在进行临床检查时，应该同时检查两侧肢体，以便从比较中发现问题。大片的瘀斑和弥漫性肿胀容易被发现，但小片瘀斑和局限性肿胀则需要仔细的检查才不会遗漏。急性关节积血通常提示前十字韧带损伤、骨软骨骨折、半月板损伤或深层关节囊撕裂性损伤。根据Stanitski的经验，7—12岁的急性关节内血肿，47%有前十字韧带损伤，13岁以上儿童65%有前十字韧带损伤。关节内无血肿并非表明无严重的韧带损伤，因为完全性断裂时，膝关节内出血可渗漏到周围软组织内而没有关节扩张。注意测定膝关节的活动范围，特别是伸展活动的范围，并与正常侧膝关节活动范围相比较具有一定的临床意义。前十字韧带断端填塞，或者患者担心伸膝引起胫骨前移而拒绝完全伸直膝关节是产生伸膝受限的两个原因。如果因关节积血而影响关节的伸展，应该在无菌条件下抽出血肿。如果仍不能完全伸直膝关节，还应该考虑半月板卡压所致。
进行侧副韧带及其骨骼起止点的触诊检查可在损伤的部位发现有明显的压痛。如果内侧副韧带从胫骨止点上撕脱，或者外侧副韧带从腓骨止点上撕脱，在侧副韧带撕脱处可触到存在的缺损。如果神经血管处于正常的状态，应该做应力试验评价关节的稳定性。
儿童韧带损伤（伴有或无骨折）的应力试验是非常客观的评价方法，其诊断作用则依赖于医生的学识和经验。对于能够合作、年长儿童的孤立性韧带损伤，在损伤后允许立即作应力试验，但有时需要应用镇静药或麻醉才能作出准确的诊断。在非急诊的情况下，先开始检查正常侧肢体，不仅可使患者安静并主动合作，还为评价损伤侧膝关节稳定性建立一个基准。
（一）外翻应力试验
儿童仰卧于检查床上，被检查侧的肢体靠近医生。将下肢外展使大腿置于检查床的床沿上，并将膝关节屈曲20°左右。检查者将左手放置在膝关节上方的外侧，另一只手握持踝部。继之，检查者在将小腿轻度外旋的同时，使膝关节外展或施加外翻应力，观察膝关节在屈曲20°和中立位的稳定性。
外翻应力试验证明为内侧副韧带损伤，应该根据Marshall建立标准作出分级，具有判断预后的意义。I级有压痛，但没有关节松弛；II级屈曲时松弛，完全伸直时稳定；III级屈曲和完全伸直均有松弛。
（二）内翻应力试验
儿童体位和医生的操作与外翻应力试验相似，但应该在膝关节完全伸直和屈曲20°的位置实施内翻应力试验。在膝关节外侧触及到绷紧的结构即是外侧副韧带。
在膝关节伸直和屈曲位置上试验外侧副韧带的稳定性可能有所不同。如果为侧副韧带断裂，而前十字韧带和后关节囊完整，在膝关节伸直位几乎检查不出不稳定。然而，膝关节屈曲时使后关节囊松弛，同等程度的外侧副韧带损伤却可发现膝关节存在明显的不稳定。在膝关节伸直位的外翻或内翻应力试验出现明显的不稳定时，表明有侧副韧带断裂、前十字韧带断裂复合性损伤。
（三）前十字韧带应力试验
Slocum描述的前抽屉试验是测定ACL稳定性的经典方法。Lachman介绍支点转移试验（Pivot-shift）对评价：安静又能合作的年长儿童前十字韧带损伤更为敏感。为了实施正确的Lachman试验，医生用一只手稳定股骨，保持髋关节轻度屈曲，用另一只手握持胫骨近端，拇指放置在膝关节的前内侧缘，旨在感知胫骨前移的程度；另4指和手掌从胫骨近端后方托起胫骨近端，使膝关节屈曲20°—30°、小腿外旋。然后，将胫骨向前推拉，根据拇指所感知确定胫骨近端是否发生前移。试验终止时，以正常的稳固、模糊和粥样感为体征。
根据胫骨前移的程度进行分级，1—5mm为1度，6—10mm为2度，11—15mm为3度，16—20mm为4度。如果为年长儿童，医生用一只手稳定大腿有一定的困难。因此，需要采取辅助性或变通的方法。用医生的大腿托起患者的膝关节，并用一只手稳定大腿，另一只的拇指放置在胫骨结节上，感知胫骨的前移，手掌和其余四指从胫骨近端后方向前推拉胫骨。
（四）后十字韧带应力试验
在患者仰卧时进行后抽屉试验，测定是否有后交叉韧带断裂。患者足部抵在检查床面上，保持髋关节屈曲90°。从胫骨近端向后施加外力。如果胫骨相对股骨向后移位大于正常侧的移位，表明有后十字韧带断裂。
（五）测定后十字韧带完整的股四头肌主动收缩试验
患者仰卧于检查床上，保持膝关节屈曲90°。医生用一只手固定患者大腿，以便使患者的肌肉完全放松。
医生另一只手稳定足部。患者徐缓的将其足滑向远端，同时进行主动的股四头肌收缩。如果后十字韧带断裂，股四头肌收缩往往引起胫骨明显的前移。
五、X线诊断儿童膝关节损伤，特别是伤后出现急性膝关节血肿者，应该摄取膝关节正侧位X线并需要仔细阅读，寻找或除外可能存在的骨骺、骺板损伤、撕脱性骨折和胫骨髁间棘骨折。如果有胫骨髁间棘骨折，临床检查可证实存在膝关节向前或向后的不稳定。偶见从股骨内侧或胫骨近端撕脱的小骨折片，间接证明内侧副韧带损伤。如果在股骨外侧或腓骨近端发现相似的小骨折片，为外侧副韧带损伤的X线证据。
应力位X线片有助于评价是否伴有骺板骨折和膝关节内侧或外侧不稳定。患者使用镇静药物可获得理想的应力位X线片。但是，对诊断仍不明确者则需要在全麻下摄取应力更大的X线片。目前还没有可接受的儿童膝关节内侧或外侧间隙正常宽度的标准，因此，需要摄取正常侧膝关节的应力位X线片，通过进行对比观察确定膝关节是否稳定。
Clanton认为关节间隙>8mm是确定韧带损伤的指标。Sanders在1例6岁儿童的后十字韧带完全断裂，发现在前后应力位X线片上显示胫骨向后半脱位约1.8cm。
如果普通X线片显示股骨远端或胫骨近端骺板骨折，摄取应力位X线片只用于评价可疑的韧带性不稳定。与此相反，如果初诊的X线片显示骨骼正常，但膝关节有严重的渗出，摄取应力位X线片旨在除外股骨远端或胫骨近端骺板骨折。
六、治疗
一般根据损伤具体的韧带、儿童年龄、骨骼发育成熟程度以及将来期望的运动水平确定或选择治疗方法。
儿童膝关节韧带损伤治疗时机和方法尚不明确。许多文献资料表明，非手术治疗和一期修复性手术的结果都不理想，后者因为损伤后早期产生的炎症反应直接影响手术结果。DeLee、Curtis和Engebretsen经关节内或关节外入路，一期修复年长儿童前十字韧带损伤却产生了中度或重度的膝关节不稳定。
重建前十字韧带的手术技术较多，基本上可分为经关节外和关节内途径。关节内途径能使前十字韧带更准确的复位或者利用生物替代品允许移植物等长的置入，这是防止以后关节松弛的关键。儿童前十字韧带重建的时机问题还有不同的两种意见，即早期实施重建，还是推迟至骨骼发育成熟后再实施重建手术。文献资料证明，早期经关节内的前十字韧带重建并未增加骺板早闭、成角畸形的危险。Lipscolb和Anderson对24例骺板开放的年长儿童使用半腱肌和股薄肌腱经关节内重建前十字韧带。胫骨近端骨隧道穿通骺板，股骨远端骨隧道位儿童前十字韧带重建的手术方法于骺板远端，96%的病例获得优良的结果，只有1例出现<2cm的短缩畸形。Parker应用自体腘绳肌腱重建5例儿童的前十字韧带，但骨隧道都未穿通骺板。经33个月的随访，无1例出现肢体不等长，产生令人满意的结果。
Herring主张试行非手术治疗儿童前十字韧带断裂，包括初期石膏固定2—3周，继之，开始膝关节功能活动、增强股四头肌和腘绳肌强度的康复训练，并持续6—8周。在恢复膝关节正常范围的活动，恢复股四头肌、腘绳肌的正常强度后，参加一般的体育活动，但避免参加接触性体育运动、需要突然转体和迅速开始、停止的体育活动。如果患者在上述体育运动过程中出现膝关节不稳定的症状，再考虑实施经关节的十字韧带重建手术部位钻孔，将半腱肌-股薄肌腱穿过骨孔，再置于股骨髁骨骺内。腘绳肌和髌腱是常用的移植材料，前者具有与十字韧带相似环形截面和相似的结构，避免使用髌腱可能产生的疼痛。术前应该告知家长可能发生股骨远端、胫骨近端生长紊乱。
目前研究方向是评价经过股骨远端、胫骨近端骺板钻孔对生长的影响问题。因此，有可能使前交叉韧带重建手术的儿童年龄提前。
（一）内侧副韧带损伤的治疗
单纯性I、II度内侧副韧带损伤采取借助拐杖避免负重，或者用管型石膏固定2—3周。当患者恢复膝关节正常范围的活动，急速行走或跑步也没有疼痛后，可允许参加体育活动。孤立性III型内侧副韧带损伤即韧带完全断裂的治疗通常用长腿管型石膏固定6周。然后，开始增强股四头肌肌力的康复训练。在选择非手术治疗III型内侧副韧带损伤之前，必须确定没有前十字韧带的伴随损伤。
年长儿童III型内侧副韧带损伤通常伴有前十字韧带损伤或胫骨髁间棘骨折以及严重的后内侧关节囊损伤。
如果应力位X线检查证明存在严重的膝关节不稳定，则是手术治疗的指征。中部断裂的内侧副韧带和撕裂的关节囊可直接缝合。如果内侧副韧带从远端止点上撕脱，并能将断端拉至骺板的下方，可用U形钉固定到胫骨近端。否则，将内侧副韧带的断端与周围软组织缝合。
（二）前十字韧带和内侧副韧带联合性损伤的治疗
年长儿童联合性韧带损伤相当常见，除了前十字韧带完全性断裂，内侧副韧带从股骨起点或从胫骨止点处撕脱，或者在其中间部分断裂，这些联合性韧带损伤可导致膝关节多平面的不稳定。
根据儿童的年龄和特殊的损伤类型选择治疗方法。骨龄为14岁或以下的儿童或者还有2年的生长时间，其内侧副韧带I级和II级损伤用长腿管型石膏固定6周，然后开始康复训练。如果内侧副韧带从胫骨止点处撕脱，或者为中间部分断裂以及从股骨起点处撕脱者，并有明显的不稳定，手术缝合中间部分的韧带断裂，并用U形钉将从胫骨撕脱的断端固定至胫骨近端骺板的远端，但不修复前交叉韧带，这样可使膝关节多平面不稳定转变为单平面不稳定。如果在儿童生长期间，膝关节前侧或前外侧不稳定持续存在，在骨骼发育成熟之后，可选择关节内十字韧带重建手术，有利于保护半月板免遭损伤。如果骨骼发育接近成熟的年长儿童有明显的症状，也有理由采取关节内手术途径重建前十字韧带。
当骨龄测定确定还有12—24个月骨骼生长时间的青少年，因为III型前十字韧带和内侧副韧带联合性损伤，导致膝关节多平面不稳定，可手术修复前十字韧带和内侧副韧带，也需要修复后内侧关节囊。
（三）外侧副韧带损伤的治疗
儿童发生III级外侧副韧带损伤者罕见。偶因膝部其他损伤而摄取X线片，发现了外侧关节囊征。即使存在外侧副韧带损伤，也多是从腓骨近端撕脱，而中间部分断裂和从股骨起点处撕脱更为罕见。
外侧副韧带损伤的治疗原则上与内侧副韧带损伤相同。单纯性III级外侧副韧带损伤用长腿管型石膏固定6周。如果外侧副韧带损伤伴有前十字韧带损伤，治疗原则也与前十字韧带和内侧副韧带联合性损伤相似。年幼儿童修复外侧副韧带前十字韧带损伤不予以处理。在骨骼发育接近成熟还存在持续性不稳定，再经关节内手术途径重建前十字韧带。对于骨骼发育接近成熟的青少年也应该一期手术修复外侧副韧带和前十字韧带。
（四）后十字韧带损伤的治疗
儿童单纯性III级后十字韧带损伤可用长腿管型石膏固定6周。拆除石膏后，开始膝关节功能活动和增强股四头肌及腘绳肌的康复训练。通常能够获得满意的结果。如果有明显的症状和功能障碍并持续到青少年期，可采取后十字韧带损伤重建性手术。对于年幼儿童除了III级后十字韧带损伤，还有III级外侧副韧带或内侧副韧损伤，只手术修复内侧副韧带，使膝关节多平面不稳定转变为单平面不稳定。有时后十字韧带损伤伴有前十字韧带损伤，主要见于膝关节脱位，需要手术修复这些联合性韧带损伤，特别是骨骼发育接近成熟的青少年更应积极进行外科治疗。
（五）术后处理
去除石膏后，应该开始进行高强度的康复训练，包括增强股四头肌、腘绳肌肌力的训练，进行性增加膝关节活动范围的训练以及逐渐负重行走方面的训练。显然，年幼儿童进行剧烈物理治疗将遇到很大的困难。但是，进行性增加康复训练的强度比单纯等待儿童长大再做康复训练更为重要，特别是期望早日参加体育活动，更需要早日恢复肢体的功能。对于有前十字韧带损伤病史的青少年，避免参加接触性体育活动，或者用支具保护。
七、并发症及其处理
单纯性侧副韧带损伤不管是否伴有骺板损伤，通常预后很好。III级前十字韧带损伤的远期效果很不确定，主要与膝关节不稳定的程度以及参加体育活动对膝关节功能的要求有关。采取非手术治疗III级前十字韧带伴有侧副韧带损伤其效果都不理想。
膝关节韧带损伤有3个潜在的严重并发症，包括（1）神经、血管损伤；（2）半月板损伤；（3）晚期膝关节不稳定。在损伤初期仔细评价神经、血管的功能状态是至关重要的检查，切不可忽视。儿童发生膝关节严重的韧带损伤出现任何神经、血管损害的征象，都应该立即进行深入的检查，包括腘动脉血管造影。
儿童特别是青少年的前十字韧带损伤伴发半月板损伤的发生率很高。即使采取非手术治疗的单纯性前十字韧带损伤，有时也需要做关节镜探查，确认是否伴有半月板损伤，从而决定一期修复还是做半月板部分切除。
偶有III级前十字韧带和III级侧副韧带复合性损伤经过非手术治疗后，晚期出现膝关节不稳定。年幼儿童的晚期膝关节不稳定并影响功能者，应该手术重建侧副韧带，将膝关节多平面的不稳定转变为单平面的不稳定。
再于骨骼发育接近成熟时，根据需要重建前十字韧带。对于骨骼发育接近成熟的青少年，如果有膝关节多平面的不稳定，应该尽早实施前十字韧带和侧副韧带重建手术。
