外髁骨折产生迟发性神经麻痹的并发症已经为大家所熟悉。1924年Miller首次对此问题做了最完整的研究。47%的迟发性尺神经损伤患者为儿童外髁骨折的并发症。通常在外髁骨折之后30M0年出现尺神经损伤的症状。以后又有许多作者报道，外髁骨折不愈合或延迟愈合而发生肘外翻畸形者，可产生迟发性尺神经麻痹。此种尺神经损伤的症状通常逐渐出现，首先为神经的运动功能丧失，在一段时间之后，才出现感觉损害。在Gay-Loves报道的100例患者，平均在骨折后22年出现临床症状。
在治疗上从尺神经前置到肘管松解等各种方法，1972年Wordsworth收集了从1898年至1957年期间，采取治疗延迟性尺神经麻痹的9种方法。多数学者推荐采取简单的尺神经前置手术。
11.骺板部分早闭
骺板部分早闭仅仅表现为肱骨远端各个骨化中心之间的融合，通常只有轻微畸形，或者不产生任何畸形，也是在骨折之后的若干时间后出现。这种现象的发生机制，可能是骨折刺激的骨化中心更迅速生长，以至于骨骼提早成熟，或者在肱骨外髁的骺板周围，实施了某些操作所致，
后者非常少见。由于肱骨远端生长只占肱骨长度的20%，远端骺板早闭通常不产生成角畸形或短缩畸形。
12.缺血性坏死
外髁骨折后发生的外髁缺血性坏死通常为医源性损伤，特别是对陈旧性骨折切开复位。为了骨折复位而实施广泛的解剖或分离，更容易产生缺血性坏死、
。Wilson曾描述一种无移位的外f果骨折发生部分缺血性坏死，在临床过程和X线片上，与剥脱性骨软骨炎有相似的表现。外髁骨折未治疗者，虽然产生不愈合，但极少发生缺血性坏死。
对急性骨折进行过多的解剖，可产生外髁骨骺中心缺血性坏死，或者产生干骺端部分缺血性坏死，从而导致骨折不愈合，但后者非常少见。
如果骨折发生愈合，缺血性坏死的骨骺在数年之后可发生再骨化，与股骨头缺血性坏死有某些相似。任何后遗畸形都可导致某些关节活动功能的丧失。
13.骨化性肌炎
外髁骨折后发生骨化性肌炎，只见Sandegard的一篇报道，这1例外髁骨折伴发肘关节脱位，其骨化肌炎自行消失，并没有功能丧失。作者偶见1例延迟1周才进行复位的外髁骨折，患者有某些肘关节伸展受限。
二、肱骨小头骨折
肱骨小头骨折不仅累及外髁的关节面，有时还包括滑车外侧嵴的关节面。骨折块通常来自肱骨远端关节面的前方部分。对于这种关节内骨折，命名上有不同称谓，最早被称为Mouchet骨折。在英美文献中，最常用的名称为小头（capitellum），而在欧洲文献中，将这些骨折描述为头状隆凸（eminentiacapitata）骨折。
成人肱骨小头骨折并非少见，但儿童却很罕见。Marion-Faysse在复习2000例儿童肘部骨折，只有1例为肱骨小头骨折。此后，在文献中经常有青春期儿童发生此种骨折的报道。Marion-Faysse指出经证实的肱骨小头骨折还没有见于12岁以下的儿童。然而，最新报道2例8岁儿童，发生所谓的袖套状肱骨小头骨折。袖套状肱骨小头骨折累及关节面前方部分。骨折块包括外上髁非关节部分和部分干骺端，因此，不能分类为纯粹的肱骨小头骨折。这种骨折在诊断上有一定的困难，因为其包含的骨化成分很少，主要由肱骨小头的关节软骨和外髁骨骶未骨化的部分所组成。
（一）损伤机制
外髁前方关节面被桡骨头撞击可产生这种骨折，是多数学者接受的损伤机制。这种骨折有发生肘关节反屈、肘外翻的倾向。
（二）分类
此种骨折可分成两种类型，第一种比较常见，通常称为Hahn-Steinhal型，包括外髁大部分的松质骨以及滑车的外侧嵴。第二种类型又称为Kocher-Lorenz型，几乎是纯粹的关节面骨折，往往只有很少的软骨下的松质骨，可能代表潜在的剥脱性骨软骨炎的一片关节软骨。
根据桡骨头撞击肱骨小头的损伤机制，所以，有理由推测伴发桡骨头或桡骨颈骨折。事实上也确实如此，Palmer曾报道一大组包括儿童和成人病例，31%伴有桡骨近端骨折。
（三）临床表现及X线诊断
通常只有轻度的软组织肿胀，骨折片可使肘关节屈曲活动受限。如果骨折片比较大，在X线片上容易显示骨折片的大小及形状。但是，在正位X线片上，骨折片与干骺端重叠。当骨折片比较小时，往往需要摄取斜位X线片才能显示骨折片。对于年幼儿童，往往需要关节造影、CT扫描或MRI才能做出这种罕见骨折的诊断。
三、肢骨内顆調板骨折
儿童肱骨内髁骺板骨折非常少见，文献统计5228例累及肱骨远端的骨折，只有37例为肱骨内髁骺板的骨折，其发生率约为0.7%。Faysse-Marison曾复习2000例儿童肱骨远端骨折，其中只有10例累及肱骨内骨果骶板，因此，其发生率占儿童肘部骨折的1%或不足1%。这种骺板骨折通常为年长儿童，在9组共38例的内髁骺板骨折中，37例患者的年龄介于8-14岁，提示在内髁骨骺开始骨化后，才可能发生这种骨折。
（四）治疗
一般根据骨折块的大小，选择治疗方法，包括闭合复位、骨折片切除和切开复位手术。
1.闭合复位
在早期通常采取闭合复位治疗此种骨折。将肘关节屈曲往往可使骨折片复位。然而，移位明显的骨折则很难复位，实际上单纯闭合复位的方法已经被放弃。有人改良了闭合复位技术，于肱二头肌腱外侧，经皮穿入斯氏钉拨动使骨折片复位。骨折复位后，在肘关节屈曲的位置，用长臂管型石膏固定。
2.骨折片切除
对于骨折片切除或复位，多数学者赞同切除骨折片，然后，早期开始关节的功能活动和康复训练。在切除骨折片与骨折片复位手术的比较研究，Fowies发现切除骨折片明显的改善了结果，而且，骨折片切除越早，结果也越好。有人发现即使切除比较大的骨折片，也不产生肘关节不稳定的问题。延迟切除骨折片者，尽管不如早期切除的结果那样好，也将明显的改善功能。
3.切开复位和内固定
如果骨折片比较大，而且为新鲜骨折，则是切开复位和内固定的手术指征。将骨折片复位后，从肱骨外髁的后方向前置入2根微型加压螺丝钉或Herbert螺丝钉固定。通常需要骨折片有足够的松质骨才能使螺丝钉抓持住骨折片。这种治疗方法也获得了满意的结果，主要问题是重置的骨折片容易发生缺血性坏死。如果为陈旧性骨折，或者是粉碎性骨折，或骨折片的骨性成分太少，应该选择简单的骨折片切除手术，允许尽早开始功能活动。
（五）并发症及其处理
骨折块缺血性坏死是主要的并发症，当然，只见于切开复位和内固定的病例。无论将骨折复位还是切除手术，都可能发生骨性关节炎。采取手术和非手术治疗的患者，都可能产生某些关节活动范围的减少，但可能没有临床功能及外观上的意义。无论采取哪种治疗方法，在治疗之前，都应该告知家长可能发生这种并发症。
正侧位x线片显示用螺丝钉固定的肱骨头骨折髁。由于骨折线延伸至滑车关节面，往往也称为滑车骨折。但是，本章所介绍的滑车骨折特指只包含滑车关节面的骨折。
（一）应用解剖
肱骨内髁骺板骨折包含关节内和关节外两种成分，通常认为是Salter-HarrisIV骨骺骨折，但是，还缺乏足够的病例，也没有满意的X线片，可以显示骨折线贯穿内髁骨骺的次级骨化中心，或者进入分离外髁骨化中心与内髁骨化中心的共同骺板线，该共同骺板线终止于滑车切迹。滑车外侧嵴的骨化来自外髁骨化中心，只有滑车内侧嵴的骨化来自内髁骨化中心。有人认为累及内髁骺板的骨折是肱骨外髁骨折的镜像现象（MirrorImage），具有Salter-HarrisII和IV型骨骶骨折的特征。如果未予以治疗，所产生骨折不愈合和继发性畸形与外髁骨折不愈合产生的继发畸形相似，而不产生典型Salter-HarrisIV型骨骺骨折所常见的骺板早闭。主要表现为肘内翻畸形，而不是外髁骨折不愈合所产生的肘外翻畸形。
内髁骺板骨折块的干骺端部分，包括完整的内上髁和前臂屈肌总腱附丽点的部分，是内髁骺板骨折的解剖学特征。当前臂屈肌收缩时，可引起骨折块旋转，导致骨折面朝向内前方，而关节面朝向外后方。在肘关节伸展时，可明显増加骨折块的旋转。Chacha在手术中发现，前臂屈肌总腱的外侧部分、前方关节囊发生撕裂，骨折块的骨折面经过这个前方的裂口进入关节腔。
内上髁和干骺端的供应血管沿着内侧屈肌群，从关节外进入内上髁及邻近的干骺端。为滑车内侧嵴的外侧骨化中心供血的血管，必须横向穿过内髁骺板的表面。骨折后造成这些关节内的小血管断裂，可导致滑车内侧嵴的外侧部分缺血性损害，从而产生鱼尾状畸形。
（二）损伤机制
一般认为有两种机制可产生内髁骺板骨折。其一是儿童跌倒时，屈曲的肘关节后方直接触地，推测是因为鹰嘴半月形切迹的锐利缘，直接的劈裂作用造成滑车骨折。另一损伤机制是患者在上肢伸展时跌倒，在肘关节产生外翻张力引起撕脱性骨折。Fowles-Kassab曾报道内骨果骶板骨折伴发鹰嘴外翻的青枝骨折，为外翻性撕脱性骨折的机制提供了进一步的证据。
（三）分类
一般根据骨折线的部位、骨折块移位的程度对内髁骺板骨折进行分类。
根据骨折线的位置，Mich对成人内髁骨折分成两种类型，I型骨折的骨折线横向贯穿滑车的顶部，n型骨折的骨折线则横向贯穿肱骨小头-滑车切迹。他认为I型骨折的骨折线起于鹰嘴，而n型骨折的骨折线起于是桡骨头，因为外展损伤提供的撞击外力所致。这两种骨折也见于儿童，但是，儿童多见I型骨折，由于共同骨骺线终止滑车顶点，在力学上是比较薄弱的部位。
根据骨折移位的方向及程度，Kilfoyle将此种骺板骨折分成3种类型，对选择治疗方法有一定的帮助。I型骨折的骨折线从内髁的干骺端向下方延伸至骺板。某些病例可能为不完全的髁上骨折，除非髁上内侧柱发生青枝样压缩骨折，否则，这些骨折通常没有临床意义；n型骨折的骨折线向下方延伸并进入内髁的骺板，并累及关节面。由于次级骨化中心尚未骨化，通常不能被识别。此型骨折的内髁骨折块通常也没有移位；IE型的骨折，内f果骨折块可发生旋转和侧方移位。Bensahel，Papavasiliou等发现IE型移位的骨折约占25%的病例，更常见于年长儿童，I型移位的骨折却常见于年幼儿童，这些研究也证实了骨折移位与治疗方法有密切的关系。有报道内髁骺板骨折可伴发鹰嘴青枝骨折、真正肘关节后外侧脱位。
（四）临床表现
在临床和X线片上，内髁骺板骨折容易与肱骨内上髁骨折相混淆。在关节外和关节内的骨折，软组织肿胀均位于肘部的内侧，并可能有肘关节的外翻不稳定。如果为真正的关节内骨折，则可能存在肘关节内翻的不稳定。但关节外的单纯性内上髁骨折并没有肘关节不稳定的问题。这两种骨折都可能发生尺神经麻痹。
（五）X线诊断
年长儿童并有比较大的干骺端骨折片，因为包括整个内髁，通常在X线片上可以显示骨折线。如果为年幼儿童，因为只有内上髁部分骨化，内髁骺板骨折往往被误诊为单纯性内上髁骨折。在这两种骨折的鉴别诊断上，熟知内上髁骨折通常并有肘关节脱位，特别是后外侧脱位，而内髁骨骺开始骨化之前，肘关节脱位则非常罕见，则有助于与内上髁骨折相鉴别。内髁骨骺骨折由于丧失了滑车的稳定作用，肘关节有向后内侧半脱位的倾向。
干骺端骨化伴有内上髁骨折片的骨折提示为关节内的内髁骨骺骨折，并有进一步检查的指征。内髁骨骺通常与内上髁作为一单位，出现明显的移位脂肪垫阳性征表明骨折进入关节内，可能为内髁骨骺骨折。单纯性内上髁骨折为关节外骨折通常没有脂肪垫阳性征。
如果为年幼儿童的内髁骺板骨折，对骨折线的部位存有疑问，应该实施关节造影或MRI检查。
（六）治疗
KilfoyleI型和n型移位的骨折，通常具有足够的内在稳定性，如果没有明显的移位，对于I型无移位的骨折，允许采取管型石膏固定或者用石膏后托固定。如同外髁骨折，愈合过程比较缓慢，只有迅速治疗，才能获得满意的结果。每周摄取一侧X线片，确定是否发生的延迟移位。当在骨折线的干骺端部分出现丰富的骨痂，可去除石膏托，开始肘关节功能活动。
n型和m型有移位的内髁骨骺骨折，必须进行复位和内固定。由于有明显的软组织肿胀，很难准确辨认解剖标志，通常不适于经皮穿针固定。因此，应该通过内侧手术入路，实施切开复位，手术中避免在内髁的后面、滑车内侧嵴附近进行解剖分离，因为滑车骨骺的供应血管走行于这些部位。尽可能使用2根平行克氏针经干骺端固定。年长儿童的骨折也可使用螺丝钉内固定。
手术和非手术治疗都可能发生滑车缺血性坏死。因此在治疗之前应该告知患者家长可能发生此种并发症。
（七）并发症及其处理
1.陈旧性骨折
主要因误诊或漏诊所致，特别是年幼儿童，其内髁骺板骨折容易与有移位的内上髁骨折相混淆。对诊断存有疑虑时，尤其是年幼儿童的滑车骨骺尚未骨化者，往往需要关节造影和MRI检查。
在处理上如同陈旧性外髁骨折也是一个真正的难题。Fowles-Kassab的经验表明，在骨折后3-4周，切开复位治疗的结果很差。通常认为，如同外髁骨骺骨折的外科治疗，往往需要广泛的分离，才能使这种陈旧性骨折满意的复位。因此，他们的结论是，大于3周的陈旧性内髁骨骺骨折应该不予以治疗。
2.骨折不愈合
有移位而未曾治疗的骨折，不仅发生不愈合，并且产生肘内翻畸形。内髁骺板骨折不愈合，内髁骨折块最后发生骨化，其外侧缘明显的延伸至肱骨小头-滑车沟。
3.缺血性坏死
在切开复位和内固定手术可能干扰滑车的血液供应，文献上曾有数例病案报道，滑车内侧嵴发生缺血性损害。Hanspal曾复习了Cothay在骨折18年后延迟切开复位的病例，发现患者虽有肘关节活动减少，临床上也没有症状，但X线片上证明内髁有缺血性坏死的改变。
