4、观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。
5、拍摄患者肢正、侧位X线片，了解骨折类型和移位。
（二）清创的时间原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效果越好。早期细菌停留在创口表面，仅为污染，以后才繁殖并侵入组织内部发生感染，这段时间表称为潜伏期。因此，应争取在潜伏期内，感染发生之前进行清创。一般认为在伤后6-8小时内清创，创口绝大多数能一期愈合，应尽可能争取在此段时间内进行。若受伤时气温较低，如有冬天，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻，其清创时间可适当延长。少数病例在伤后12-24小时，甚至个别病例超过24小时还可进行清创。但绝不可有意拖延清创时间，以免增加感染的机会，造成不良后果。
（三）清创的要点开放性骨折的清创术包括清创、骨折复位和软组织修复以及伤口闭合。它的要求比单纯软组织损伤更为严格，一旦发生感染，将导致化脓性骨髓炎。
1、清创：清创即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。手术可在臂丛麻醉或硬膜外进行。为了减少出血，特别是伴有血损伤时可在使用止血带下手术。由于止血带不易确定组织的血液供应状况，初步清创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血液供应的组织。
（1）清洗：无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢2-3次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，用生理盐水冲洗。然后用0.1%活力碘冲洗创口或用纱布浸湿0.1%活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。
（2）切除创伤缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤。从浅至深，清除异物，切除污染和失去活力的皮下组织、筋膜、肌肉。对于肌腱、神经和血管，应有尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以便修复。清创应彻底，避免遗漏死腔和死角。
（3）关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予切除。若仅污染，则应彻底切除污染物的情况下，尽量予以保留，对关节的稳定和以后的功能恢复十分重要。
（4）骨外膜应尽量保留，以保证骨愈合。若已污染，可仔细将其表面切除。
（5）骨折端的处理：既要彻底清理干净，又要尽量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密质骨的一般不超过0.5-1.0mm，松质骨则可深达1cm。密质骨的污染可用骨凿凿除
§§§第八章传染病流行病学
自从世界卫生组织推行扩大免疫规划以来，一些传染病如麻疹、白喉、百日咳、脊髓灰质炎等发病率明显下降，1978年肆虐全球几乎的天花被宣布消灭。但是，传染病流行的形势并未彻底改观，结核病自20世纪70年代末以来发病率居高不下，引起了全球的广泛关注，疟疾仍然是大部分非洲国家的一个重要公共卫生问题，特别是艾滋病等新发现传染病的流行，使人们对传染病有了新的认识。针对传染病防治的新形势，WHO总干事在《1996年世界卫生报告》中告诫：“我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘，没有哪一个国家可以免受其害，也没有哪一个国家可以对此高枕无忧”。人类面临新老传染病的双重威胁，传染病的危害绝不能低估，传染病防治工作的形势不是乐观，而是更为复杂、艰巨了；人类不仅与传染病的较量没有结束，而是进入了一个新的阶段。
目前我国传染疾病的流行现状及特点：
1、某些严重危害人民健康的疾病如白喉、百日咳、破伤风、麻疹、等得到基本控制，血吸虫病、疟疾、丝虫病和黑热病等寄生虫病也得到了初步控制个别传染病如脊髓灰质炎将被消灭。
2、一些一时曾被控制的传染病如性传播疾病又死灰复燃，结核病的患病率一直居高不下，对抗生素耐药的病原菌、耐药的病毒和寄生虫日益增多。
3、新的传染性疾病如艾滋病、军团菌病、莱姆病、传染性非典型性肺炎等陆续出现。
4、影响传染病发生、流行的因素也发生了很大变化，由于社会经济发展，交通便捷、快速，商品大流通，引起人口大量流动，使传染病流行的速度更快、范围更广、危害更大，与以往相比更易引起传染病的暴发与流行。
§§§第一节 传染病流行的基本条件
传染病的发生与流行必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群。只有这三个环节相互连接，协同作用时才会使流行过程得以延续。任何一个环节缺失，新的传染就不可能发生，也不能引起传染病在人群中的传播和流行。这三个环节是构成传染病流行过程的生物学基础。
一、传 染 源
传染源也称感染的储存宿主，是指体内有病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物。主要包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。
㈠受感染的人作为传染源
1、病人 传染病病人是重要的传染源。由于病人体内存在大量病原体，而且其某些症状有利于病原体的排出，如霍乱、痢疾等肠道传染的腹泻，麻疹、白喉等呼吸系统传染病的咳嗽，均可排出大量病原体，增加易感者受感染的机会。有些传染病如麻疹、水痘无病原携带者，病人便是惟一的传染源。
传染病的病程经过，一般分为潜伏期、临床症状期和恢复期。病人在各期作为传染源的意义不同，主要取决于是否排出病原体及其数量和频率。
⑴潜伏期：指病原体侵入机体至出现最早临床症状的这段时间。不同传染病潜伏期的长短不同，短至数小时，如细菌性痢疾；长达数年，如艾滋病，但同一种传染病有固定的潜伏期。通常所说的潜伏期是指常见（或平均）潜伏期，如流行性腮腺炎的潜伏期最短为8d，最长为30d，常见潜伏期为18d。潜伏期的变动可能与进入机体病原体的数量、毒力、繁殖能力以及机体的抵抗力等有关。有些传染病病人在潜伏期末即可排出病原体而具有传染性，如麻疹、水痘等。
医生可以根据潜伏期的长短判断患者受感染的时间，以进一步追查传染源，确定传播途径。可根据潜伏期的长短确定接触者的留验、检疫或医学观察期限。一般以常见潜伏期加1~2d为准，危害严重的传染病可按最长潜伏期予以留验或检疫。可根据潜伏期的长短确定免疫接种的时间。如麻疹在潜伏期最初5d内施行被动免疫才有效。可根据法潜伏期评价预防措施的效果，实施某项预防措施后，如经过一个潜伏期发病数下降则认为该措施可能有效。可根据潜伏期的长短判断疾病的流行特征，一般潜伏期短的传染病来势凶猛，病例集中出现，并常形成暴发，潜伏期长的传染病流行持续时间较长。
⑵临床症状期：指传染病病人出现特异性临床症状和体征的时期，这一时期具有重要的流行病学意义。因为此期病人体内有大量病原本生长、繁殖，而且又有诸多利于病原体排出的症状，因而这一时期的传染性最强。虽然许多处于临床症状期的病人住院隔离，但也难以杜绝向外传播之可能，故此期病人作为传染源的意义也最大。
⑶恢复期：指病人的临床症状已经消失，机体所遭受的损伤处于逐渐恢复的时期。此期病人的免疫力开始出现，体内病原体被清除，一般不再起传染源的作用，如水痘、麻疹等。但有些传染病，如痢疾、伤寒、乙型肝炎等在恢复期可排出病原体，某些传染病病人排出病原体的时间可很长，甚至可成为终身传染源，如伤寒。
病人排出病原体的整个时期称为传染期。一般需要依据病原学检查及流行病学调查加以确定。传染期是决定传染病病人陋离期限的重要依据，其长短在一定程度上影响疾病的流行特征，如传染期短的疾病，续发病例成簇出现；传染期长则续发病例陆续发生，拖延较长时间。
病人作为传染源的意义大小主要取决于其排出病原体的数量、毒性大小以及病人的活动范围。对于那些临床症状不典型或轻型病人，由于他们常常未被隔离，可在人群中自由活动，故作为传染源的意义不可忽视。
2、病原携带者是指没有任何临床症状但能排出病原体的人。对于病原携带现象的本质目前尚无一致认识，一般可将病原携带者分为三类：
⑴潜伏期病原携带者：是指潜伏期内携带病原体并可向体外排出病原体的人。一般只有少数传染病存在这种携带者，如麻疹、白喉、痢疾、霍乱等。这些疾病的隐伏期比潜伏期短，多在潜伏期末即可排出病原体。因此这类传染病如能及时发现并加以控制，对防止疫情的发展与蔓延具有重要意义。
⑵恢复期病原携带者：是指在临床症状消失，仍能在一定时间内向外排出原体的人。如伤寒、霍乱、白喉、乙型肝炎等传染病存在这种携带状况。一般情况下恢复期病原携带状态持续时间较短，但个别携带者可维持较长时间，甚至终身。通常将临床症状消失后3个月仍可排出病原体的人称为暂时性病原携带者；超过3个月者成为慢性病原携带者。后者常有间歇性排出病原体的现象，因此，一般连续3次检查阴性时，才能确定病原携带状态解除。对于这类携带者如果管理不善，往往可引起疾病的暴发或流行，如曾有伤寒慢性携带者引起暴发的报道。
⑶健康病原携带者：指未曾患过传染病，但能排出病原体的人。这类携带者只有通过实验检查方可证实。一般健康病原携带者排出病原体的数量较少，时间较短，故认为其作为传染源的流行病学意义不大。但对于某些传染病如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、乙型肝炎等，健康病原携带者为数较多，则是非常重要的传染源。
病原携带者作为传染源意义的大小，不仅取决于携带者的类型、排出病原体的数量和持续时间，更重要的是取决于携带者的职业、卫生习惯、生活环境及社会活动范围等，其中以携带者的职业和卫生习惯最为重要。
3、受感染的动物作为传染源人类罹患以动物为传染源的疾病，统称为动物性传染病，又称人畜共患病。这类传染病大多数均能在家畜、家禽或野生动物中自然传播。
人畜共患病可分为以下四类：
以动物为主的人畜共患病：这类疾病的病原体通常是在动物间传播并延续的，只有一定条件下才能传播给人。此类传染病不会引起人传人的现象，如狂犬病、森林脑炎、旋毛虫病等。
以人为主的人畜共患病：此类疾病的病原体主要靠人延续，如人型结核、阿米巴病等。人畜并重的人畜共患病：此类疾病人与动物作为传染源的作用并重，并可互为传染源，如血吸虫病。
真性人畜共患病：这类病原体的生活史必须在人与动物体内协同完成，缺一不可，如牛绦虫病、猪绦虫病等。人畜共患病的病原体是动物的寄生物，人只是偶然受到感染。但由于人与动物处于不同的进化阶段，所以当人感染了这些疾病后，其传染过程、传播方式和流行过程与动物感染后不尽相同。受感染的动物作为传染源的意义大小，取决于人与动物接触的机会、受感染动物的数量，以及是否有适宜的传播条件和传播媒介存在等，此外，也与人们的卫生知识水平和生活习惯等因素有很大关系。值得注意的是，近年来新发现的传染病，其病原体大多数来自家畜和野生动物，随着人们饲养宠物数量的增多，到野外度假等活动的增加，人类受感染的机会亦增多，应积极采取有效的预防措施这类传染病的发生。
二、传播途径
传播途径是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全部过程，即病原体更换宿主在外环境中所经历的全过程。病原体在外界环境中必须依附于一定的媒介物，即传播因素或传播媒介。根据传播因素的不同可将传播途径分为以下几种：
㈠经空气传播
经空气传播传染的流行特征：多有季节性升高的特点，常见于科春季节；在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性；居住拥护和人口密度大的地区高发。经空气传播的途径易于实现，影响空气传播的主要因素有人口密度、卫生条件等。目前人口居住日趋稠密，人们的社会效日趋频繁，这对空气传播有着非常重要的意义。
㈡经水传播
包括经饮用水传播和接触疫水传播两种方式。经饮用水传播传染病多见于肠道传染病，其流行特征：病例与供水范围一致，且有饮用同一水源史；如水源经常受污染，病例长期不断；污染源消除或采取消毒、净化措施后，暴发或流行停止；经疫水传播疾病的流行性特征：病人有接触疫水史，大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行；可通过加强个人防护、对疫水采取措施等控制疾病的发生。
（三）经食物传播
主要为肠道传染病、某些寄生虫病、少数呼吸系统疾病的传播方式。作为传播媒介的食物大体可分为两类，即本身存在病原体的食物及被病原体污染的食物。经食物传播疾病的流行特征：病人有食用相同食物的历史，不进食者不发病；患者的潜伏期短，一次大量污染可致暴发流行；一旦停止供应污染食物，暴发或流行即可平息。
㈣经接触传播
通常分为直接接触传播和间接接触传播两种。
1、直接接触传播是指没有外界因素参与，易感者与传染源直接接触而导致的传播。如性病、狂犬病等的传播。
2、间接接触传播是指易感者间接接触了被病原体的污染的物品所造成的传播。通常多由于接触了日常生活用品，如毛巾、餐具、门把手、电话等造成传播，故将这种传播方式又称为日常生活接触传播。这类传播多见于引起肠道传染病和在外环境中抵抗力较强的呼吸系统传染病的病原体，如白喉杆菌、结核杆菌等。
㈤经节肢动物传播
又称虫媒传播。传播媒介是节肢动物，如蚊、蝇、蜱、螨等。经此途径传播的疾病可呈现地区、季节、职业、年龄等分布差异，人与人之间一般无直接传染。
㈥经土壤传播
含有病原体的传染源的排泄物、分泌物等可直接或间接污染土壤；有时，因埋葬死于传染病的病人或动物的方法不当也可引起土壤的污染。某些肠道寄生虫如蛔虫、钩虫、鞭虫等的虫卵经宿主排出体外，在土壤中发育到一定阶段才能具有感染力；还有一些病原体如炭疽、破伤风等可形成芽胞，在土壤中其传染力可达数十年。经土壤传播的意义在于病原体的存活力，人与土壤接触机会以及个人的卫生习惯。
㈦医源性传播
在医疗预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染的传播称为医源性传播。可分为两类：易感在接受治疗、检查时由污染的器械而导致疾病的传播；由于生物制品或受到污染而造成传播。
㈧垂直传播
病原体通过母体传播给子代称为垂直传播或母婴传播，包括经胎盘传播，上行性传播和分娩引起的传播三种。
