娠试验阴性或血β－HCG检查无异常。另外，凝血功能异常、血液系统疾病以及长期应用抗凝药物治疗者，也容易发生黄体破裂。
3.卵巢肿瘤扭转 有或无卵巢肿瘤史，无或有痛经史，突发一侧下腹痛；查体下腹部定点压痛，可及肿物，余处无腹膜刺激症状；妇科检查：单侧附件区或下腹部触痛、活动肿瘤。
4.急性输卵管炎 往往为月经周期前后的渐进性腹痛、发热，往往有IUD使用史或不良性交习惯，查体下腹压痛，腹膜炎不局限，阴道检查：阴道分泌物增多或脓性分泌物，子宫和双侧附件区增厚、包块和压痛；B超检查可能无明显盆腔包块或者界限不清楚的巨大包块。病程相对慢。
5.急性阑尾炎 具有转移性右下腹痛，胃肠道症状明显，发热，麦氏点压痛、反跳痛，白细胞升高，B超卵巢正常而阑尾区有积液和包块。急性阑尾炎往往与月经周期无关，病程较卵巢巧克力囊进展慢，消失慢。
6.原发性痛经或继发性痛经 子宫内膜异位症患者典型的症状是继发性、进行性加重痛经，对于巧克力囊肿患者，70％的患者有不同程度的继发性痛经；这些患者发生巧克力囊肿破裂时，会在原有痛经的基础上腹痛的程度进一步加重，而且发作突然。进行鉴别的最好的方法是疼痛的性质、查体的腹膜刺激症状以及影像学检查。而对于原发性痛经的患者，一定要通过影像学检查、妇科检查等措施排除盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌症以及卵巢巧克力囊肿。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 静脉补液、静脉补充能量、镇痛、控制体温，根据病人的不同情况决定是非手术治疗还是进行手术治疗。
2.药物治疗原则 急性期补液、抗炎、镇痛，病情缓解后的药物治疗非常关键，见如下处方。
3.手术治疗
（1）诊断不清或病情严重，开腹或腹腔镜探查，以明确诊断；诊断明确，病情严重，需要手术治疗。
（2）开腹或腹腔镜下手术。
（3）手术方式分卵巢巧克力囊肿剥除术或附件切除术，如有盆腔子宫内膜异位症需要同时进行盆腔病灶的处理。
处方
（1）处方1：米非司酮10～20mG，口服，每日1次，3～6个月。
（2）处方2：内美通2.5mG，口服，每日1次，3～6个月。
（3）处方3：促性腺激素释放激素（GnRH－a）类药物亮丙瑞林（抑那通）3.75mG，皮下注射，1次／4周，共4～6次。
戈舍瑞林（诺雷德）3.6mG，皮下注射，1次／4周，共4～6次。
曲普瑞林（达菲林）3.75mG，肌内注射，1次／4周，共4～6次。
三类药物临床效果好，具体使用哪种药物需要根据患者的年龄、生育要求、肝功能和经济情况等多种因素决定。米非司酮使用方便、临床效果好、价格低廉，适应证广泛，但需要注意该药物可能引起肝酶升高和白细胞下降，注意用药后1个月后进行血常规检查和肝功能检查。内美通有雄激素作用，患者可能出现痤疮、多毛和体重增加，需要向家属说明。GnRH－a类药物效果最好，副作用最小，适合各类患者，对生育影响小，只是价格昂贵。
【注意事项】
1.卵巢巧克力囊肿的疾病的过程和疾病的程度与囊肿破裂后，巧克力物质造成的化学性腹膜炎的过程密切相关，一旦无新鲜巧克力物质外流，流出液稀薄，则病情很快好转。
2.卵巢巧克力囊肿破裂患者于月经期或破裂后3～7D，不适合手术治疗，主要因为卵巢和盆腔充血、水肿明显，术中出血严重，难以止血，止血过程中损伤卵巢组织过多甚至需要进行附件切除。
卵巢肿瘤扭转
【概述】卵巢肿瘤扭转是常见的妇科急腹症，最多见的是卵巢畸胎瘤，也可以见于卵巢上皮性肿瘤、卵泡膜细胞瘤等。另外，黄体囊肿也可以发生附件扭转，但并非卵巢肿瘤；还有输卵管系膜囊肿亦非卵巢肿瘤，但同样可以发生扭转，累及卵巢。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：突发程度不同的单侧下腹痛或腰部牵扯痛，程度不一，可能伴恶心和呕吐。体温正常或低热，血压、心率无异常。
（2）体征：①腹部检查：可能无明显阳性体征；疼痛严重者，可以伴有固定体位，下腹定点压痛、反跳痛，可以触及触痛包块。②妇科检查：阴道、宫颈和子宫无异常，子宫旁大小不等的触痛、囊性或囊实性包块。
2.辅助检查
（1）B超：子宫异常；单侧附件区囊性或囊实性包块，触痛明显，多6～10Cm，也有超过15Cm者。
（2）血常规和凝血功能：白细胞可以正常或轻度升高，D－DImER可以升高。
【鉴别诊断】
1.异位妊娠 根据典型的停经、腹痛和阴道出血历史，面色苍白，血压下降，心率增快，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，尿妊娠试验阳性，B超盆腹腔游离液体，后穹隆穿刺或腹腔穿刺抽出不凝血等特征，不难鉴别。
2.卵巢巧克力囊肿破裂 巧克力囊肿破裂一般发生于月经期和月经后期，突发下腹痛并扩散，伴发热和白细胞升高，B超有游离液体，有条件进行后穹隆穿刺抽出不凝血者非常有助于诊断。黄体囊肿扭转腹部查体通常只是局限性腹膜炎体征，而卵巢巧克力囊肿破裂则为弥漫或相对弥漫性腹膜炎体征。
3.急性输卵管炎 往往为月经周期前后的渐进性腹痛、发热，往往有子宫内节育器（IUD）使用史或不良性交习惯，查体下腹压痛，腹膜炎不局限，阴道检查：阴道分泌物增多或脓性分泌物，子宫和双侧附件区增厚、包块和压痛；B超检查可能无明显盆腔包块或者界限不清楚的巨大包块。
4.急性阑尾炎 具有转移性右下腹痛，胃肠道症状明显，发热，麦氏点压痛、反跳痛，白细胞升高，B超卵巢正常而阑尾区有积液和包块。急性阑尾炎往往与月经周期无关，妇科检查往往阴道分泌物无异常，左附件区无异常，右侧附件较高位置压痛或包块。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 根据患者年龄、肿瘤的影像学特征、肿瘤扭转程度和时间制定个体化治疗方案；具体分为非手术治疗以及手术治疗两种。
2.药物治疗原则 静脉滴注抗生素、补液，必要时应用镇痛药物或解痉药物。
3.手术治疗 采用开腹或腹腔镜探查术，根据探查结果有如下两种方式。
（1）扭转不严重，无坏死，外观考虑良性肿瘤或生理性囊肿，可以行囊肿剥除，如果考虑黄体囊肿，还可以行囊肿开窗术。
（2）扭转严重，已经坏死，可以行附件切除术。
处方
术前30mIn～2H，宜用头孢唑林1G静脉滴注，术后同量。每6小时1次，共4次。对青霉素过敏者可改用克林霉素600mG，每6～8H1次，共3～4次。
【注意事项】
1.手术前，如果患者疼痛严重，固定体位，发热、白细胞升高并且有D－DImER升高，则说明已经发生坏死。
2.肿瘤扭转程度、缺血程度以及持续时间是能否保留卵巢的关键，对于扭转严重者，一经确诊，抓紧手术，特别是年轻患者。
3.输卵管系膜囊肿非常常见并且非常容易发生扭转，而由于其与输卵管、卵巢的特殊关系，可以有单纯系膜囊肿扭转、系膜囊肿和输卵管扭转以及附件扭转三种类型，根据扭转的类型和程度决定手术方式。
子宫肌瘤红色变性
【概述】
子宫肌瘤红色变性是子宫肌瘤的急腹症之一。子宫肌瘤红色变性的具体机制不详，常见于妊娠合并子宫肌瘤的患者，组织学上表现为正常的子宫肌瘤瘤体由白色变为牛肉样暗红色，临床表现为疼痛；其为一种自限性疾病，随着时间延长，疼痛会逐渐缓解。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：生育年龄女性，有或无子宫肌瘤病史；多数患者处于妊娠中期；突发下腹痛，通常无恶心和呕吐。无发热；无血压和脉搏异常。
（2）体征
①腹部查体：腹软，无明显腹膜刺激症状；子宫不可触及或相当于正常妊娠月份大小；对于妊娠子宫，如肌瘤位于子宫底或前壁，可以触及界限清楚的触痛结节。②妇科检查：可以触及宫底增大的肌瘤结节，触痛明显，宫旁无异常。
2.辅助检查
（1）血常规检查：通常无任何阳性发现。
（2）B超：妊娠子宫、胎盘、胎儿和羊水，子宫壁界限清楚的低回声病灶；非妊娠子宫大小不等的子宫壁内的界限清楚的低回声病灶。
【鉴别诊断】
1.急性阑尾炎 具有转移性右下腹痛，胃肠道症状明显，发热，麦氏点压痛、反跳痛，白细胞升高，B超卵巢正常而阑尾区有积液和包块。
2.卵巢肿瘤扭转 有或无卵巢肿瘤史，突发一侧下腹痛；查体下腹部定点压痛，可及肿物，余处无腹膜刺激症状；妇科检查：单侧附件区或下腹部触痛、活动肿瘤。
3.卵巢巧克力囊肿破裂 巧克力囊肿破裂一般发生于月经期和月经后期，突发下腹痛并扩散，伴发热和白细胞升高，B超有游离液体，有条件进行后穹隆穿刺抽出不凝血者非常有助于诊断。子宫肌瘤红色变性者往往无腹膜刺激征。
4.先兆流产 对于妊娠患者，一定要鉴别子宫肌瘤红色变性的疼痛和早产先兆早产伴随的子宫收缩性疼痛的区别。前者为持续性疼痛，疼痛位置局限，宫体张力不均，当然要注意妊娠期子宫肌瘤红色变性可以诱发早产和子宫收缩；先兆早产的子宫收缩引起的疼痛是规律性的，子宫收缩时疼痛发作，宫缩间歇腹痛消失。
5.胎盘早剥 胎盘早剥往往也可以引起腹痛，但多有外伤或高血压病史，子宫收缩为强直性收缩、进行性加重，患者伴阴道出血即休克和弥散性血管内凝血（DIC）的表现。影像学检查可以明确诊断。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 对于妊娠期患者，要镇静、止痛，最好采用保守治疗，疾病有自限性；对于非妊娠女性，根据疾病的严重程度和患者的要求决定治疗方案。
2.药物治疗原则 抑制子宫收缩治疗，包括口服沙丁胺醇（舒喘灵）、利托君（安宝），静脉滴注利托君、硝酸甘油以及硫酸镁等。
3.手术治疗 手术治疗包括子宫肌瘤剥除、次全子宫切除和全子宫切除等不同术式，手术中肌瘤呈牛肉样改变是临床确诊的方法。
处方 原则：应用抑制子宫收缩药物。
（1）处方1：25％硫酸镁30～40ml＋5％葡萄糖500ml，静脉滴注，每小时1.5～2.0G，每天可以补充30G左右。
（2）处方2：25％硫酸镁30ml，肌内注射，每6H1次。
（3）处方3：沙丁胺醇，首次剂量4.8G，口服，以后2.4～4.8G／次，每6H1次。
（4）处方4：利托君，150mG＋5％葡萄糖500ml，48H滴完；宫缩停止后维持12H；然后改为口服，10mG，每6H1次。
（5）处方5：硝苯地平，5～10mG，舌下含服，每8H1次。
【注意事项】
1.对于妊娠患者，最好不要进行手术和子宫肌瘤剥除，容易诱发或加重宫缩，造成流产或早产。
2.应用硫酸镁的过程中，注意硫酸镁中毒症状和体征，有条件需要监测血镁浓度；同时，不要因为恐惧硫酸镁中毒，而不能将硫酸镁应用到足够的剂量并达到有效浓度。
（罗营）
