儿童肢体恶性肿瘤治疗的重要进展，是实现肿瘤局部控制，并保留肢体的外科技术。病理性骨折后，可能发生肿瘤组织的扩散，因此，被列为保肢手术的禁忌证。最近研究表明，儿童恶性肿瘤并发病理性骨折，使用化学治疗同时，病理性骨折可以愈合，而且还不影响患者的存活率。Abudu对40例单发的成骨肉瘤并发病理性骨折的病例，进行了回顾性分析，发现多数病例仍可实施保肢手术，也未影响存活率。但是，其中19%的保肢病例出现局部复发。Scull复习18例成骨肉瘤并发病理性骨折的外科治疗结果，其中10例接受了保肢手术，3例局部复发，另有6例发生远处转移。尽管在截肢与保肢手术，在远处转移发生率没有明显的差异，但在局部复发率上却有统计学意义。发生局部复发的病例，最后都导致死亡。这些学者认为，应该采取个体化的外科治疗，只要能够达到肿瘤广泛切除的边缘，可选择保留肢体的手术，因为保留肢体的肢体功能明显好于截肢与假体。
保肢术后发生病理性骨折是保肢手术的主要并发症，多数见于异体骨移植。Berrey报道43例肿瘤切除和异体骨移植后，发生了病理性骨折。其中4例使用外固定实现骨折愈合，其他病例需要采取切开复位、骨移植、更换内固定和关节置换手术，也获得了满意的结果。Sanjulian-Canadell报道12例发生14处骨折（占137例异体骨移植的10.2%）。他们发现使用髓内钉固定异体骨移植，可减少骨折的发生率。
（第四节）高雪病（Gaucher病）
高雪病是一种遗传性脂质代谢异常疾病。由于溶媒体酶-葡糖脑苷酯酶（glucocerebrosidase）缺乏，导致葡糖脑苷脂（glucocerebroside）异常储存在网状内皮系统的巨嗜细胞内。鞘脂沉积病（sphingolipidosis）最为常见，是常染色体隐性遗传性疾病。临床上非常少见，但东欧裔Ashkeazic的犹太人罹患本病多见。一般有3种类型：I型为慢性非神经受累，主要累及肝、脾和骨骼，此型约占90%。也称为成人型，但多在儿童期发病；n型为急性神经受累，通常因中枢神经病变，多在婴幼儿期死亡；m型为亚急性非神经受累，但可有慢性神经受累。后两型的婴幼儿和少年，多因严重的进行性神经病变而死亡。
含有脂质的组织细胞，也称为Gaucher细胞，因储积在肝脾和骨髓内引起临床症状。骨髓内Gaucher细胞储积可引起骨傲损害，包括Erlenmeyer长颈瓶样外观（flaskappearance）、骨髓-坏死（特别是股骨头坏死）和病理性骨折（脊柱、股骨颈）。
（一）临床表现
多数病例在10岁之前，做出Gaucher病的诊断。临床上以肝、脾大、皮肤黄色色素沉着、眼结膜黄斑以及骨骼损害为常见的体征，后者见于50%-75%的病例。多数病例有骨骼疼痛，表现为肢体的钝痛，关节疼痛。脾大和骨髓浸润导致溶血性贫血、白细胞和血小板减少。上述因素与肝脏功能异常的共同作用，通常使患者产生容易感染、异常出血的倾向。实验室检查可发现，患者血中酸性磷酸酶（acidphophatase）水平増高、白细胞中葡糖脑苷酯酶水平减低。
骨骼病变多见于股骨，也可累及骨盆、椎体、肱骨。骨骼内高雪细胞浸润，引起小血管栓塞。累及髓腔滋养血管可引起长骨的局部坏死，以及股骨头缺血性坏死。后者是多数儿童做出诊断的主要原因。
Gaucher病的骨骼危象和骨髓炎有相似的症状，接近50%的病例有骨骼危象发作，也被称为假性骨髓炎，表现为急性肢体锐性疼痛，伴有局部温度増高、发红和压痛。这种状况很难与骨髓炎鉴别，骨骼危象的病例还有严重的背部或肢体疼痛、发红、发热以及白细胞总数増高。X线片上显示骨膜反应或溶骨性病变，
也难以与骨髓炎相鉴别。但血培养阴性，通常需要作骨穿刺活检才能做出正确的诊断。
Gaucher病的病例中，有相当多的病例发生骨髓炎，在一组49例Gaucher病的病例中，10%的病例发生血源性骨髓炎。对这种急性骨髓炎尽可能非手术治疗，因为切开灌注、引流和清创容易导致慢性骨髓炎。Noyes-Smith复习18例骨骼危象，为了除外骨髓炎而做了活检手术，其中61%产生术后骨髓炎。
（二）X线表现
高雪病在X线片上的表现可分成3种类型：（1）A型，长骨骨髓被Gaucher细胞弥漫性浸润，引起骨密度减低、骨皮质变薄，并导致管状化失败，产生长颈瓶样外观，以股骨远端最为明显。（2）B型，骨骼出现鼠咬样损害，偶有溶骨样改变，在股骨远端的中央出现锯齿样或纵向透明带。（3）C型，Gaucher细胞在局部储积，形成局限性膨胀，产生气泡样溶骨性改变。由于骨髓梗死引起骨坏死，产生骨干部位的溶骨性改变，并在周围形成修复性骨膜反应。
股骨头坏死相似于Legg-Calve-Perthes病，椎体病变产生扁平椎。MRI扫描对诊断骨髓浸润，比X线检查更为敏感。
普通X线片对骨骼危象与骨髓炎的鉴别，不能提供有益的帮助。骨扫描检查可揭示骨骼危象没有吸收量増加，而在Gaucher病产生的继发性骨骼坏死区，通常在发作的1-3天，显示摄入量明显减少。67镓（Gallium）核素骨扫描也有助于骨骼危象与骨髓炎的鉴别，骨骼危象和骨坏死者67镓摄入量减少，因此，可用于除外骨髓炎的诊断。Bell应用CT扫描，证实Gaucher病的骨髓炎，是否有脓性渗出。有使用MRI除外Gaucher病的骨髓炎，但有认为，MRI在Gaucher病的骨傲危象的假性骨髓炎与骨髓炎的鉴别，不能提供可靠的信息。
（三）治疗
股骨颈活检后发生的病理性骨折、脊柱病理性骨折，最好米取非手术治疗。Katz报道9例儿童Gaucher病，发生23例次病理性骨折，其中7例发生多发性病理性骨折。常见的发病部位，依次为股骨远端、股骨颈基底部、脊柱、胫骨近端、胫骨远端、肱骨近端、肋骨和髋臼。长管状骨的病理性骨折，通常为干骺端的横行骨折。脊柱骨折可为楔形骨折，也可产生终板中央压缩性骨折。一般认为，骨髓腔的Gaucher细胞浸润、骨皮质鼠咬样损害、骨骼坏死，以及并发的废用性骨质疏松，是儿童Gaucher病容易产生病理性骨折的促发因素。另一组年龄介于9-18岁的53例Gaucher病，11例有2处或3处椎体骨折，包括前侧楔形骨折和中央塌陷，或者整个椎体呈舌状改变。多数病例经过1i个月非手术治疗，解除了疼痛。2例需要采取椎板切除减压，1例因不稳定需要实施后路融合。
Katz发现上肢骨折的病理性骨折，容易发生在以前曾发生骨危象的部位。尽管在骨折后6-8周出现外骨痂，但某些病例需要2年的时间，才能足够的内骨痂，使骨折完全愈合。年长儿童的Gaucher病，可出现延迟愈合和不愈合。
儿童Gaucher病因轻微的外伤，发生股骨颈病理性骨折，往往在内翻的位置上愈合，也很少产生明显的塑型反应。股骨颈骨折还可并发股骨头缺血性坏死。Goldman-Jambs指出，在X线片上出现混杂的密度改变和内侧骨皮质变薄，是发生骨折的危险因素。
过去缺乏Gaucher病的特异性治疗，通常切除脾脏，纠正血小板减少。但是，某些学者认为，脾脏切除往往加重骨关节的并发症，建议尽可能长的推迟脾脏切除手术。
现在已经发展出酶替代治疗方法，alglucerase（ceredase）和imiglucemse（Cerezyme，Genxyme）这两种重组药物，能够纠正Gaucher病出现的缺陷，使多数病例的肝、脾缩小，贫血也有明显的改善。经过1年的酶替代治疗，Gaucher病患者似乎出现减少了感染的倾向，但对骨骼病变的作用尚未阐明。Zevin发现经过1年酶替代治疗之后，骨骼的形态没有明显的改变，而Hill注意到，酶替代治疗16个月后，长管状骨及受累的脊柱，在形态上都有改善。
上肢、脊柱的病理性骨折，对非手术治疗的反应良好。下肢骨折的治疗，应该避免长期卧床，因为容易产生骨质疏松的并发症。早期活动和不负重的石膏固定，可避免产生骨折的成角畸形。完全愈合的定义是指出现内骨痂，通常需要10-32周的外固定。遗留成角畸形，允许实施截骨矫形。某些作者主张，使用免负重的支具治疗无明显移位的股骨颈骨折，而不稳定或进行性移位的股骨颈骨折，则需要采取内固定治疗。
对所有需要手术治疗的Gaucher病病例，在手术前，应该仔细评价其凝血功能。凝血试验正常者，也可能发生广泛的出血。麻醉医生应该熟知Gaucher病病例，可能存在上呼吸道梗阻，因为上呼吸道的糖脂浸润，可使上呼吸道比同龄正常儿童狭窄50%。儿童Gaucher病因血中白细胞总数减低，存在容易感染的倾向，因此，在手术室作穿刺活检，比切开活检更可取。
对股骨头缺血性坏死，一般原则是对症处理，晚期需要截骨和关节置换手术。
（第五节）血友病
一、概述
血友病是一种性连锁的隐性遗传性凝血机制异常的疾病，以第预因子（血友病A）和第IX因子（血友病B）缺乏比较常见。典型的血友病A是性连锁隐性遗传，美国的发病率为1/10，000新生儿。血友病B也是性连锁遗传，发病率为1/40，000新生儿。
当怀疑血友病时，应该进行筛查试验，包括血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间（partialthromboplastintime）。第预因子缺乏是最常见的血友病，引起部分凝血酶原时间（partialthromboplastintime）显著延长。一旦疑似血友病，应该测定特异的凝血因子含量，确定血友病的类型。
儿童血友病的骨骼肌肉系统并发症，包括急性关节积血，依次为膝关节、肘关节和踝关节，软组织和肌肉内血肿，骨筋膜室综合征，腕管综合征，以及股神经麻痹。凝血功能缺陷与血清内第预因子或第IX因子的水平有关联。
当凝血因子的活动度<1%，分类为特重度血友病；凝血因子活动度为1%-5%，为重度血友病；凝血因子活动度>5%，为轻度血友病。根据定义，正常人体每毫升血浆含有1单位的凝血因子活动度。血友病的临床严重程度，与患者血浆凝血因子相当正常凝血因子活动度的百分比，有着密切的关系。早期诊断和侵入性治疗是减少并发症的关键。
在发生出血时，静脉输入缺乏的凝血因子的替代治疗是主要的治疗方法。目前有几种治疗方案：根据需要输入凝血因子是传统治疗血友病的方法；在出现出血事件的第一个体征给予凝血因子替代治疗；初期预防性凝血因子替代治疗，是诊断重度血友病之后；定期输入凝血因子（儿童年龄通常为1-2岁），旨在防止发生关节积血。二期预防性凝血因子替代治疗是已经确定儿童的出血频度，在关节积血之前输入凝血因子。
经验表明，每公斤体重输入1单位预因子能够提高血浆2%凝血因子活动度，而相当的IX因子剂量能够提高血浆1.5%凝血因子活动度。预因子的半衰期为6-12小时，IX因子的半衰期为8-18小时。对于无出血的病例，为了维持稳定的凝血因子活动度，常规每8小时必须输入一次预因子，每12小时必须输入一次IX因子。对于活动性出血的病例，通常需要输入大于常规剂量的凝血因子。以前输入血浆，作为凝血因子替代治疗，但补充凝血因子的需要量，往往导致循环过度负荷和肺水肿。这个问题最终通过使用冷沉淀物（cryoprecipitate）获得解决，是从血浆提纯富含预因子和纤维蛋白原的蛋白。更高浓度预因子、IX因子制品，也在临床使用。Con-nelly-Kaleko曾系统综述了目前血友病A的基因治疗。
二、血友病患者的外科手术问题
对血友病进行外科手术治疗的术前准备时，矫形外科医生应该与血液病科医生密切合作，测试患者血清凝血因子抑制药的浓度，计算需要输入凝血因子的剂量。患者存在凝血因子抑制物，是选择性外科手术的禁忌证。多数作者推荐在手术期间保持凝血因子的活动度达到70%-100%，也有学者认为凝血因子活动度达到50%，足以承受外科手术。初次剂量通常为40U/kg，术前1-2小时给药。对于手术时间长、活动性出血多的病例，每3小时测定一次凝血因子的活动度，及时补充凝血因子。对肢体手术建议使用止血带，也有学者认为使用电烙可获得适当的止血目标，其他人认为结扎血管更好。虽然不建议常规使用切口引流，24小时内最好使用负压引流。术后应该立即测定凝血因子水平，以后至少每日测定一次。一般需要每6小时给一次预因子，每8小时给一次IX因子。每次补充凝血因子后，也应该测量血清凝血因子的活动度。在术后早期，应该保持凝血因子活动度在30%-40%，直到拆除缝线。而在康复期间，特别是在开始物理治疗前，应该保持20%40%的凝血因子活动度。必须避免肌内注射止痛药，因为阿司匹林复合制剂和非甾体抗炎药，都影响血小板的功能。口服扑热息痛（acetaminophen）和可待因（codeine）比较安全，以往血友病术后感染、切口延迟愈合的发生率很高，只从强化凝血因子的替代治疗，已经解决了这些问题。
（一）血友病患者骨折与脱位的治疗
多数学者认为，血友病患者骨折发生率比较高，因为这种病例的肌肉功能差、关节活动度减低，以及继发于关节血肿产生的骨折疏松，出现容易发生骨折的倾向。一般的临床观察发现，其骨折愈合以内骨痂为主，很少有骨膜骨痂形成。但Lancourt则观察到这些骨折有良好的骨膜骨痂，愈合速度也基本正常。血友病的病理性骨折多见于上肢和下肢。但关节脱位却很少见。Floman-Niska报道1例6岁儿童，受到轻微的创伤，发生髋关节后脱位，需要在全身麻醉下闭合复位和髋人字石骨固定。6年后发生关节强直。Ackroyd-Dinley报道2例儿童血友病，发生膝关节过屈性损伤，导致髌骨绞锁在股骨髁间切迹内。
