舟骨近端骨折的手术入路可经掌侧切口，也可在鼻烟窝表面做切口。后者在腕关节尺偏时，切开腕背侧第1与第2掌骨筋膜间隙，可使舟骨获得满意的显露。
此入路容易损伤桡动脉及其分支，必须予以保护。值得强调的是，这种背侧手术入路适用于舟骨骨折不愈合的治疗。
（4）术后处理：无论闭合复位和切开复位后的辅助性外固定，去除石膏固定后，开始功能训练，重点是恢复腕关节、掌指关节正常范围的功能活动，
然后进行増强肌力康复训练。年幼儿童、石膏固定时间在2个月内，通常不需要的康复治疗。进入青春期的儿童、手术治疗并伴有其他腕骨损伤者，则需要进行严格的康复训练。
一般在骨折愈合后需要继续随访，定期临床和X线检查，主要目的是及时发现或除外腕骨塌陷以及舟骨缺血性坏死等并发症。
6.并发症
（1）骨折不愈合：儿童舟骨骨折不愈合非常少见，但文献资料中有这种并发症的报道，Toh在一组64例儿童舟骨骨折中证明46例为舟骨骨折不愈合病例，儿童因症状轻微而未及时就诊是主要原因，多数为舟骨腰部骨折。延长固定时间是治疗儿童舟骨骨折不愈合的有效方法。经过延长固定时间实现了骨折愈合，在X线片上仍然存在密度减低带，临床检查局部也有压痛，因此，需要定期进行临床与X线复查。
切开复位、骨骼移植和内固定是成人舟骨骨折不愈合的标准治疗。这种方法也适用于儿童舟骨骨折不愈合的治疗。选择掌侧手术入路，自体骨骼移植和使用内固定是舟骨骨折不愈合的经典方法，儿童可采取相似于成人的手术方法治疗舟骨骨折不愈合。但是，儿童因为舟骨体积小，増加了手术操作的难度，而且选择内固定物也与成人不同，儿童使用无螺纹克氏针可能比舟骨螺丝钉更好。
（2）缺血性坏死：儿童特发性缺血性舟骨坏死相似于成人腕骨的Preiser病，在儿童中却没有发现这种病变。1例儿童的舟骨细长，在X线片上表现舟骨发育不良，证明与缺血性坏死一致的改变，被认为在正常的压力负荷下未能正常发育所致。患者有明显的腕部疼痛，可采取舟骨切除和间置性关节成形治疗。
（二）头状骨骨折
腕部过伸性损伤引起头状骨的腰部撞击月骨或桡骨远端的背侧可引起头骨骨折。孤立性头状骨骨折非常少见，通常为高能量损伤所致，在诊断上存在很大的困难，因为骨折近端可旋转180°。在成人的腕部X线片上容易诊断这种骨折移位，但在儿童的X线片上因为腕骨骨化不完全，很难确定这种骨折及其移位。在评价儿童复杂的腕部损伤，往往需要摄取对侧腕部X线片，以资比较。
头状骨骨折通常伴有其他腕骨骨折，典型病例是在腕关节背伸、尺偏和腕骨间方向传导的外力12岁儿童的多个腕骨骨折，头状骨骨折出现不愈合的改变通过桡侧骨柱引起舟骨骨折是常见的腕骨复合性骨折。
头状骨骨折并有移位，甚至头状骨和舟骨复合性骨折并有轻度移位，都可使用石膏固定64周，但需要将腕关节桡偏、极度屈曲才能保持骨折复位，往往可引起儿童正中神经损伤并可能需要进行减压手术。
如果头状骨近端骨折并有明显的移位，应该考虑切开复位和内固定。
从腕骨机械力学上考虑，需要恢复腕骨的解剖关系，并避免骨折近端发生缺血性坏死的问题。有报道1例13岁女性儿童因严重的手部碾压伤导致头状骨骨折不愈合。在1.5年后实施了骨骼移植，获得了满意的结果。文献上还没有儿童头状骨骨折后，发生缺血性坏死的资料。
（三）小多角骨骨折
成人小多角骨撕脱性骨折非常多见，儿童腕骨发育接近成熟者，也可发生这种骨折。来自腕关节背侧韧带结构的撕脱性应力是发生这种骨折的可能机制。
尽管文献上还没有儿童小多角骨骨折的资料，在治疗上应如同成人采取非手术治疗，短期石膏固定和冰敷，足以消除症状，并允许早期活动。
Brien曾对成人小多角骨体部骨折实施了切开复位和内固定。
在腕部多个腕骨骨折中，也可见到小多角骨体部骨折。这种大弧度的应力作用，可经过小多角骨。如果见到经过小多角骨的骨折，
需要注意桡骨茎突、舟骨以及腕中关节的损伤。牵引条件下摄取X线片有助于骨折诊断。非手术治疗这些复杂的损伤是非常有效的方法，包括小多角骨体部骨折。
（四）钩骨骨折
Ali报道1例16岁儿童钩骨体骨折和小多角骨周围脱位，并因严重碾压伤导致前臂掌侧骨筋膜室综合征。采取了切开复位和内固定治疗，但合并的尺神经麻痹，在手术后3个月才完全恢复。
在文献上没有关于儿童钩骨骨折治疗的报道，但此种骨折多发生于骨骼发育接近成熟的儿童，网球和高尔夫球运动容易发生钩骨骨折。儿童钩骨骨折在诊断和治疗上与成人钩骨骨折有所不同，早期切除钩骨可加重儿童的症状，因此，应该采取非手术治疗。
（五）豌豆骨骨折
文献上没有儿童豌豆骨骨折的资料，直接创伤可引起豌豆骨粉碎性骨折，或者尺侧腕屈肌腱的撕脱性损伤。成人豌豆骨骨折多采取对症处理。
（六）月骨骨折
儿童月骨骨折也是一种非常少见的损伤。Blount曾报道1例12岁男性儿童桡骨远端压缩性骺板损伤合并月骨骨折与脱位。通过掌侧手术入路，
成功的完成了月骨骨折的切开复位，未使用内固定。因为这种复杂的损伤机制所引起的桡骨远端生长阻滞，需要进行桡骨远端骺板尺侧阻滞手术。
月骨周围损伤或者腕骨骨折，在文献上曾有报道。由于发育中的腕骨具有骨软骨的特殊性质，较小的骨软骨骨折往往在X线片上很难诊断，都能顺利愈合。然而，儿童月骨骨折确实罕见。
儿童月骨周围出现进行性不稳定，舟骨骨折可能是主要因素，使腕关节丧失了传导应力的作用。某些患者经舟骨的骨折需要考虑可能存在固有韧带等软组织损伤，并采取相应的诊断和治疗措施。
月骨软化是儿童一种罕见的疾病。10岁以下的儿童可发生相当成人的Kienbck病或月骨软化。在出现临床症状之前，通常没有明确的创伤病史。临床症状多不明显，并且也不严重，在X线片上只见白色箭头代表大弧度应力作用方式可引起舟骨、月骨、头状骨、钩骨和小三角骨骨骨折，也可能引起桡骨茎突骨折；黑色箭头表示小弧度应力作用方式，因为应力经过软骨部分传导可引起进行性月骨周围不稳定月骨的密度轻度増加。对这些患者采取长达1年的固定，一般能够成功的治疗这种儿童Kienbck病，月骨也能获得满意的塑型。即使月骨在构筑上发生了改变，通常也没有临床症状，预测腕关节将恢复满意的活动。
（七）大多角骨骨折
成人和儿童的大多角骨骨折都非常少见，手掌部的直接创伤可引起大多角骨嵴部骨折，腕部过伸性损伤可引起大多角骨背侧压缩性骨折，或者韧带撕脱性骨折，一般需要外固定和对症治疗。
三、腕骨周围软组织损伤
15岁儿童腕部损伤后10个月的MRI扫描显示关节内大多角骨骨折不愈合，但在普通X线片上未见异常，切除骨折片后解除了腕部。
（一）韧带损伤
儿童腕部韧带损伤甚至比骨折还少见，儿童腕骨具有特殊的弹粘性，可能为腕部韧带提供保护作用。儿童腕部韧带损伤在临床检查和X线诊断都很困难，容易遗漏了某些真正的韧带损伤。
儿童腕部骨折与脱位已有文献报道，通常为高强度的外力所致，多见于10-12岁的儿童，可能这种年龄儿童的骨骼及软组织结构接近于成人，并遭受严重的创伤，从而产生这种复合性损伤。Gildden-Shaw曾报道另一种复合性腕部损伤，即月骨脱位伴有桡骨远端骨骺骨折，初期便发现月骨不稳定，6周后采取手术修复腕背侧韧带并对月骨穿针固定。
关于儿童孤立性腕部韧带损伤的资料很少，Gemrd报道1例7岁女性儿童在3月龄时站立时跌倒，发生低能量的腕部损伤。家长认为患者腕关节活动一直不正常，在7岁出现腕部疼痛、畸形和活动受限，复查X线片上发现存在腕骨塌陷，并有掌侧嵌入性不稳定，但在正常侧X线片上却没有这种特殊的表现。作者选择重建性手术，应用桡侧腕伸肌移植和穿针固定。短期随访观察，临床及X线的结果都很满意。
（二）松驰综合征（hyperelasticity syndromes）
容易产生腕关节机械力学上的异常，Marfan综合征患者出现非创伤性双侧月骨周围脱位，在文献上已有报道。全面的体格检查确定是否为全身性韧带松弛，对评价腕关节不稳定有一定的意义。摄取对侧X线片也可提供重要的信息。儿童腕骨间韧带、桡腕韧带损伤很少见，但临床有可疑体征也应考虑这种损伤。临床医生对腕骨间隙増宽以及腕部力线异常存有疑问时应该采取辅助检查，包括关节造影、应力位摄X线片、MRI检查等。
如果病史和临床检查均疑似韧带损伤，可采取短期石膏固定，通常可明显缓解症状。经过系统的评价和适当的治疗往往可实现腕关节活动好、无疼痛，并延缓关节退行性改变的目标。如果需要更侵袭性的治疗，应考虑手术时机的问题。
（三）远端烧尺关节分离（distal radioulnarjiontdisruption）
儿童远端桡尺关节脱位也非常少见，由于儿童参加高强度体育运动的机会増多，可以看到更多不稳定的开放性软组织损伤。因为尺骨远端骺板损伤比较常见，对远端桡尺关节及三角纤维软骨复合体往往起着保护作用。儿童相似Galeazzi的损伤，即桡骨骨折伴有尺骨远端骺板损伤导致远端桡尺关节不稳定。将在有关章节中介绍儿童Galeazzi骨折及相似损伤。
儿童急性三角纤维软骨复合体损伤很少见，如果高度疑似此种损伤，采取关节造影可确定诊断。Mikic经尸体解剖研究发现，27岁以下的标本没有三角纤维软骨的退行性改变，表明儿童三角纤维软骨损伤的发生率非常低。
桡腕与尺侧远端发生分离是一种非常严重的损伤，多因高能量损伤所致，也可发生轻微的损伤。双侧X线片对比研究以及临床检查是诊断此种损伤的重要步骤。对多数此种损伤采取前臂充分外旋位石膏固定可使远端烧尺关节复位。
四、手、腕关节脱位
（一）指间关节脱位
由于掌板及侧副韧带止于骨骺，而且前者的强度比骺板大，因此，多数可引起成人指间关节脱位的外伤，儿童则产生骺板骨折，偶有同时发生脱位和骺板骨折。
1.远端指间关节（DIP）脱位
过伸性损伤可引起远端指间关节脱位，远节指骨向背侧或外侧移位，掌板及侧副韧带在中节指骨的起点发生断裂。
采取简单的闭合复位，对手指纵向牵引容易使单纯的脱位复位，并用石膏或夹板固定3周，允许韧带及关节囊愈合。远端指间关节脱位后，通常不会出现晚期关节不稳定的问题。不可复位的远端指间关节脱位少见，Selig-Schein报道6例手指钮孔样脱位（buttonholedislocation），4例位于远端指间关节，其中2例为儿童病例，但1例可能是远节指骨Salter-Harrisn型骺板骨折而不是脱位，另1例为远端指间关节的背侧脱位。Phillips报道1例12岁男性儿童，发生中指远端指间关节向背侧脱位。闭合复位失败后，在切开复位术中发现掌板在中节指骨上撕脱，并且嵌入关节间隙内，切开尺侧副韧带后才能复位。有时需要穿针固定3周，防止发生关节不稳定。
2.近端指间关节（PIP）脱位
近端指间关节脱位非常少见，因为PIP周围骨折可能产生不良的结果，通常受到更大的关注，但软组织损伤可导致持续的关节肿胀、不稳定和僵硬，也应该予以高度的重视。
拥挤指（“JammedFinger”）：并非是真正的关节脱位，是近端指间关节伸展时，突然受到纵向直接压力作用的结果。在病理解剖上最明显的改变是关节软骨面挫伤伴有继发性渗出，以及支持结构的软组织水肿増厚，有时还有一侧侧副韧带的扭伤。临床表现为冗长的疼痛（通常61个月）、持续的关节増粗，但X线片上始终正常，目前还缺乏很好的解释。因临床上有关节弥漫性肿胀，活动时有明显的疼痛，需要除外关节内骨折、伸肌装置、掌板及侧副韧带断裂，正侧位X线片有助于除外骨性损伤。在近端指间关节伸展位进行内外侧方向活动的应力试验，可确定侧副韧带是否完整，但应该在近端指横纹处做神经阻滞麻醉。观察近端指间关节过度伸展的幅度，并与邻近手指的过度伸展幅度相比较，则有助于确定是否有掌板断裂，故称为掌板完整性试验。
当手指处于屈曲的位置时，患者不能主动伸直，但将其手指被动置于中立位，却能保持手指的伸展状态，因此，将其称为闭合性纽孔状畸形。Elson曾介绍一种早期诊断伸展机制损伤及深肌腱中央束完整性的试验，即使患者近端指间关节（PIP）屈曲90°时放置于地桌的边缘，令其抗阻力伸展近端指间关节。如果近端指间关节不能伸展，而远端指间关节出现固定性伸展，表明为伸肌腱的中央束断裂。在指骨寻找局部压痛为确定肌腱、韧带断裂或撕脱的部位提供良好的线索。
初期治疗包括局部冰敷和抬高损伤的手指，一般需要持续72小时。继之用掌侧石膏或与邻指在伸展位固定。当肿胀和疼痛减轻后，开始进行主动的关节活动。如果确定有伸指肌腱中央束断裂，应该在手指伸展位上用石膏夹板固定3-4周。继之，用动力型伸展夹板保护2-3周，允许患者主动进行近端指间关节（PIP）活动，但能够防止深肌腱的外侧束向掌侧半脱位。
3.近端指间关节背侧脱位
近端指间关节通常为过伸外力产生的向背侧脱位，或者因内收-外展应力造成侧方脱位。完全性背侧脱位通常伴有掌板撕脱和侧副韧带不完全断裂。多数近端关节背侧脱位，其侧副韧带损伤并不产生关节不匹配和关节不稳定的结果，因此，实质上是一种半脱位。
临床上以疼痛和畸形为主要症状，通常没有血管神经束损伤。常规X线片可除外骨折。为了除外指骨髁部骨折，有时需要摄取斜位X线片。
