（2）处方2：来曲唑（芳香化酶抑制药）：从自然月经或黄体酮撤退出血的第3～5天开始口服，2.5mG，每日1次，5D，如无效则每周期增加每日5mG至7.5mG。观察方法同上，适时注射HCG诱导排卵。
（3）处方3：促性腺激素：低剂量递增的FSH方案和逐渐减少的方案。月经第3～5天开始，尿促性腺素（HMG）75U，肌注，每日1次，一周无反应逐渐加量150U，肌注，每日1次，至卵巢内具有近成熟卵泡时，可肌内注射HCG5000～10000U，诱发排卵。适时指导受孕。
4.腹腔镜下卵巢打孔术 用于氯米芬抵抗，因其他疾病需腹腔镜检查盆腔，随诊条件差不能做促性腺激素治疗监测者。
5.体外受精－胚胎移植 用于以上促排卵失败的患者（无生长卵泡、卵泡数过多≥6个成熟卵泡、卵泡黄素化未破裂综合征）。
6.无生育要求患者的治疗 近期目标为：
（1）调节月经周期：周期性（间隔1～2个月）口服醋酸甲羟孕酮10mG，每日1次，7D或口服避孕药。
（2）治疗多毛和痤疮：炔雌醇环丙孕酮（达英－35）月经第2～5天开始1片，每日1次，21D，连服6个月。
（3）减轻体重：控制饮食，加强锻炼。
远期目标为：①预防糖尿病；②预防子宫内膜癌；③预防心血管疾病。
二、黄素化未破裂卵泡综合征
【鉴别诊断】
1.一般表现为月经规律，基础体温典型或不典型双相，经前诊断性刮宫子宫内膜呈分泌期改变，黄体期雌、孕激素基本在正常范围或略低。常伴不孕。
2.B超连续监测，在预测排卵日未见卵泡破裂、缩小、消失征象，子宫直肠窝未见液性暗区，之后卵泡持续存在或增大，卵泡内出现点状均匀的中强回声、网状回声，或呈张力较大的囊实性回声。
3.腹腔镜检查，检查时间选择在预测排卵后12～48H，若在基础体温上升2～4D时未见排卵口或黄体，诊断可基本成立。
【治疗原则】
1.针对病因进行治疗。子宫内膜异位症治疗，盆腔粘连松解术等。
2.促排卵治疗。
处方
卵泡成熟时给予HCG5000～10000U 肌注；或氯米芬／HMG＋HCG（同前）。
3.于预测排卵日经阴道卵泡穿刺后行人工授精。
4.对于反复药物促排卵或穿刺卵泡治疗后都不能排卵或妊娠者，可考虑体外受精－胚胎移植技术。
三、高催乳素血症
【临床表现】
1.溢乳 患者在非妊娠和非哺乳期出现溢乳或挤出乳汁，通常是乳白色、微黄色或透明液体。
2.闭经或月经紊乱 可表现为黄体期缩短或无排卵性月经失调、月经稀发甚至闭经，后者与溢乳表现和称为闭经－溢乳综合征。
3.不孕不育 无排卵或卵巢功能异常可导致不孕不育。
4.头痛、眼花及视觉障碍 垂体微腺瘤一般无明显症状，大腺瘤可压迫蝶鞍隔出现头痛、头胀等，也可出现头痛、呕吐和眼花，甚至视野缺损和动眼神经麻痹。
5.性功能改变 性腺功能受抑制，性激素水平下降导致性欲降低。
【鉴别诊断】
1.可由下丘脑及其附近的肿瘤、垂体病变、原发性甲状腺功能低下引起，或口服避孕药、胃肠动力药、长期服用利血平或氯丙嗪类药物、胸壁病变等引起。
2.临床表现为继发闭经和溢乳，不孕，重者出现头痛、头胀和视野缺损。
3.眼底或视野改变。
4.血中催乳素水平升高。
5.MRI／CT检查提示蝶鞍区病变、垂体腺瘤。
【治疗原则】
1.针对病因治疗 停服诱发疾病药物；≥1Cm的垂体瘤手术治疗。
2.溴隐亭
处方 溴隐亭1.25mG，每日1次，每3～4日增加1.25mG后，直至2.5mG，每日2次，连续治疗，要求生育者可加至2.5mG，每日3次，一般泌乳可于数周内消失，两个月内恢复排卵。用药半年后复查催乳素，如正常，可逐渐减量，每1～2个月减少日剂量1.25mG，直至1.25mG，每日1次，再复查催乳素，如仍正常，以后以此剂量维持。
3.促排卵
处方
（1）处方1：氯米芬：（同前）从自然月经或黄体酮撤退出血的第3～5天开始，50～150mG，每日1次，共5D。酌情加雌激素。
（2）处方2：来曲唑：（同前）从自然月经或黄体酮撤退出血的第3～5天开始，2.5～7.5mG，每日1次，共5D。
并发症的处理
一、卵巢过度刺激综合征（OHSS）
【概述】
促排卵过程中引起的严重威胁生命的医源性疾病。
【鉴别诊断】
2007年中华医学会妇产科分会内分泌学组关于PCOS的诊断和治疗专家共识中对OHSS的分类诊断如下：OHSS分度OHSS分级轻度Ⅰ腹胀和不适。
【治疗原则】
1.轻、中度患者休息，多饮水，高蛋白饮食，门诊观察病情变化。
2.重度患者应住院治疗，一般以药物治疗为主，只有当出现急腹症如卵巢扭转或黄体破裂时才采用手术治疗。
3.每日监测24H出入量、体重、腹围、血常规白细胞计数、血细胞比容、电解质、凝血功能，适时检测肝功能、肾功能、B超检测卵巢大小、腹水量、胸腔积液情况，不要用胸透方式来诊断胸腔积液。
（1）重度OHSS处方：
①扩容：首先给予白蛋白20～50G／D；给25％的白蛋白溶液200ml静脉滴注，50ml／H，持续4H以上。或新鲜冷冻血浆200～400ml／D；右旋糖酐、羟乙基淀粉500～1000ml／D等以维持有效血容量和尿量。
②维持体液平衡，纠正电解质紊乱。量出为入。
③慎用利尿药：当低血容量时易出现少尿，此时使用利尿药会加重病情，需在纠正补充循环血量的基础上给予利尿药为佳。
④有血栓形成倾向时可使用肝素等抗凝治疗。低分子肝素钙，每次0.4ml，皮下，每日1～2次，每12H1次，注意血细胞比容和凝血功能的变化。
⑤辅助应用抗组胺及前列腺素抑制药（如消炎痛等）。
⑥严重胸腔积液腹水，可采用在B超指示下穿刺放液改善症状。
（2）穿刺放腹水的指征
①腹部膨胀、张力大，导致患者严重不适或疼痛。
②胸腔积液，肺部功能受损，持续呼吸困难，血氧浓度低。
③肾功能受损，对补液及其他处理无反应，持续少尿，肌酐浓度升高，肌酐清除率下降。
④重度OHSS患者自血容量恢复正常后，少尿及肾功能损害仍在加重，可能由于大量腹腔液造成腹腔压力过大，影响肾静脉回流，造成回心血量减少及低血容量，此时尽快放腹水可以减轻症状，恢复肾功能。
二、多胎妊娠
【概述】
两胎以上妊娠称为多胎妊娠。三胎及三胎以上的多胎妊娠使孕产妇的并发症及流产率、围产儿病率、死亡率明显增加，因此需进行减胎。
【鉴别诊断】
B超诊断多胎妊娠。
【治疗原则】
多胎妊娠减胎术：应用于三胎及三胎以上的多胎妊娠，为了达到减少保留的胎儿数目，降低多胎妊娠的并发症和合并症，改善围生期结局的目的，即使胎儿发育正常，也要进行选择性减胎。一般保留2个胚胎，一次减1～3个胚胎。必要时分次减胎。
1.术前准备
（1）术前两日开始每日2次用0.2％碘伏擦洗阴道，再用生理盐水冲洗干净。
（2）术前一日或术前4H头孢类抗生素2G，静注，如对青霉素或头孢类抗生素过敏者，可改用吉他霉素40万U＋5％Glu500ml，静脉滴注，每日1次或克林霉素0.6G十5％Glu500ml静脉滴注，每日1次，黄体酮40mG，肌注，每日1～2次，硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）2.4mG，每日3次等。嘱患者术日晨禁水、禁食。
2.术后用药
（1）预防感染：术后3～5D继续静脉用青霉素或头孢霉素预防感染，剂量同前。每4H测量体温，如体温高于38℃，肛内放入吲哚美辛（消炎痛）栓对抗由前列腺素造成的体温升高。
（2）保胎：硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）2.4mG，每日3次，抑制宫缩；或利托君（安宝）10mG，每8H1次，3D；黄体酮30～40mG，肌注，每日1～2次及HCG2000U隔日注射黄体酮支持及保胎治疗2～3周。
（3）妊娠16～20周期间，再次预防性输注头孢类抗生素5～6D。
手术
【取卵术】
1.注射HCG后34～36H在B超监测下经阴道穿刺取卵（取卵日为首日）。
2.注射HCG当日起每天阴道用庆大霉素生理盐水擦洗1次。
3.取卵前肌内或静脉注射哌替啶50～75mG或肌内注射吗啡5mG、地西泮10mG。也可行静脉复合麻醉。根据卵泡多少，取卵应在数分钟至数十分钟完成。
4.经阴道超声引导下由阴道穹隆穿刺分别进行右左侧卵巢卵泡抽吸。穿刺应避开血管和宫旁组织，从最靠近阴道壁的卵泡开始，由近及远，逐一穿刺，穿刺所有10mm以上卵泡。
5.取卵试管必须在术前放入37℃恒温试管架内。取出的卵泡液迅速通过传递窗递给实验室人员。进行体外受精。
6.取卵完成后检查穿刺处有无活动出血，可压迫止血。擦净阴道及外阴部的血迹。
【胚胎移植】
1.取卵后48H或72H将胚胎移到子宫，如行囊胚培养及移植，则在取卵后120H或144H移植。每周期移植胚胎总数不得超过3个，35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎数不得超过2个。
2.移植前询问患者腹胀等情况，B超了解双侧卵巢大小、子宫直肠陷窝及两侧髂窝液区、子宫内膜、子宫方向等。有OHSS体征者应放弃移植，全胚冷冻。
3.患者移植日适度充盈膀胱，在腹部B超监视下行胚胎移植。
4.操作常规：在腹部B超引导下，胚胎移植管外套管轻轻插入宫颈管过宫颈内口后，测量宫底内膜至外套管顶端的距离，以此计算出内导管应进入的长度。内导管吸取胚胎，通过套管轻轻送入宫腔，在距宫底10～20mm处将胚胎推入宫腔。停留30S，先轻轻旋转一下移植导管后，依次将移植导管、套管取出，镜下检查有无胚胎带出。
如有，需再次移植。
5.移植后卧床2～4H，以后3～4D减少活动。
【减胎术】
（一）适应证及条件
1.经B超确诊为三胎及以上多胎妊娠者（均必须见到胎心搏动）。减胎术后保留1～2个存活的胚胎，如患者有宫颈松弛等情况则必须减胎至保留1胎。
2.医生向患者夫妇交代减胎的必要性、手术过程及术后可能发生的情况，患者夫妇必须签署多胎妊娠减胎知情同意书。
3.孕妇无急性传染病、无急性泌尿生殖系统感染、无重要脏器功能异常。术前需做血常规及血型检查、出凝血功能检查、阴道分泌物病原学检查。
（二）术前常规处理
同前见377页。
（三）手术操作
1.患者排空膀胱，取膀胱截石位。
2.以0.5％聚维酮碘（碘伏）消毒外阴及阴道口。
3.用16G双腔取卵针在阴道B超引导下针尖对准拟减灭孕囊的胎心搏动位点，穿刺针经阴道及宫壁迅速刺入宫腔达拟减灭孕囊之胎体内。仔细检查减灭后胚胎是否仍有胎心搏动，再定位，同法穿刺第二个胚胎。床旁等待10mIn左右，再次B超检查，确认进行减胎处理的胎体无胎心搏动，保留胚胎胎心搏动良好、胎囊没有变形，并检查盆腔有无活动性出血，结束手术。再次用碘伏消毒宫颈、穹隆及阴道壁，尤其是穹隆处的进针部位，用生理盐水将聚维酮碘（碘伏）冲净。
4.根据情况选择以下三种减灭方法
方法一：负压抽吸法：适用于妊娠6～7周（以最早有胎心搏动为宜），穿刺针尖达胎心搏动时用20ml空针负压抽吸，可见胎芽吸出，将抽吸液体倒在干纱布上过滤，可见透明的小米粒大小胎芽组织。
方法二：机械破坏法：适用于妊娠8～9周，一方面可以获得较小胚胎穿刺的好处，又可使实施手术时间向后推迟至9周，从而使可能发生的自然减胎有充分的机会在术前出现。16G穿刺针刺入胎体胎心搏动处，来回移动针尖反复刺胚胎，见胎心搏动消失或微弱，再观察1mIn，针尖退出胎体，不退出子宫壁，再穿刺第二个胚胎。
方法三：化学毒物杀灭胚胎法：适用于妊娠9周甚至达到11周者，17G或16G双腔穿刺针，一个腔内充满生理盐水，末端连接生理盐水注射器，另一个腔内充满10％KCl盐水，末端连接10％KCl盐水注射器，针尖刺入胎心或附近胎体后，胎体随针尖移动，回吸不能抽出羊水，或先推注1ml生理盐水，胎体有变形，说明针尖确实刺入胎体，再换10％KCl注射器，直接将0.5～1ml10％KCl溶液经穿刺针注入胎心搏动处，胎心减慢、停跳后，针尖退出胎体。
（四）术后处理
1.体温监测 每4～6H测量体温，如体温高于38℃，肛内放入吲哚美辛栓对抗由前列腺素造成的体温升高。
2.抑制宫缩 硫酸沙丁胺醇（舒喘灵）2.4mG，每日3次；或利托君（安宝）10mG，每日3次。
3.黄体酮 黄体酮40mG，肌注，每日2次及HCG2000U隔日注射黄体酮支持及保胎治疗。
4.胎心监测 术后24H、1周、4周B超扫描确认被减灭胚胎的胎心搏动消失，剩余胚胎胎心搏动正常，胎囊完整。如第一次减胎失败，胎心复跳，应尽早进行第二次手术。
5.预防感染 术后5D内静脉用大剂量青霉素或头孢霉素，如头孢噻肟钠2G，静脉注射，每日1次，或克林霉素600mG，静脉注射，每日1次。妊娠16周时再次静脉抗生素5～7D，处方同前。
（宋学茹 张慧娟）
