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第28章 妊娠合并症(3)

处方

哮喘急性发作需及早住院,静脉输液,清除肺分泌物,吸氧,治疗目的为维持PO2大于60mmHG,最好在正常值,氧饱和度达95%,测定基础FEV1及PEF,并监测母儿状态。

(1)鼻导管吸氧。

(2)β2受体激动药类支气管扩张药(雾化吸入或用有剂量标志的吸入器),在发作后60~90mIn内最多可吸入3次,随后每1~2小时吸入1次,直至病情良好控制。

(3)雾化吸入异丙托品。

(4)对于长期应用糖皮质激素的患者和经1H上述治疗不佳者可静脉注射甲泼尼松,1mG/KG,每6~8小时1次,病情稳定者可逐渐减量。

(5)若病情需要住院患者可考虑静脉应用氨茶碱,负荷量6mG/KG,最初维持剂量为0.5mG/(KGH),调整滴速保持血药浓度为8~12μG/ml。

(6)若上述疗法疗效欠佳可考虑应用特布他林0.25mG。

【注意事项】

1.密切监测肺功能及胎儿情况。

2.在临产前4周已用类固醇激素者,需考虑予以应激量的皮质激素,常用氢化可的松100mG,每8小时1次,临产时止痛药应选择无组胺释放的止痛药。

3.麻醉采用局麻或硬膜外麻醉。

4.哮喘用药分级

(1)β2受体激动药:①特布他林B级;②羟异丙肾上腺素C级;③沙美特罗C级。

(2)抗组胺药(苯海拉明、西替利嗪、氯雷他啶)均属B级。

(3)糖皮质激素(倍氯米松、氟替卡松、氟羟脱氢皮质甾醇、布地奈德)均属C级。

(4)白三烯受体拮抗药(扎鲁司特、孟鲁司特)均属B级。

(5)5-脂氧和酶抑制药:色甘酸属B级。

三、妊娠合并肺结核

【概述】

肺结核(tuBERCuloSIS)是由耐酸性结核分枝杆菌在肺部引起的急慢性传染病。其病理特点为结核结节、干酪坏死和空洞形成。目前,由于生活水平及治疗水平的提高,发病率明显下降,但仍有部分病例存在。孕妇常规筛选检查肺结核发病率可达1%,因此,妊娠合并肺结核的诊治不容忽视。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:患者可有低热,乏力,盗汗,体重下降,咳嗽,少量咯血,当胸膜受累时,可有呼吸困难及胸痛。进展的肺结核,可严重影响肺功能。

(2)体征:多寡不一,取决于病变性质和范围,渗出性病变范围较大或干酪样坏死时,则可以有肺实变体征,较大的空洞性病变听诊也可闻及支气管呼吸音。

2.辅助检查

(1)X线片检查:对肺结核十分重要。肺尖部多见浸润斑状小阴影为早期再感染的特征,病变可以液化空洞形成,亦可硬结,钙化。

有时可见肺门纵隔淋巴结肿大,肺段或肺叶不张,胸膜渗出,粟粒性肺结核等。

(2)痰液涂片:抗酸染色可找到结核菌。也可收集24H痰做结核菌培养及药敏试验。

(3)结核菌素试验:为重要的辅助诊断方法。试剂为纯化蛋白衍生物,以5个结核菌素单位皮内注射,48H后硬结大于10mm为(+),5~9mm为可疑,阴性结果不能排除结核。

【鉴别诊断】

1.肺炎 主要与继发型肺结核鉴别。肺炎大都起病急,伴有发热、咳嗽、咳痰明显。胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状的阴影,抗菌治疗后体温迅速下降,1~2周阴影有明显吸收。

2.慢性阻塞性肺疾病 多表现慢性咳嗽、咳痰,少有咯血。冬季多发,急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)及时治疗妊娠呕吐。

(2)注意补充营养,给予高蛋白和富有多种维生素的食物。

(3)肺结核活动期应卧床休息,房间内保持通风,阳光充足。

2.药物治疗原则

抗结核药物使用基本上同非孕期结核病的治疗,但应选择对胎儿影响小的药物,遵循早期、规律、全程、适量、联合。

处方

(1)处方1:结核菌素试验阳性伴有低热,咳嗽,盗汗等临床症状,胸片示有浸润硬结等表现时,首选异烟肼300mG/D,联合应用利福平600mG/D,加用维生素B650mG/D,用药2个月后改为异烟肼900mG及利福平600mG,2/周,共9个月。

(2)处方2:结核菌素试验阳性无活动性结核表现时,孕妇用异烟肼预防治疗,300mG/D,每日1次,直至分娩。

【注意事项】

1.抗结核药均属C级药物(除乙胺丁醇属B级外),使用时需权衡利弊。异烟肼可通过胎盘,未发现肯定的致畸作用,伴有肝脏毒性,定期复查肝功能,当转氨酶大于正常5倍时,需停药。需同时服用维生素B6,减少神经系统毒性。利福平可通过胎盘,有个别报道引起胎儿低纤维蛋白原血症的可能,乙胺丁醇有产生球后视神经炎的可能,剂量不能大于2.5G/D。链霉素可通过胎盘,对胎儿听神经及肾脏有损害危险,孕期不宜使用。对氨水杨酸引起胃肠反应较重,但并不致畸形,孕期很少使用。二线药物环丙沙星孕期使用安全。

2.产后抗结核治疗并非母乳喂养的禁忌。因为乳汁中药物浓度很低而不会引起对婴儿的毒害,但婴儿与母亲接触,有被感染的可能。

四、妊娠期急性呼吸衰竭

【概述】

妊娠期急性呼吸衰竭(aCutE RESPIRatoRY FaIluRE In PREGnanCY)是指呼吸功能原来正常,由于突发原因导致呼吸抑制,肺功能突然衰竭的临床表现。是孕产妇死亡的重要原因之一。主要原因有成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、血栓栓塞、羊水栓塞、静脉气栓、呼吸道感染、误吸引起的化学性肺炎、哮喘持续状态、心脏病、受体兴奋药使用不当、重症肌无力、纵隔气肿、气胸等。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:急性呼吸衰竭时,除原发疾病的症状外,主要是缺氧及二氧化碳潴留引起的多脏器功能紊乱。临床表现有呼吸困难,发绀,精神及神经症状,即精神错乱,狂躁,昏迷,抽搐等,肺动脉高压导致右心衰竭。严重缺氧时,可发生心室纤颤或心搏骤停,亦可出现消化道溃疡,糜烂及出血。

(2)体征:心跳、呼吸增快,发绀,胸膜摩擦音,啰音,甚至有心功能衰竭、休克的体征。

2.辅助检查

(1)X线片诊断:可了解肺部病变情况,但要用铅裙遮挡腹部防护胎儿。

(2)血流动力学监测:肺动脉导管监测中心静脉压,对产科病人无特殊并发症发生。产科使用的指征为:心功能Ⅲ级及Ⅳ级的心脏病、感染性休克、肺水肿、肺动脉高压及ARDS等。

(3)动脉血气分析:当动脉血氧分压<8KPa(6mmHG),二氧化碳分压>6.6KPa(50mmHG),作为诊断急性呼吸衰竭的指标。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)病因治疗。

(2)保持呼吸道通畅。

(3)抗感染。

(4)合理输氧。

(5)纠正水电解质紊乱。

2.药物治疗原则

(1)洋地黄类药物及兴奋药使用:兴奋药是否使用尚有争论。洋地黄量要比常规用量小。因为心肺功能衰竭患者对洋地黄类药物的耐受性差。

(2)呼吸衰竭时,酸碱平衡失调及电解质紊乱情况是错综复杂的,而且变化快。故在治疗时,要进行血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力动态观察。有条件时须测定血气分析、心电图,根据化验结果,结合临床,积极治疗。

处方

(1)处方1:氧治疗。①在呼吸心跳骤停、急性肺水肿、ARDS等严重缺氧的患者,当动脉血氧分压低至25mmHG,重要脏器就可能丧失功能,甚至发生不可逆的损伤,需立即吸入高浓度氧(>50%)或100%氧,但吸氧时间不能过长,以防氧中毒发生;②对于缺氧伴有明显二氧化碳潴留者持续低浓度(<35%)给氧。

(2)处方2:机械通气治疗适应证。①在给氧的情况下,PaO2不能维持到60mmHG;②非代偿性酸中毒;③不能清除气道分泌物或因精神状态改变需保护气道通畅时;④神经-肌肉疾患;⑤中枢性呼吸衰竭;⑥心脏病,如充血性心力衰竭引起的呼吸功能障碍;⑦ARDS、肺水肿、肺炎和支气管哮喘引起呼吸衰竭;⑧慢性呼吸衰竭病情急性加剧。

【注意事项】

孕期机械通气应注意:

1.妊娠期上气道相对较为狭窄,气管插管时易造成损伤,选择较小型号的气管套管。

2.插管前需给100%的氧,但也不可采用过度换气来增加动脉氧分压,以免发生碱中毒而导致子宫血流减少而使胎儿缺氧。

3.机械换气调整血氧保持在正常孕期水平,即PaCO230~32mmHG,孕期的PaO2>95mmHG。

消化系统疾病

一、妊娠合并急性胆囊炎

【概述】

胆系感染泛指胆管系统的急性或慢性感染,常常合并有胆石症,而胆石症和感染又往往互为因果。感染菌最为常见的是大肠杆菌,其次为链球菌,梭形芽胞杆菌等,此外还有厌氧菌属。产后比孕期更多见。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:与非孕期相同。主要表现为腹痛、恶心、呕吐和发热。

腹痛多位于右上腹胆囊区域,常向肩背腰部放射,持续性疼痛,常有阵发性加重。腹痛剧烈或有绞痛者表示为胆囊管可能有梗阻或化脓。发病后不久即可出现恶心、呕吐,如发展成化脓性或坏疽性可出现寒战、高热。其他如嗳气、腹胀,重者出现低血压、冷汗,甚至出现发绀、昏迷以至死亡。

(2)体征:右上腹压痛,可有反跳痛或肌紧张,表示有腹膜炎;可触及肿大胆囊,莫菲征阳性在孕妇不多见。

2.辅助检查

(1)血常规多有血象及中性比升高,伴核左移,菌血症时血培养可阳性,因抗生素使用,胆汁培养多阴性,严重感染可阳性。

(2)血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)与天门冬氨酸转移酶(AST)轻度升高,胆总管有梗阻时,胆红素升高。

(3)B超检查:是妊娠期最好的诊断手段。超声波下的MuRPHY征,胆囊壁增厚以及胆囊周围积液对诊断有帮助。

【鉴别诊断】

需与以下疾病进行鉴别:如妊娠合并急性病毒性肝炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化性溃疡急性穿孔、右心衰竭、心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血压疾病并HELLP综合征等疾病,一般经过有关的辅助检查,结合病史及体格检查,均能作出正确的诊断。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 多主张非手术治疗。

(1)卧床休息。

(2)控制饮食,必要时禁食、胃肠减压。

(3)纠正水、电解质和酸碱平衡失调,补充能量和多种维生素。

(4)抗感染和解除梗阻并举,慢性胆系感染一般宜手术治疗,以抗感染的保守治疗为辅。

2.药物治疗原则

(1)解痉、利胆。

(2)抗感染。

(3)抗休克,对症止血。

3.手术 妊娠期如反复发作经保守治疗无效,病情仍有发展,或出现严重合并症如胆囊坏死、穿孔,腹膜炎时应做胆囊切除术。

处方

(1)解痉止痛药物治疗:阿托品0.5~1mG+盐酸哌替啶50~100mG,肌注。

(2)抗感染治疗:根据病原菌情况选用对胎儿无不良影响的抗生素,如氨苄西林、头孢菌素类等。

①氨苄西林:氨苄西林每次1~1.5G,静脉滴注,每6小时1次。

②头孢唑林:头孢唑林每次1~1.5G,静推或静滴,每6小时1次,最大可用至每次2.0G。

③头孢哌酮:用量为每次2.0G,每12小时1次,静滴,每日最大量可达8G。

④头孢他啶:用量为每次1~2.0G,8~12H1次,静滴。

⑤根据药敏选用。

(3)感染性休克的治疗

处方1:补充血容量

①等渗盐水1000~1500ml,静滴。

②右旋糖酐-40500~1000ml,需要时快速输入。

③全血、血浆视病情而定。

处方2:纠正酸中毒。5%碳酸氢钠250ml静脉先行输入,查血生化及血气分析,根据测定结果调整用量。

处方3:激素的应用。氢化可的松100~300mG或地塞米松5~10mG静注。具有减轻细胞损害,稳定血压等作用。需要时每4~6小时重复上述量的1/2。

【注意事项】

1.应用解痉止痛药,或镇痛药必须是在诊断明确情况下应用,并随时准备手术。胆系感染作为急腹症,有时十分危急,切不可为此而延误诊断。

2.对危重病人切莫等待病情好转,只有解决胆道梗阻才能逆转感染性休克。

3.妊娠期如反复发作经非手术治疗无效,病情仍有发展,或出现严重合并症(如胆囊坏死、穿孔,腹膜炎时),应做胆囊切除术。

4.氢化可的松、地塞米松均属C级,若用于妊娠早期属于D级。

二、妊娠合并急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是常见的急腹症之一。妊娠期的发生率与非孕期相同,多发生在妊娠末期与产后。轻型胰腺炎的炎症局限于胰腺本身,表现为充血、水肿;重症胰腺炎则出现胰腺出血坏死,不仅是胰腺的局部炎症病变,而且是炎症波及多个脏器的全身性疾病。与非孕妇不同的是这些孕妇并不酗酒。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:急性水肿型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。

而出血坏死型胰腺炎的症状除上述情况外,又因胰腺有出血、坏死和自溶,故又可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

(2)体征:水肿型胰腺炎症状较轻,多有上腹部压痛、反跳痛及肌紧张,腹胀,肠鸣音减弱,如出现腹水及急性腹膜炎等表现时,应考虑病情发展为急性出血坏死型胰腺炎之可能。

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