如果为Salter-HarrisII型骺板骨折，在冠状面上发生内翻或外翻移位，以突出的干骺端为中心作侧方纵向皮肤切口，不仅能够直接显露阻碍复位的组织，还可避免损伤对侧的骨膜。对于骨骺向外侧移位的病例，股骨远端干骺端则突向股内侧肌的远端，而骨骺向外侧移位，股骨远端干骺端则突向股外侧肌的远端。
如果骨骺向前移位，患者可采取仰卧，采取前内侧或前外侧纵行皮肤切口，切开皮肤和深筋膜后，钝性分离肌肉纤维，显露股骨远端干骺端，用盐水冲洗并清除血肿，用止血钳或皮肤拉钩取出卷入骨折间隙的骨膜瓣。
继之，牵拉小腿容易使骨折复位，避免使用骨膜剥离器等器械撬拨复位，从而防止加重骺板的损伤。如果骨折复位后不稳定，需要经皮穿针固定。缝合皮肤切口后用长腿管型石膏或髋人字石膏固定。
对Salter-HarrisIII或IV型骺板骨折通常采取前内侧或前外侧纵行皮肤切口，显露骨骺的前方及骨折的关节缘。如果骨折没有移位则是经皮套管螺丝钉固定的指征。如果骨折有明显的移位，应该切开关节囊，允许直视关节面，并根据关节面是否完整，前方骺板线的连续程度以及骨折类型，确定是否实现了解剖复位。或者暂时用克氏针固定，用X线电视透视证实骨折确实获得了解剖复位，再使用螺纹克氏针或螺丝钉横行穿入骨骺，对Salter-HarrisIII型骺板骨折固定；对于Salter-HarrisIV型骺板骨折，用螺丝钉分别横行穿入骨骺和干骺端固定。如果需要经骺板穿针固定，应该使用无螺纹的克氏针固定。再经X线电视透视证实满意的复位。最后，用生理盐水冲洗膝关节，彻底探查的膝关节后，分层缝合皮肤切口。术后用长腿管型石膏或髋人字石膏固定。
如果发现有膝关节韧带损伤，应该一期修复韧带损伤。因为已经实施内固定，允许早期活动，因此，有利于骺板骨折及韧带损伤的康复如果需要探查和修复腘动脉，通常采取腘窝S形切口，或者后内侧切口，沿着股动脉向下寻找、显露腘动脉。因为腘动脉被移位的骨折断端推挤至腘窝的浅面，腘绳肌肌腱因骨折断端推挤，形成弓状变形，切开皮肤时注意避免损伤腘动脉。腘动脉损伤包括血管痉挛、内膜撕裂而闭塞以及完全断裂。在修复血管之前，应该将骨折复位和内固定。
开放性股骨远端骨骺分离通常为膝关节过伸型损伤，伴有骨骺向前移位。其伤口通常位于腘窝突起的干骺端表面。应该将患者置于俯卧位，膝关节轻度屈曲，实施清创手术。首先对皮肤彻底冲洗和清创，再扩大皮肤切口，显露骨折断端，取出卷入骨折间隙内的骨膜瓣或肌肉。因为患者处于俯卧位，在上提小腿的同时，将股骨干推向前方，容易使骨折复位。在维持纵行牵引的条件下，使用适当的内固定实现骨折的稳定。然后，彻底探查血管、神经及韧带并进行修复性手术。术后用长腿管型石膏固定，保持膝关节轻度屈曲。如果有广泛的软组织损伤，使用跨越膝关节的外固定器固定，有助于软组织重建和创面的护理。
2.术后处理
如果应用外固定器固定，在骺板骨折复位后1—2天鼓励患者借助拐杖下床行走。一般在复位后1周复查X线片，确定在石膏固定中是否发生再移位。如果此时出现骨折移位，还允许再次进行闭合复位。鼓励患者每日进行3—4次直腿抬高训练。在术后4—5周再次复查X线片，此时若在邻近干骺端的骨膜下有新生骨形成，将管型石膏剖成两半，保留石膏后托，但每日移除石膏后托2次，于仰卧或俯卧的位置进行膝关节功能活动，以及增强肌肉强度的康复训练。以后，逐渐借助拐杖行走。
术后6—8周复查X线片，确定骨折愈合情况，并对膝关节活动范围、大腿肌肉的强度做出评价。一旦恢复了膝关节正常活动范围以及肌肉的正常强度，应该允许患者参加正常活动。
通常骨折后6个月摄取双侧X线片，比较两侧的肢体轴线和长度，并对步态做出评价。如果患者肢体轴线、长度及步态均在正常范围，可中断定期复查。但在骨折后12—24个月应该再次复查X线片，以及测量肢体长度。
七、并发症及其处理
儿童股骨远端骺板骨折一般能够获得满意的结果，2/3以上的儿童可完全恢复正常。经过适当的治疗，儿童在骨折4—6个月允许参加正常活动。约有1/3的病例，特别是2—11岁的儿童，因高能量所致的骺板损伤，可能形成骺板骨桥，产生成角和短缩畸形。但骺板接近闭合年龄的儿童通常只有轻度的短缩、成角畸形。
产伤引起的新生儿骺板骨折因为迅速发生塑型，一般都能获得良好结果。如果发生部分骺板损伤，可能产生明显的畸形。某些病例在骨折后保持近10年的正常生长，但在进入第二个迅速生长期，却可能出现明显的生长紊乱。
一般股骨远端骺板骨折的并发症，分为早期并发症（表18-4）和晚期并发症，前者包括腘动脉损伤、腓总神经暂时性麻痹、韧带损伤以及复位后再移位。可能出现的晚期并发症，包括成角畸形、肢体不等长、膝关节僵硬、股四头肌无力，以及膝关节持续性不稳定。除非患者存在潜在的神经系统疾病，例如脊髓脊膜膨出、脑性瘫痪，延迟愈合或不愈合通常不产生不良结果。迄今为止，还没有股骨远端骨骺缺血性坏死的报道。表18-5中显示5组病例的并发症。
（一）血管损伤
过伸性损伤产生的股骨远端骺板骨折，因骨骺向前移，腘动脉受到干骺端的撞击或直接挤压可产生内膜撕裂或栓塞，其发生率约为1%。Neer在一组21例股骨远端骨骺分离并有移位，发现1例出现下肢供血不足的体征。将骨折复位后，其缺血体征迅速消失。Bassett和Goldner报道1例因骨骺在矢状面上发生移位，产生腘动脉痉挛。在骨折后不久的初次检查时，发现足部苍白、湿冷，并且脉搏无搏动。将骨折复位后，皮肤颜色明显改善，恢复了脉搏搏动。虽然出现暂时性中断血供，但没有产生任何后遗症。
即使骨折复位后解除了骨折断端对血管的压迫或撞击，也需要观察48—72小时。除了内膜撕裂，还可能出现继发性血栓形成。慢性血管损害多见于骨筋膜室压力增加，如果患者出现异常的疼痛，并有足部苍白、湿冷，即使有动脉搏动，也是股动脉造影的指征。只要临床检查正常，过伸性机制引起的骨骺分离通常没有股动脉造影的指征。对于股骨远端骺板骨折伴有血管损伤者，将骨折复位后，仍有足部苍白、湿冷时，则应尽早实施动脉探查，因为热缺血时间超过6小时将产生神经损害和肌肉坏死。如果足部温暖，但无足背动脉搏动，血管造影正常时，应该住院观察48小时。由于血管损伤部位比较明确，一般术前不需要进行血管造影作为定位诊断的措施。
（二）腓总神经损伤
腓总神经可能因位于小腿后外侧的直接损伤或者因骨骺向前移位或向内侧移位，导致腓总神经受到牵拉而损伤，其发生率约为5%。文献报道的腓总神经损伤，都在6个月内自行恢复。Stephens报道2例腓总神经并发损伤，完全自行恢复，这2例均为年长儿童的Salter-HarrisII型骺板骨折。
股骨远端骺板骨折并发的腓总神经通常只需要将骨折复位，对腓总神经损伤不需要作任何治疗。但对开放性骨折所引起的腓总神经断裂应该采取神经缝合或神经移植等修复性手术。当腓总神经损伤3个月，在临床上还没有恢复的征象，则应该进行肌电图检查。当肌电图检查证明神经传导时间延长，肢体远端肌肉出现纤颤电位，则是手术探查的指征。
（三）韧带损伤
股骨远端骺板骨折并发韧带损伤相对常见，Bertin和Goble报道16例膝部骺板骨折并发韧带损伤，6例（38%）因股骨远端骺板骨折，产生前十字韧带（ACL）不稳定，其中1例伴有外翻不稳定。股骨远端骺板骨折并发的韧带损伤，前十字韧带损伤最多，其次为外侧副韧带、内侧副韧带。由于初期很难作出韧带是否完整的评价，因此，在骨折愈合后应尽早实施临床检查，评价前十字韧带、内外侧副韧带以及半月板是否损伤。因为即使骺板骨折愈合之后，膝关节不稳定可持续存在并产生临床症状。Aitken和Magil在9例患者中，发现4例有前交叉韧带松弛的证据。Stephens复习20例骺板骨折的儿童，5例有膝关节持续不稳定。Bertin和Goble认为在骺板发生骨折之前，韧带受到牵拉性损伤，并强调早期诊断韧带损伤的重要性。如果没有伴发半月板损伤，在早期开始进行康复训练有助于恢复关节的稳定。对于伴发可修复的半月板损伤者，在骨折愈合后，根据患者的年龄、活动水平，在实施半月板修复性手术的同时重建前交叉韧带。
（四）骨折再移位
股骨远端骺板骨折复位后再移位，与骨折固有的不稳定、复位的质量以及不适当的固定有关。Bassett和Goldner在一组25例初期复位后，10例发生再移位。向前移位的骺板骨折复位后，在膝关节伸直位用长腿管型石膏固定，往往在肿胀消退后可发生骨骺向前倾斜。然而，向后移位和内外侧方向移位的骺板骨折，复位后用膝关节伸直位管型石膏固定通常能够维持骨折的稳定。
为了防止发生复位后再移位，特别是对骨折的稳定性存有疑虑者，应该实施经皮穿入克氏针或螺丝钉固定，术后再辅以石膏固定。
（五）膝关节僵硬
膝关节活动范围减少也是股骨远端骺板骨折比较常见的并发症。文献资料表明，其发生率可高达27%。石膏固定时间过长、膝关节内粘连、关节囊挛缩，或者腘绳肌、股四头肌挛缩都可能引起膝关节僵硬。特别是骨骺向前移位的骺板骨折，在闭合复位后，于膝关节屈曲的位置用长腿管型石膏固定，更容易产生膝关节僵硬，而且很难恢复膝关节的正常活动范围。因此，尽可能早的使膝关节逐渐伸展。膝关节伸展受限通常因后方关节囊挛缩，或者股四头肌被动拉长、肌力减弱所致，所以，应该进行主动的膝关节活动，特别是增强股四头肌强度的康复训练。有内固定者，允许早期开始康复训练。Salter-HarrisIII、IV型骺板骨折，因关节面不匹配，引起关节活动障碍或早发退行性关节炎。
尽可能减少外固定的时间，积极进行主动的功能活动，尤其在骨折后4—5周，使用可移除的石膏后托，每日进行2次主动的关节功能活动有助于恢复膝关节正常范围的活动。
（六）成角畸形
股骨远端骺板骨折后，因为骨折所产生的骺板损伤，导致非对称性生长如Salter-HarrisI、II型骺板骨折，或者骨折愈合后产生骺板骨桥如Salter-HarrisIII、IV型骺板骨折都可能发生成角畸形。年幼儿童的股骨远端骨骺骨折后更可能发生成角畸形。继发于有移位Salter-HarrisIV型骺板骨折的成角畸形，通常在骨骺与干骺端之间存在明显的骨性连接，即形成骺板骨桥（bonebridge）。如果为Salter-HarrisII型骺板骨折，干骺端三角骨块下方的骺板通常没有损伤，因此，局限性生长抑制来自于干骺端骨块对侧的骺板。此型骺板骨折伴有向外侧移位，通常产生进行性内翻畸形。与此相反，骨骺骨折伴有内侧移位可能产生进行性外翻畸形。
对于骺板骨桥的面积小于骺板面积的30%—50%，而且至少还有2年的生长期，应该考虑实施骨桥切除的手术。质字密度并脂肪抑制的MRI扫描，或者T2加权的梯度回波MRI扫描有助于确定骺板骨桥的面积。Garlson和Wenger利于正侧位断层X线片，采取描绘地图的方法，确定骺板骨桥的面积也是一种选择。Peterson介绍的骨桥切除技术，即直接入路切除周围型骨桥，经干骺端骨隧道切除中央型骨桥。使用刮匙或电动骨钻切除骨骺与干骺端之间的骨性组织，继之，用自体脂肪或骨水泥（cranioplasticmethacrylate）填塞骨桥切除后形成的缺损。
对骨骼发育成熟过程中的青少年，因边缘型骨桥产生进行性内外翻成角畸形也是半侧骺板阻滞手术的指征，一侧骺板有足够的生长潜力，允许自行矫正存在的成角畸形。在骨桥对侧的骺板使用U形钉，或者经皮骺板阻滞术，通常能获得比预期更好的结果。Bowen主张根据骨龄表，预测半侧骺板阻滞所能矫正的成角畸形的大小。但是，此种方法具有不可预测的成分。如果采取半侧骺板阻滞手术矫正成角畸形，还需要适时的实施对侧肢体的骺板阻滞，防止发生明显的不等长。
如果儿童只有不足2年的生长时间，也是应用外固定器实施骺板分离延长（epiphysiolosis）矫正明显的成角畸形的指征。许多可调整长度的外固定器适用于骺板分离延长手术，逐渐使骺板分离并恢复肢体的力线，但需要注意避免神经损伤。这是一种技术要求很高的手术，应该由经验丰富的医生实施。
对于接近发育成熟的儿童，其内翻或外翻畸形>5°，可选择楔形截骨手术。伴有肢体短缩者，应该采取张开性楔形截骨。其操作要点是在股骨远端髁上并与股骨髁关节面相平行横行截断股骨，但保留对侧干骺端骨皮质完整，或者产生塑型变形，以形成折页作用。在不折断折页的条件下，只能矫正15°以下的成角畸形。将截骨远端向下翻转，使关节面处于水平的位置，再将切取自髂骨的楔形骨块置入张开的截骨间隙内，使用交叉克氏针或钢板螺丝钉固定。另一可供选择固定张开性楔形截骨的方法是使用外固定器固定，或者直接延长并矫正成角畸形。DeBastiani单臂外固定器或Ilizarov环形外固定器均适用于成角畸形的矫正，并进行缓慢的骨痂牵伸延长。
Abbott和Gill1注意到股骨远端截骨后使胫骨近端代偿性畸形更为明显，因此，对于胫骨近端同时存在>
10°的成角畸形也应该予以矫正，才能保持膝关节线处于水平位置。
（七）肢体不等长
股骨远端实现了使骨折解剖复位和使用内固定，III型骺板骨折还是可能形成骺板骨桥。一般认为，高能量损伤、年幼儿童、骨折严重移位以及III型和IV型骺板骨折是产生骺板骨桥的危险因素。如果患者只有不足2年的生长时间通常不会产生有意义的短缩畸形。儿童在骨折时还有2年以上的生长时间，每年可产生1cm的股骨短缩畸形。
