（2）手术时机问题：如果闭合复位未能获得满意的复位，应该尽早切开复位，严重肿胀并非是切开复位的禁忌证。因为切开复位和血肿清除后，急性肿胀往往明显的减轻。
（3）手术操作：一旦决定切开复位，应该将整个上肢消毒，并且需要使用无菌止血带，以备万一需要探查及修复血管而延长皮肤切口。
在肘部作一个L形的前内侧切口，沿肘前横纹切开皮肤时（图11-45），注意辨认和保护皮下前臂感觉神经。骨折近端的内侧骨突往往刺入肱肌或肱二头肌内，把神经血管束顶向前外侧。切开复位的目的是去除骨折间隙内的组织，因此，出去嵌入的组织后，可继续采取闭合复位和经皮穿针固定。肱肌、肱二头肌的部分纤维是最常见的嵌入组织，其次是附着在骨折远端的骨膜瓣。通常用止血钳取出这些组织放回其原来的位置，并可直视骨折远端的前缘。
将骨折间隙内的软组织去除后，可采取闭合复位，也可用手指在骨折近端的前面直接向后方加压使骨折复位。继之，在肘关节过度屈曲的位置上，经X线电视透视证明复位满意，经皮穿入克氏针固定。冲洗和缝合皮肤切口后，依照闭合复位、经皮穿针固定相同的处理。
（4）术后处理：通常用石膏固定3周。然后，拆除石膏、拔除克氏针，并开始关节的功能活动。为了患者舒适和防止再次损伤，只需要用颈腕带悬吊上肢。当骨折的局部不再有压痛，便可去除颈腕带悬吊。如果在术后64个月，患者还有明显的肘关节屈曲畸形，应该采用带有关节的支具治疗，而不要依靠物理治疗。
肱骨髁上骨折属于干骺端骨折，往往能够迅速愈合而恢复内在的稳定，骨折不愈合或延迟愈合都非常少见。因此，应该尽早的开始活动。值得再次强调的是，在治疗之前就应该告知家长，这是一种严重的骨折，通常伴有广泛的软组织损伤，拆除石膏后将发生关节僵硬。如果在发生之前，进行适当的解释和预测，家长往往不会因为出现的关节僵硬而责备医生选择的治疗方法不适当。
七、并发症及其处理
除非出现并发症，肱骨髁上骨折后几乎能完全恢复其功能，即使复位并非十分满意。因为该骨折属于关节外骨折，关节软骨并无损伤。主要问题是关节活动功能的改变，包括屈曲和伸展活动范围减少，或者肘关节出现过伸畸形。将一组545例与另一组349例合并统计，优良率均达到70%-75%。对于无并发症的髁上骨折，其最终结果主要取决于复位的质量，临床医生选择适当的治疗方法，能够实现和维持满意的复位是确定最后结果的最重要因素。儿童肱骨髁上骨折的并发症比较多，是临床医生处理肱骨髁上骨折时产生恐惧的理由之一。
1.延迟诊断与治疗
延迟就诊的肱骨髁上骨折，特别是有明显移位的病例，在处理上有几种选择，包括接受目前的骨折移位、实施手法整复以及延迟切开复位治疗。一般原则是骨折后96小时不适宜实施切开复位，主要理由是手术可引起骨化性肌炎。最近据印度的Lai和Bahn的报道，在骨折后11-17天实施了切开复位手术，虽然85%的病例发生了骨化性肌炎，然而，几乎所有的病例都获得了满意的肘关节活动，其伸屈活动范围达到170°-100°。Vahvaven和Aalto对2周内出现的骨折再移位，常规再次实施手法整复，而没有产生并发症。Herring曾对1例延迟10天的儿童肱骨髁上伸展型m型骨折，也成功的实施闭合复位和经皮穿针固定，并获得满意的结果。尽管延迟复位有时也能获得满意的结果，多数作者认为：（1）骨折1周以后不宜实施手法整复，因为不能改变骨折的位置；（2）在骨折后5-7天，也不宜采取切开复位，因为存在发生骨化性肌炎的危险。等待骨折愈合和恢复关节功能活动之后再考虑实施矫正手术，与延迟手术冒着产生骨化性肌炎，从而导致关节活动功能丧失的危险相比较，显然前者是更为明智的选择；（3）患者具有令人吃惊的塑型能力，有时经过塑型可恢复满意的轴线和功能，特别是有横向移位而没有成角畸形的骨折。
2.神经损伤
在以往的文献中，对肱骨髁上骨折伴发神经损伤给予很大的关注，过去报道桡神经损伤最为常见。自从1969年Spinner首次报道后，认识到孤立性骨间掌侧神经损伤，或者合并其他神经损伤是最常见的神经损伤。在以往的文献中，伸展型髁上骨折伴发神经损伤的发生率为7%，但最近文献资料表明，神经损伤的发生率有所増加，介于10%-20%，其中多为骨间掌侧神经损伤。
（1）桡神经损伤：多见于骨折远端向后内侧移位。桡神经损伤有着解剖学因素。骨折远端向后内侧移位也很长见，骨折近端的外侧骨性突起，可将桡神经顶起，从而导致神经麻痹。伸展型肱骨髁上骨折伴发的神经损伤，通常为神经暂时性麻痹，都能完全恢复。偶有神经发生断裂，几乎所有神经断裂都累及桡神经受累，其中多数为开放性骨折，开放性骨折伴发神经功能丧失，神经完全断裂的可能性也大。由于神经损伤多能自行恢复，在处理上只需要观察。Setton-Khouri报道一组肱骨髁上骨折伴发桡神经损伤，证实损伤后立即探查并不比非手术处理恢复的快。对于持续性桡神经麻痹，一般超过3个月才考虑实施探查手术。
（2）正中神经：正中神经损伤多见于骨折远端向后外侧移位者，此时往往也伴有肱动脉损伤。Ottolenghi报道3例神经和血管联合损伤，血管被骨折近端的内侧骨突顶向前方，而正中神经位于骨突的后方，或者神经血管都位于内侧骨突的后方。神经血管嵌入骨折断端的发生率比较高，随着骨折复位操作，将造成神经血管受压。许多学者的经验也支持这种理论，即单纯实施闭合复位后，出现桡动脉搏动消失，发生神经血管嵌入骨折间隙内的机会増高，应该立即进行探查手术。正中神经损伤，即使在闭合复位之前发生的正中神经损伤，均可导致前臂感觉的部分丧失，可掩盖骨筋膜室综合征的典型体征。因此，临床医生必须警觉，当正中神经损伤产生疼痛消失时，必须确定是否存在骨筋膜室综合征。
（3）骨间掌侧神经损伤：可作为孤立性损伤存在，其在前臂的解剖位置容易损伤。在缺乏任何已知急性创伤时，也可出现该神经麻痹。Spinner于1969年首次发现存在孤立性骨间掌侧神经损伤。当骨折远端向后外侧移位时，骨间掌侧神经可被前方的屈拇长肌的副侧头、尺侧副动脉、指浅屈肌与屈拇长肌间的副肌、旋前圆肌深侧头的压迫。由于骨间掌侧神经损伤只有运动支，支配屈拇长肌和示指的指深屈肌，除非进行特别的检查，这些运动障碍容易被忽略。
（4）尺神经损伤：在伸展型肱骨髁上骨折中，尺神经损伤比较少见，而多见于屈曲型髁上骨折。以往尺神经损伤多见于鹰嘴穿针过头牵引，可能是穿针造成的直接损伤，或者过量牵引所致。近年采取闭合穿针固定也増加了尺神经损伤的发生率。刘自贵报道16例儿童髁上骨折、经皮穿针固定，并发尺神经麻痹，其中13例在术后立即和第2天出现尺神经麻痹，另3例在术后12天发现尺神经麻痹。只要仔细的进行经皮穿针操作和经验的积累，可明显减少医源性尺神经损伤的发生率。
3.血管损伤
伸展型肱骨髁上骨折伴发血管损伤并产生持续的后遗症非常少见，在一组7212例中的发生率不足0.5%（参见表11-1）。Ottolenghi复习一组830例肱骨課上骨折，其中39例发生血管损伤或损害需要治疗，其发生率为5%。但只有8例发展成Volkmann缺血性挛缩，其发生率不足1%。
目前由于重视血管损伤的诊断，证明血管损伤的发生率有所増高。据美国波士顿儿童医院Campbell报道，38%的病例有肱动脉损伤的证据，其中2/3伴发于骨折远端向后外侧移位。血管研究的新进展，如数字减影，能够确定以前未被疑似病例（存在动脉搏动、没有肌肉缺血的体征），为真正的血管损伤。
一般将血管损伤分为原发性损伤和骨折引起的继发性损伤。肱动脉的直接损伤多为骨折断端对肱动脉的直接压迫，或者完全断裂。即使血管仍然连续，也可能因内膜撕裂或血管痉挛导致节段性血管闭塞。儿童肱骨髁上骨折伴发的动脉损伤，即使肱动脉完全断裂，因为存在丰富的侧支循环，仍能维持皮肤、皮下组织和肌肉的存活。而骨折远端供血不足是继发性血管损伤的主要表现，Ottolenghi将其分成4个阶段，即大面积的坏疽、部分肌肉坏死及周围性坏疽、缺血性挛缩、供血不足等。后者在休息时无症状，但活动时出现供血不足的症状。
应该采取静态和动态结合的方法对血管损伤做出诊断。静态功能检查包括周围动脉搏动，皮肤及皮下组织的循环状态，例如毛细血管充盈反应。动态功能的评价是根据肌肉的活动能力，间接测量肌肉的供血状态。也是确定肌肉获得适当的血液供应的最可靠指征，需要临床医生作仔细的检查。尽管在骨折部位有明显的肿胀和畸形，肌肉只要有适当的血液供应，患者的前臂肌肉仍能主动的收缩。当患者的肌肉不能主动收缩时，则是肌肉即将发生缺血损害的信号，即使伴有神经损伤，其他肌肉也能主动收缩，并且没有疼痛。血氧含量测量可能起着的误导作用，最初认为动脉血氧测量是监测损伤后肢体供血状态的可靠方法。一般认为，这是一种测量血流和毛细血管充盈质量的间接手段，另有学者认为血氧测量并不能反映肌肉的供血状态，只能测量手指皮下组织的血氧饱和度。对肌肉的血供状态的评价应该包括血流量和血氧饱和度两个方面。因此，单纯的血氧测量，不能确定肌肉是否有适当的氧含量。
在手指及前臂出现静止性疼痛，也是肌肉缺血性损害的指征，特别是骨折复位之后，仍有静止性疼痛者。一般在骨折复位之后，患者应该感到舒适。需要注射麻醉药才能控制骨折部位及前臂肌肉疼痛，也是即将发生肌肉缺血的指征。
某种骨折类型似乎容易产生严重的血管损伤，一些作者注意到，几乎所有血管损伤的病例均为骨折远端向后外侧移位。骨折断端明显的分离，伴有内侧骨突穿通肱肌进入皮下组织，也使医生更加警觉，需要仔细检查是否存在血管损伤。在闭合复位过程中，反复出现脉搏消失，应该考虑肱动脉受到骨折断端的撞击所致。
在诊断技术方面，例如血管造影，对临床诊断有很大的帮助（图11-46）。因为儿童的临床检查及评价比较困难，因而对儿童有着特别的帮助。在以往多使用侵袭性检查如血管造影，现在许多作者认为血管造影只能引起混淆作用，也能造成延迟急诊解除血管损害手术。Doppler血管检查是最常用的技术。Shaw等认为在Doppler检查仪上，读不到桡动脉信号就是血管探查的手术指征。但是，音频信号的类型还不能定量测定供血不足的临界水平。为了使Doppler成为更准确测量肢体血流的工具，Vasili通过频谱分析，根据波形可确定数量。将显示的波形与对侧肢体比较，能更准确的指示损伤侧肢体的血流量。
血管损伤的早期处理是关键的因素，特别是损伤与治疗所间隔的时间起着决定性作用。据Ottolenghi报道，在损伤后12小时内实施血管探查，Volkmann缺血性挛缩的发生率为0。如果在损伤后12-24小时内作血管探查，缺血性挛缩的发生率也只有轻微的増加。发生Volkmann缺血性挛缩者都是在损伤后24小时才做血管探查手术。尽早实施血管探查，可显著的降低Volkmann缺血性挛缩的发生率。
一般将血管损伤分成直接治疗血管损伤和针对继发性损害的处理。对血管的直接损伤处理，如果出现其中任何一种体征，即开放性骨折并发血管完全断裂；不可复位的骨折在手法复位操作中出现脉搏减弱或消失；闭合复位之后，脉搏消失并且出现肌肉供血不足的临床体征都是实施急诊探查的手术指征。
髁上骨折伴发血管损伤的手术探查在处理上包括骨折的复位、内固定和血管损伤的处理。在决定对骨折部位进行血管探查时，首先游离肱动脉、正中神经和其他嵌入组织。然后，经皮穿针固定使骨折获得稳定。在骨折固定之后，仍有血管痉挛，请麻醉医生进行星状神经结封闭，同时在动脉周围注射0.5%的利多卡因和罂粟碱，可解除血管痉挛。另有学者使用大量盐水灌注，可有效的扩张血管。如果不能解除血管痉挛，则需要切除痉挛节段的血管，采取自体静脉移植。
通过局部措施或切除痉挛的血管，解除了肱动脉阻塞之后，应该测量骨筋膜室的压力。如果压力増高，直接实施深筋膜切开减压。反之，则常规缝合切口并密切观察。
肱动脉完全断裂并非少见，开放性骨折和闭合性骨折都可能发生此种血管损伤，但在开放性骨折中，血管完全性断裂的发生率比较高。Spear认为血管完全断裂时，在肢体远端作交感神经阻滞，可促进侧支循环所提供的保护作用。在尺侧下副动脉远端发生肱动脉完全断裂或阻塞，则有丰富的侧支循环。
一旦恢复的动脉血流，着手测量骨筋膜室的压力。当压力>30mmHg时，应将切口向远端延长，进行前臂骨筋膜室切开松解。
闭合复位之后，脉搏消失，但在休息时无肌肉缺血的体征，对于这种情形如何处理，还没有形成一致的意见。如果骨折复位之后，仍无桡动脉搏动，但前臂肌肉能够主动伸屈活动，并且没有疼痛，手部温暧及毛细血管充盈良好。对此，在处理上有两种选择：（1）Gillingham-Rang主张继续密切观察，认为在10天左右，通常能够恢复桡动脉的搏动；（2）立即实施手术探查和处理血管损伤，或者动脉注射尿激酶，是相对血管切开的选择。近年所采取动脉注射尿激酶有效的解除了某些患者血管的阻塞。
第二阶段是针对继发性损害的处理，骨筋膜室综合征是最常见的继发性损害，假若未及时处理终将导致Volkmann缺血性挛缩。而其他继发性损害包括广泛性或周围性坏疽，但目前比较少见。
4.急性骨筋膜室综合征
