患者完成气管插管后，维持头颅环-躯干塑料背心牵引，将患者置于俯卧位。常规准备皮肤和铺无菌手术巾，在切口的部位皮内注射1500，000肾上腺素注射液，以帮助止血。从枕骨下方至C3棘突作一中线纵向切口，注意保持在项韧带内切开皮肤，注意不要显露多于融合的部位，防止发生融合扩大或自发性延伸。采取骨膜下分离，显露寰椎后弓和枢椎椎板。沿着寰枢仔细向两侧解剖，避免损伤椎动脉和寰椎侧块上方、距中线2cm的椎静脉丛。因此，显露寰枢上表面不应超过距中线1cm。通常不需要去除寰椎和枢椎表面的骨皮质。将适当大小的钢丝攀从下向上直接穿过寰椎后弓，继之把钢丝攀的游离端穿入另一端的钢丝环内，使钢丝攀环绕寰椎后弓固定（图14-25）。从髂骨嵴部切除包括骨皮质和松质骨的骨块，再将骨块置于寰椎后弓和枢椎椎板的表面，以及钢丝攀的下方。然后，将钢丝游离端的一根钢丝穿过枢椎棘突下方，拉紧后与另一根钢丝打结，使骨块获得确实的固定。
术后处理：术后继续使用头颅环-骨盆牵引，或者采取颅骨牵引。切口愈合后，允许用头颅环-躯干塑料背心，或者颈胸矫形器制动，通常需要固定12周。
（二）Brooks寰椎、枢椎融合的手术操作
按照Gallie方法给患者插管，转动身体和置于手术台上。依照前述方法准备皮肤和术野铺单。经中线切口显露（与匕，从寰椎椎弓的头端穿入2根双股20号钢丝，再从枢椎椎板下方引出（图14-26a、b）。一般根据患者身材大小及年龄选择钢丝的粗细。
从骨客嵴切取两块全厚骨块，大小约1.25cmX3.5cm，并将其剪成楔形，使骨块尖端恰好适合寰椎椎弓与枢椎椎板之间的间隙。在寰椎后弓上缘和枢椎椎板的下缘骨皮质各做一细槽，以约束钢丝，防止其滑脱（图14-26c、d）。拉紧植骨块表面双股钢丝，并且拧紧每一侧的钢丝。冲洗切口，放置引流，并分层闭合切口。
术后处理：术后处理与Gallie方法相同。
三、寰枢椎旋转半脱位
寰椎的椎管比其他颈椎大，是对这种程度旋转活动的安全调节，即使发生某种程度的病理性移位，也不产生脊髓损害。Steel曾提出“三分之一定律”（RuleofThird），将寰椎水平的椎管分成3等份，前、中1/3依次为齿状突、脊髓占据，后1/3为脊髓有效空间（参见图14-22）。aeel认为脊髓有效空间是防止脊髓损伤的缓冲区。当前移距离超过齿状突的宽度，有损伤临近节段脊髓的危险。
为上段脊髓和小脑供血的椎动脉，固定在G、C2的横突孔中。寰枢椎移位可使椎动脉前移和受压，产生神经组织缺血性损害。
寰椎、枢椎旋转半脱位，以颈痛、斜颈和颈椎活动受限为特征，通常有轻度创伤的病史。在文献上曾有许多名称，如旋转脱位、旋转移位、旋转半脱位、自发充血性脱位。寰椎、枢椎旋转半脱位（atlantoaxialrotarysub-luxation）是目前被多数人所接受的名称。寰椎、枢椎旋转半脱位是儿童获得性斜颈的常见原因，但是斜颈和半脱位通常为暂时的改变。在罕见的情况下，斜颈畸形持续存在，导致对抗性、不能矫正的斜颈，最好将其称为固定型寰椎、枢椎旋转半脱位（fixedatlantoaxialrotarysubluxation）。
1830年Bell首次描述了寰椎、枢椎的自发性脱位。值得令人称奇的是，那是在引进X线之前66年。但Bell这组病例的病理过程又令人有些疑惑，因为患者喉部有溃疡，可引起横韧带断裂，导致自发性脱位。后来所报道的寰椎、枢椎半脱位不伴有创伤和头颈部、喉部的慢性炎性疾病。尽管存有疑问，仍假设是因膨胀和韧带软化，相似于儿童感染性髋脱位的病变。Watson-Jones于1932年报道21例因咽部充血出现继发性骨性结构脱钙引起骨软化和纤维-骨连接松弛。因发现咽上部位与寰枢区域存在淋巴、静脉的逆行回流，使这些理论得到解剖学的证据。Fielding和Herman于1977年报道一组17例寰椎、枢椎旋转半脱位，患者年龄介于748岁，平均年龄20岁，男女比例基本相等。4例为自发性发病，3例有轻度创伤，5例伴有上呼吸道感染。另一组16例，8例有创伤病史，9例有上呼吸道感染，1例为少年型类风湿关节炎。
1.损伤机制
寰椎、枢椎旋转半脱位的发生机制尚未阐明，一般认为，与韧带断裂、炎症反应、肌肉痉挛或挛缩有关。轻度创伤和上呼吸道感染可能是最常见的原因。Kawabe等曾复习17例临床病例，对6例死婴做了尸检研究。将8例CT扫描结果与95例颈椎正常的CT扫描结果相比较。发现儿童寰椎、枢椎关节突角更为倾斜，在寰枕关节和寰枢关节还有半月板状的滑膜皱襞。由此推论，炎症反应、创伤引起的渗出引起滑膜皱襞嵌入或断裂，从而导致寰椎、枢椎旋转半脱位。
寰椎、枢椎旋转半脱位可能与原发病同时出现，也可能在发病期间，或在原发病痊愈之后出现临床症状。因为骨折和韧带撕裂引起寰椎相对于枢椎的前移很罕见，但可导致颈椎明显不稳定。寰椎、枢椎旋转半脱位伴有寰椎前移者可引起脊髓损伤。文献资料有寰椎相对于枢椎旋转移位没有得到控制，造成脊髓和椎动脉损伤而死亡的报道。
2.分类
I型：单纯性寰椎旋转脱位没有前移。n型：旋转性脱位伴在C2上前移3mm或<5mm。可能有横韧带缺损引起寰椎一侧侧块前移，从而产生固定型寰枢椎旋转半脱位。IE型：旋转性脱位伴仏在上前移>5mm。横韧带及翼状韧带断裂，导致寰椎两个侧块发生前移（图14-27c）。IV型因齿状突缺陷，产生寰椎向后半脱位。I型脱位最常见，主要发生于儿童。n型虽不太常见，但増加了产生神经损伤的危险；m型和IV型罕见，产生神经损伤的可能性更大。
3.临床表现
颈痛、斜颈和颈椎活动受限为主要症状。儿童通常在清醒状态出现颈部痉挛性疼痛，并在1周内疼痛消失。倾斜表现头向同侧倾斜、面部向对侧旋转，伴有颈部的轻度屈曲。在急性期儿童拒绝头颈部活动，被动活动诱发强烈的疼痛。因为肌肉痉挛使头颈部固定在屈曲的位置，可加重相对于C2向前伴脱位。寰椎、枢椎旋转半脱位引起的斜颈与寰椎先天性畸形、后颅窝肿瘤、视力障碍引起的斜颈都很相似，与先天性肌性斜颈不同，通常为比较长的一侧胸锁乳突肌痉挛，企图自行矫正斜颈。
当斜颈变成固定性畸形，颈部疼痛消失，但斜颈却持续存在，颈椎活动度也明显减少，如果畸形持续较长时间，患者特别是年幼儿童的同侧面部将变得扁平。神经损伤很罕见，如果出现神经损伤症状，表明寰椎、枢椎半脱位压迫了神经组织，可导致四肢瘫痪。
4. X线诊断
常规摄取颈椎正侧位和开口齿状突位X线片。开口齿状突位X线片上可见向前旋转的寰椎侧块増宽并靠近中线，对侧的侧块变窄并离开中线，产生齿状突与侧块的间距不对称。一侧小关节因重叠而模糊不清。在侧位X线片上，寰椎侧块位于前方呈现为楔形，占据了卵圆形前弓的位置。后方椎弓因头部倾斜，使椎弓的两侧半不再重合，产生寰椎枕骨化的假象。在正位X线片上寰椎棘突偏离中线。正位断层X线片显示寰椎的侧块在不同的冠状面上，使人错误的认为一侧侧块缺如，实际上是这一侧的侧块旋转到不同的层面上所致。为了除外在旋转移位中偶见的寰椎前移，应该摄取伸屈动力位X线片。
CT扫描能够满意的显示寰椎的旋转移位，左右侧动力位CT扫描对确定诊断很有帮助。Scapinelli曾对1例9岁儿童固定寰枢椎旋转半脱位做三维CT重建，证明Q-侧下关节面锁定在前方，另一侧下关节面锁在后方。
5.治疗
颈部僵硬和轻度头部倾斜通常在数日内消失，所以，一些寰枢椎半脱位可能未曾寻求治疗。如果颈痛和斜颈症状比较轻，而且持续存在不到1周，简单的用颈领固定和口服止痛药。
经过上述处理，临床症状没有明显改善，或持续1周以上，应该采取卧床休息、颌枕带牵引和使用止痛药。Phillip和Hensinger发现症状持续不足1个月者，采取卧床休息、颌枕带牵引，通常能够缓解斜颈和颈椎活动受限的症状。如果寰椎相对于枢椎向前移位，应该进行逐渐复位，并在矫正的位置上用头颅-躯干石膏或支具固定6周，目的是使韧带愈合。因为寰枢椎存在潜在的不稳定，必须进行仔细的随访观察。
如果病史已持续1-3个月，通常需要头颅环-躯干塑料背心牵引，通过对头颅施加纵向和旋转外力，使旋转移位的寰椎复位。在去除头颅环-躯干塑料背心牵引前，应该采取CT扫描，证实寰椎已经复位。然后，使用头颅环-躯干塑料背心固定3个月，防止发生复发性寰椎半脱位，并使韧带、关节囊完全愈合。
对于持续3个月以上的寰椎旋转半脱位已经成为典型的固定畸形。如果寰椎前移引起椎管狭窄，进一步发展将产生灾难性结果。因此，对于累及神经、且不可复位的寰椎向前移位，或者寰椎旋转半脱位产生的斜颈，持续3个月以上需要采取寰椎与枢椎融合手术，目的是矫正畸形和实现寰枢关节稳定。
Gallie和Brooks寰椎与枢椎后路融合方法是常用寰枢椎融合的手术方法，Gallie手术的优点是只用1根钢丝通过寰椎的椎板。缺点是拉紧钢丝后可引起不稳定的寰椎向后移位，导致融合在脱位的位置上。Brooks的缺点是需要在寰椎、枢椎的椎板下穿钢丝，但可抵抗旋转、侧屈和伸展活动。根据患者年龄、椎管大小，可选择22号至18号不同尺寸的钢丝。6岁以下的儿童则不能用钢丝固定，使用植骨块放置在去除骨皮质的融合部位，术后用头颅环-躯干塑料背心或头颅环-躯干石膏固定。最近，Herring采取后路切开复位，应用直径3.5mm的骨皮质螺丝钉经寰椎、枢椎两侧关节突固定，其具有内固定确实，术后不需要使用头颅环-躯干塑料背心固定。
四、齿状突骨折
齿状突骨折是儿童最常见颈椎损伤，约占儿童颈椎骨折与脱位的10%，多见于年幼儿童，平均年龄约为4岁左右。儿童齿状突骨折位于齿状突的基底，也是软骨联合所在的部位，是所谓的真正“骺板”损伤。但在组织学上，齿状突基底部的软骨线表现为软骨联合的组织学形态，而不是骺板的结构，也比正常骺板闭合得更早。
儿童齿状突骨折通常因外力作用到头面部，再传导到上位颈椎，因此，齿状突骨折常伴有头面部的损伤。Sherk等在一组11例儿童齿状突骨折中发现9例是因高处坠落、汽车事故所致。极少有并发损伤，也没有因齿状突骨折导致神经损伤。轻度头颅损伤可出现齿状突骨折，对主诉颈部疼痛的儿童，应该做X线检查。年幼儿童只有轻微的外伤，例如从床上、栅栏上坠落也可发生齿状突骨折。
1.临床表现
主要有颈部疼痛、斜颈和颈椎活动受限，儿童通常拒绝伸展颈部。体格检查包括颈部压痛部位、颈部活动范围，特别是儿童拒绝颈部活动是齿状突骨折的线索。应该仔细作神经系统检查，以前认为极少发生神经损伤，但Odent在一组15例儿童齿状突骨折中发现8例伴有神经损伤。这8例儿童都有颈段脊髓与胸段脊髓移行部位的完全性损伤。
2. X线及影像学诊断
在侧位X线片上通常可显示齿状突向前移位，有时移位达到齿状突宽度的50%（图14-30）。有10%-15%齿状突骨折向后移位或没有明显的移位。此时需要摄取断层X线片或CT扫描才能确定齿状突骨折。一般将无移位的齿状突骨折定义为I型，有明显移位为n型骨折。如果有脊髓损伤的体征应该做MRI检查，明确脊髓损伤的部位、范围和性质。
3.治疗
与成人齿状突骨折比较，儿童齿状突骨折的并发症很少，通常会获得满意的结果。1972年Griffiths指出，在齿状突前方存在完整软组织、骨膜袖是颈椎伸展时获得稳定的复位、减轻疼痛和早期形成骨痂的基础。
