§§§第一节病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝损害为主的传染病。包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎戊型肝炎和庚型肝炎等。
临床主要表现为乏力、食欲减退、厌油食、恶心、腹胀、肝脾肿大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸。急性病例多在2~4个月恢复。甲型和戊型肝炎主要表现为急性肝炎，部分乙型、丙型、丁型和庚型肝炎能转为慢性肝炎或发展为肝硬化和肝细胞癌。
【病原学特点】
病毒性肝炎病原种类颇多，目前已确定的有甲、乙、丙、丁、戊和庚等6型肝炎病毒。1997年又发现一种输血传播病毒（TTV）。
（一）甲型肝炎病毒
甲型肝炎病毒（HAV）直径为27mm的球形颗粒，无包膜，核壳由32个壳粒组成20面体，立体对称，HAV内含线状单链RNA，长度约7.1kb。HAV只有1个抗原抗体系统和1个血清型，感染后早期出现IgM型抗体，一般可持续8~12周，少数病例可延续6个月。IgG型抗体可保持多年。
HAV抵抗力较强，在室温环境能存活1周，在25℃于粪中能存活30日。在江河泥土中和毛蚶等贝类体内能存活数月。HAV对热和紫外线敏感；加热100℃5min可完全灭活，紫外线照射1~5min可灭活。对消毒剂较敏感，70%酒精（25℃）3min、3%福尔马林5min或余氯10~15ppm30min均可灭活。
（二）乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒科，本组病毒中的鸭乙肝病毒、土拨鼠肝炎病毒和地松鼠肝炎病毒等与HBV相似，但只感染动物。
完整的HBV颗粒（又称Dane颗粒）的直径为42nm，分为包膜与核心两部分。包膜止蛋白质即乙肝表面抗原（HB—sAg）本身有抗原性，但无传染性。曾为制备血源性乙肝疫苗的成分。核心部分为病毒复制与感染的主体，内含乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）、DNA聚合酶（DNAP）、乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg）。
乙肝病毒基因组为一半状双股DNA，长度3.2kb，由正链（S）和负链（L）构成。S链不完整，呈半环状。L链有4个开放读码区（S、C、X、P区）；S区分别为前S1、前S2和S区基因，分别编码包膜上的前S1、前S2和S区基因蛋白和HB—sAg，前S2基因还编码多聚人血清白蛋白受体（PHSA—R）；C区（含前C区基因）编码HbcAg和HBeAg；X区编码乙肝抗原（HBxAg）；P区则编码DNAP。
HBV有很强的抵抗力，能耐受一般浓度的消毒剂，但煮沸10min、65℃10h或高压蒸气消毒可灭活。
HBV的抗原、抗体系统：
⒈HBsAg与乙肝表面抗体（抗—HBs）成人感染HBV后最早1~2周；最迟11~12周首先在血中出现HBsAg；在急性自限性HBV感染时，血中HBsAg多持续1~6周；最长可达5个月。无症状携带者和慢性乙型肝炎患者血中的HbsAg可持续存在多年。前S1、前S2抗原紧随HBsAg在血中出现。抗—HBs是一种保护性抗体，在疾病恢复期开始出现；并在6~12个月达高峰，以后缓慢下降；在10年之内转阴。前S1抗体出现于潜伏期，前S2抗体出现在急性期；处于HBV复制的终止点前后，提示前S2抗体与HBV的清除有关。
HBsAg有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw四个亚型。各地区的亚型分布有所差异我国adr和adw亚型为主。传染源与继发病例有着相同的亚型，因此，检测亚型有流行病学意义。
⒉HBcAg和乙肝核心抗体（抗—HBc）HBcAg是HBV复制的标志。HBcAg主要存在于受染的肝细胞内，血液中的HBV颗粒含有HbcAg，但有一般方法不易被检出。血清中的抗—HBc在HBsAg阳性后3~5周出现，血清中的抗—HBc有两型；igM型抗—HBc出现早、但持续时间较短，只存在于乙型肝炎的急性期和慢性乙型肝炎的急性发作期。当HBVDGIVJF，HBsAg已消失而抗—HBs尚未出现前，在血中只能检出lgM型抗—HBc的一段时间，称HBV感染的“窗口期”。LgG型抗—HBc出现稍迟，但可持续多年，为感染过HBV的标志之一。
⒊HbeAg和乙肝e抗体（抗-Hb）HbeAg稍后于（或同时）HBsAg在血中出现，与HBVDNA、DNAP密切相关，是HBV活动性复制或传染性强的标志。抗-Hbe在HbeAg消灭过程中出现，表示HBV复制减少和传染性降低。
⒋HBVDNATDNAP两者均位于HBV的核心部分。游离型HBVDNA几乎与HbeAg同时出现在血液中，是HBV感染最特异和直接的指标。在慢性HBV感染时HBVD-NA可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBVDNA。HBVDNAP具有逆转录酶活性，也是直接反映HBV复制能力的标志。
⒌HBV的变异由于HBVDNA在复制时，有一个逆转录过程，故较易发生变异。S区变异可出现HBsAg与抗-HBs共存，或出现HBsAg了阴性或抗-HBs阴性的慢性乙型肝炎，还可致乙肝疫苗接种免疫失败。C/C区基因发生变异，能影响HbeAg产生，故检查HbeAg时可呈阴性结果，此时并不反映HBV复制减少和消失，而且有可能易于引起重型肝炎。X区变异可使HBVDNA复制下降从而使血清中HBV标志物全部阴性，然而检测X基因则为阳性。
（三）丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒（HCV）为黄病毒科丙型肝炎病毒属病毒。HCV是一个大小为30~80nm的单股正链RNA病毒，基因组长度约9.4kb。基因组两侧分别5’和3’非编码区。基因的结构基因从5’端依次为核心蛋白（C）区、基质（M）区和包膜（E）区，参与病毒颗粒的组装。非结构（NS）区，含NS1、NS2、NS3、NS4、NS5基因。
目前认为，HCVRNA的C基因最保守，5’非编码区次之，E基因3’端和NS1基因5’端变异性最大。目前，已发现10个以上的HCV的基因型和一些亚型。HCV基因型分布有明显地域性；我国北方以Ⅲ2a型为主，南方则以Ⅱ/2b型为主。
用一般化学消毒剂或加热100℃5min可使HCV灭活。
（四）丁型肝炎病毒
丁型肝炎病毒（HDV）是必须与HBsAg共存才能复制的一种缺陷病毒。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35~37nm的病毒颗粒。HDV基因组为单链环状RNA，内含1683个核苷酸。HDV有一个抗原、抗体系统。在HDV感染者的肝细胞、血液及体液中可检出HDVRNA、丁肝病毒抗原（HDAg）、抗-HD-lgM和抗-HD-lgG。
（五）戊型肝炎病毒
戊型肝炎病毒（HEV）为无包膜球形颗粒，直径为27~38nm。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁经肠道排出，并持续存在至ALT恢复正常。
（六）庚型肝炎病毒（HGV）
庚型肝炎病毒（HGV）为单股正链RNA病毒，与丙肝病毒同属黄病毒科；其基因组全长为9.4kb。HGV的基因结构与黄病病毒属其他病毒相似。经基因序列同源性分析，发现与HGV最相近的病毒为引起人和动物肝炎的黄热病样病毒如GBV-C、GBV-A、GBV-B等。HGV与GVB-C的总同源性在核苷酸水平为86%，在氨基酸水平为96%，提示GBV-C为HGV的一个分离株。HGV感染的血清学模式以重叠HBV、HCV、HAV或HEV的二重感染为主，单独HGV感染者仅占30%~40%。
（七）输血传播病毒（TTV）
输血传播病毒（TTV）为单链DNA病毒；基因组由3739个核苷酸组成，有两个开放读码区。TTV感染后可在肝组织或血清中检出TTVDNA，在血清中检出抗-TTV。目前，对TTV的病原学、流行病学及其临床意义等问题尚有待进一步研究。
【流行病学特征】
（一）传染源
甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是急性期患者和亚临床感染者。HAV毒血症始于黄疸前2～3周，持续至黄疸出现为止，此期血液有传染性。甲型肝炎患者在起病前2周至发病后1周随粪便排出病毒最多，传染性最强，起病后30天仍有少数患者排出HAV。
乙型、丙型、丁型、庚型肝炎的传染源分别是急、慢性乙型、丙型、丁型、庚型肝炎患者（含肝炎肝硬化患者）和病毒携带者。乙型肝炎患者为HBsAg携带者血液中HbeAg、HBVDNA阳性和DNAP增高时传染性最或，HBsAg携带者和慢性乙型肝炎患者是乙型肝炎的主要传染源。丙型肝炎患者血清抗-HCV阳性仍具有传染性。急性感染HDV后病毒血症可持续5~25日（平均15日），此期传染性最强。
（二）传播途径
HAV、HEV以粪-口传播途径为主，水源污染和水生贝类（如毛蚶）受感染可致暴发流行；如1988年上海居民曾因食用被HAV污染的毛蚶而发生甲型肝炎。日常生活接触或偶经输血与注射感染者多为散在发病。
HBV、HCV、HDV和HGV以经血液传播途径为主，可经输入染有病毒的血液、血制品或使用染有病毒的注射器材及医疗器材具等传播。母婴传播是重要的传播途径，包括经胎盘、分娩、哺乳等方式传播。家人之间日常生活的密切接触也是重要的传播途径。
（三）人群易感性
人类对各型肝炎病毒普遍易感。甲型肝炎在幼儿、学龄前儿童发病最多，随着年龄增长，在绝大多数成年人血中均可检出抗-HAV，易感性也随之下降，但遇有暴发流行时间各年龄组均可发病。HBV感染多发生于婴幼儿及青少年，成年人除少数易感外，多数人随年龄增长隐性感染而获免疫力。丙型肝炎多见于成年人；戊型肝炎以青壮年发病较多。
（四）流行特征
病毒性肝炎遍及全球，但各国流行的程度不同，发病度与经济水平和卫生状况密切相关。甲型肝炎多流行于秋、冬季。戊型肝炎多发生于雨季或洪水后。乙型、丙型、丁型、庚型肝炎无明显季节性。
【临床表现】
潜伏期甲型肝炎15~45日（平均30日），乙型肝炎30~160日（一般为60~90日），丙型肝炎15~180日（一般为40日左右），丁型肝炎（HDV与HBV同时感染时）约28~140日，戊型肝炎10~75日（一般为40日左右）。
（一）病毒性肝炎的临床类型
⒈急性肝炎1、急性黄疸型；2、急性无黄疸型。
⒉慢性肝炎。
⒊重型肝炎1、急性重型；2、亚急性重型；3、慢性重型。
⒋淤胆型肝炎。
⒌肝炎肝硬化。
（二）临床经过
⒈急性肝炎各型肝炎病毒均可引起肝炎。
⑴急性黄疸型肝炎：可分为黄疸前期、黄疸期和恢复期三个阶段，病程一般2~4个月。
1）黄疸前期：甲型、戊型肝炎起病较急，有畏寒、发热，乙型、丙型、丁型和庚型肝炎多缓慢起病，发热轻或无发热，但急性免疫复合物病（血清病）样表现，如皮疹、关节痛等较甲型、戊型肝炎多见。黄疸前常见症状有显著乏力、食欲减退、厌油食、恶心、呕吐、腹胀等，有时腹痛、腹泻或便秘。部分患者以发热、头痛、四肢酸痛等症状为主，类似感冒；本期平均持续3~7日。
2）黄疸期：发热消退，自觉症状稍减轻，巩膜及皮肤出现黄疸，于数日至周内达高峰；尿色深黄；可有一过性粪色变浅及皮肤瘙痒表现。肝区痛，肝肿大，质较软，有压痛和叩痛。少数患者轻度脾肿大。本期持续2~6周。
3）恢复期：食欲好转，体力恢复，腹胀等消化道症状减轻或消失。黄疸逐渐消退、肝、脾回缩，肝功能恢复正常。本期持续2周~3个月，一般为1~2个月。
⑵急性无黄疸型肝炎：较黄疸型多见，约占急性肝炎的90%以上：临床症状较轻，有全身乏力、食欲减退、恶心、腹胀及肝区痛等。少数患者有暂短发热、呕吐及腹泻等症状。肝肿大，质较软，有轻压痛和叩痛。脾肿大较少见。肝功能呈轻、中度异常。由于此型肝炎症状较轻，易被忽视诊断。病程约2~3个月。
⒉慢性肝炎肝炎病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者均可论断慢性肝炎。临床表现有乏力、厌食、恶心、腹胀、肝区痛等症状。肝肿大质地呈中等硬度，有轻压痛。病情较重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌和脾肿大。肝功能可时有异常。
⒊重型肝炎
⑴急性重型肝炎：又称暴发型肝炎。以急性黄疸型肝炎起病。常有身体过劳、精神刺激、营养不良、妊娠、合并感染、饮酒及应用损害肝的药物等诱因。可有高热，2周内出现极度疲乏、恶心、呕吐和频繁呃逆等症状，并迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现。黄疸迅速加深，肝进行性缩小，有出血倾向。肝功能异常，多数患者出现酶（转氨酶轻度增高或正常）、胆（胆红素明显增高）分离现象和凝血酶原时间显著延长凝血酶原活动度显著降低。部分患者经积极治疗有望康复，但较多患者在后期常发生肝、肾功能衰竭、大出血及脑水肿、脑疝等死亡。病程一般不超过3周。
⑵亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15d至24周内出现极度乏力、食欲明显减退或恶心、呕吐，黄疸迅速上升。首先出现重度腹胀及腹水者称为腹水型；首先出现Ⅱ度以上肝性脑病症状者称为脑病型。可有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度低于40%肝功能严重损害。
⑶慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎肝硬化病史、体征和肝功能损害，预后较差；病死率高。
根据亚急性和慢性重型肝炎的临床表现，分为早、中、晚三期；1、早期：符合急性肝衰的基本条件，但未发生明显的肝性脑病，亦未出现腹水。血清总胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40%，或经病理证实。2、中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点及淤斑）。凝血酶原活动度≤30%或≥20%。3、晚期：有难治性并发症，如肝肾综合征、脑水肿、消化道大出血、重度的出血倾向、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或出现Ⅱ度以上肝性脑病。凝血酶原活动度≤20%。
⒋淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，起病类似急性黄疸型肝炎，主要表现为较长期的（2~4个月或更长时间）肝内梗阻性黄疸，常有肝肿大、皮肤瘙痒、粪色变浅及血清总胆红素增加，以直接胆红素为。患者急性起病，梗阻性黄疸持续3周以上，并排除其他原因的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
⒌肝炎肝硬化分为活动性与静止性两型。凡慢性肝炎患者具有肯定的门脉高压证据，如腹水、食管及腹壁静脉曲张，影像学检查发现肝缩小，脾肿大，门静脉及脾静脉明显增宽等，并可除外其他原因者均可诊断肝炎肝硬化。
