【鉴别诊断】
葡萄胎应注意与流产、双胎妊娠、羊水过多相鉴别。流产患者子宫多相符或小于妊娠周数，而葡萄胎患者子宫则大于相应孕周，孕期超过12周后HCG仍高；双胎妊娠、羊水过多均无阴道出血，且均有相应的超声影像特点。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 葡萄胎一经诊断，应及时清宫。葡萄胎每次刮宫的刮出物，必须送组织学检查。卵巢黄素囊肿一般不需特殊处理。若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液。扭转时间较长可发生坏死，需作患侧附件切除术。有高危因素可行预防性化疗，对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留卵巢。清宫后注意随访。随访期间应避孕一年。
避孕方法首选避孕套，也选用口服避孕药。
2.药物治疗原则 主要涉及预防性化疗，其意义尚未确定，不作常规应用，对具有高危因素和随访困难的葡萄胎患者，可考虑给予预防性化疗。化疗方案建议采用单一药物甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D，HCG正常后停止化疗。实施预防性化疗时机一般在葡萄胎清宫前2～3D或清宫时。
3.手术治疗 吸刮术；卵巢黄素囊肿扭转发生坏死时，需做患侧附件切除术；对于年龄大于40岁、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留卵巢。
处方
预防性化疗。
【注意事项】
1.葡萄胎的诊断注意区分部分性葡萄胎和完全性葡萄胎。
2.葡萄胎的处理过程中要非常注意高危型葡萄胎，恰当地给予预防性化疗。
3.葡萄胎治疗后的随访非常重要，要向患者和家属解释清楚，随访期间注意工具避孕。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
【概述】
妊娠滋养细胞肿瘤60％继发于葡萄胎，30％继发于流产，10％继发于足月妊娠或异位妊娠。继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，而一年以上者多数为绒癌，半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，但一般来说时间间隔越长，绒癌可能性越大。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后者组织学诊断则应为绒癌。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：有葡萄胎、流产、足月分娩、异位妊娠的历史。出现原发灶和（或）转移灶及其相应症状和体征。阴道不规则出血，阴道转移灶破溃时可造成大出血。当子宫病灶穿透浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。子宫病灶坏死感染可引起腹痛和脓性白带。
黄素化囊肿扭转或破裂时可出现急性腹痛。肺转移病例可有胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困难等症状；脑转移者可有头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等，肝转移者可由上腹部和肝区痛。
（2）体征
①体格检查：出血多者，可有不同程度的贫血。
②妇科检查：子宫可呈不均匀增大或复旧不全，可存在卵巢的黄素化囊肿。
2.辅助检查
（1）血β－HCG：HCG水平是临床诊断GTN的主要依据，滋养细胞肿瘤可以没有组织学诊断，而仅根据临床作出诊断，影像学证据不是必要的。
葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列中的任何一项，临床诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。①葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台（±10％），至少维持3周；②葡萄胎排空后连续3次测定血清HCG上升（＞10％），并维持2周或2周以上；③葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断。
非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合下列中的任何一项，①流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β－HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠；②组织学诊断。
（2）B型超声检查：子宫正常大或不同程度增大，肌层内可见高回声光团，边界清但无包膜；或肌层内回声不均匀区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
（3）X线胸片：诊断肺转移有价值。
（4）CT和MRI：CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位转移有较高的诊断价值。MRI主要诊断脑和盆腔病灶。
（5）组织学诊断：当有组织获得时，应作组织学诊断，若在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。
【鉴别诊断】
绒癌、葡萄胎、侵葡、胎盘部位滋养细胞肿瘤、合体细胞子宫内膜炎均通过病史、体征、β－HCG的监测和超声检查可与妊娠残留物或再次妊娠相鉴别。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。治疗方案的选择根据FIGO分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。
2.药物治疗原则 低危滋养细胞肿瘤化疗方案选择单一药物辅助治疗，用于一线单一化疗药物有甲氨蝶呤（MTX），氟尿嘧啶（5－FU）和放线菌素D（ACt－D）。高危滋养细胞肿瘤的化疗以联合化疗为主、结合放疗和（或）手术等其他治疗的综合治疗。高危滋养细胞肿瘤化疗方案首推EMA－CO方案或以5－FU为主的联合化疗方案。
3.手术治疗 主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。如病灶剜出术、子宫切除术、肺叶切除术。
4.放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗，根据不同转移部位选择剂量。
5.停止化疗指征 首先推荐症状体征消失、肺转移灶消失（残存阴影除外）及HCG每周测定一次、连续3次阴性后再巩固2～3个疗程。在患者和家属充分知情的前提下，对有良好依从性的患者也可采用FIGO妇科肿瘤委员会推荐的停药指征：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。
6.随访 同低危妊娠滋养细胞肿瘤。
处方
见滋养细胞肿瘤的化疗方案。
【注意事项】
1.上述疾病临床过程凶险，但几乎是唯一的人类通过化疗可以根治的恶性、全身性疾病，治疗后患者还可以恢复卵巢和生育功能。
2.对于上述疾病治疗的关键是及时正确诊断、及时给予规范的静脉化疗；尽管全身化疗毒性大，但规范足量化疗是治疗效果的关键，随意减少化疗药物的剂量可能导致顽固的耐药。
三、胎盘部位滋养细胞肿瘤
【概述】
胎盘部位滋养细胞肿瘤指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，多数不发生转移，预后良好。但少数病例可发生子宫外转移，预后不良。
【临床表现】
1.症状和体征
（1）症状：多继发于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。主要表现为不规则阴道出血或月经过多，有时闭经，常伴贫血、水肿。少数病例以转移灶症状为首发症状。
（2）体征：子宫可不规则或均匀增大。
2.辅助检查 确诊靠组织学检查，可通过刮宫标本做出组织学诊断，但要全面、准确判断瘤细胞侵入子宫肌层的深度和范围必须靠手术切除的子宫标本。血HCG水平多数阴性或轻度升高，血HPL水平一般为轻度升高。一般认为，当出现下列情况之一者为高危胎盘部位滋养细胞肿瘤，预后不良：①有丝分裂指数＞5个／HPF；②距先前妊娠＞2年；③具有子宫外转移病灶。
【治疗原则】
1.一般治疗原则 手术为首选的治疗方法，手术范围为全子宫切除术，对于非高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者，手术后不必给予任何辅助治疗。对年轻、渴望生育、低危且病灶局限的胎盘部位滋养细胞肿瘤患者的保留生育功能治疗目前文献仅限于个例报道，不作首选推荐。在充分知情同意的前提下，可采用彻底刮宫、子宫病灶切除或联合化疗等方法，非手术治疗后若出现持续性子宫病灶和HCG水平异常，则应考虑子宫切除术。
2.药物治疗原则 主要作为高危患者子宫切除后的辅助治疗，推荐首选化疗方案为EMA－CO，实施化疗的疗程数同高危妊娠滋养细胞肿瘤。
处方
滋养细胞肿瘤的化疗方案。
（1）处方1：单一药物化疗方案。目前常用的一线单药化疗药物及用法见表3－2。
（2）处方2：目前常用的一线联合化疗方案及用法
①EMA－CO方案
第1天
VP16100mG／m2静脉滴注
ACt－D0.5mG 静脉注射
MTX100mG／m2静脉注射
MTX200mG／m2 静脉滴注12H
第2天
VP16100mG／m2，静脉滴注
ACt－D0.5mG 静脉注射
四氢叶酸（CF）15mG，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24H给药，每12H1次，共2次）。
第3天 四氢叶酸15mG，肌内注射，每12H1次，共2次。
第4～7天 休息（无化疗）。
第8日
VCR1.0mG／m2，静脉注射
CTX600mG／m2，静脉滴注
可使用G－CSF，但须在第2天化疗后的24H开始用，而且须在后半部分化疗CO（CTX＋VCR）使用前的24H停用。
若肌酐＞2.0，则应在化疗前将肌酐清除率改善至50以上；疗程间隔为2周；
决定化疗需满足以下条件：WBC＞3000／ml，粒细胞＞1500／ml，血小板＞100000／ml，3级胃肠道感染和黏膜炎已治愈。若因毒性作用持续至疗程后半部分使化疗CO耽搁＞6D，可直接进行下一疗程的前半部分（EMA）治疗。
②5－FU＋KSM方案
5－FU：25～26.5mG／（KGD），静脉滴注8D；KSM：6mG／（KGD），静脉滴注8D。疗程间隔3周。
③EP－EMA方案
第一部分EP
第1天：顺铂80mG／m2加入0.9％生理盐水1000ml静脉注射，维持12H；VP－16100mG／m2加入0.9％生理盐水250ml静脉注射，维持1H；第2～7天 休息（无化疗）。
第二部分EMA：方案及用法与EMA－CO方案中EMA相同，但第2天不用ACTD和VP－16。疗程间隔为2周。
④EA方案：一线单药化疗失败后的补救方案
VP16100mG／m2，静脉滴注，第1～3天。
ACt－D0.5mG，静脉注射，第1～3天，疗程间隔1周。
【注意事项】
1.ACTD局部渗漏可造成皮肤坏死，务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗，应以100mG可的松和2ml的1％利多卡因局部皮肤注射。
2.5－FU应缓慢静脉滴注，持续8H左右。
3.每个疗程化疗前一天均复查血常规，肝功能，肾功能。
4.由于作用于细胞S期的药物的维持血液浓度不足，“脉冲”方案的首次治疗失败率常高于单药连续用药5D方案。如ACTD连用5D方案的首次失败率为8％，而1.25mG／m2脉冲方案为20％。
（袁碧波）
