§§§第一节骨折的概论
定义骨折骨的完整性和连续性中断。
成因骨折可由创伤和骨骼疾病所致，后者如骨髓炎、骨肿瘤所致骨质破坏受轻微外力即发生的骨折，称为病理性肌折。本间重点是讨论创伤性骨折。
1、直接暴力暴力直接作用使受伤部位发生骨折，常伴有不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。
2、间接暴力暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。如跌倒时以手掌撑地，依其上肢与地面的角度不同，暴力向上传导，可致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折。骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可致髌骨骨折。
3、积累性劳损长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致肢体某一特定部位骨折，如远距离行军易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折，称为疲劳性骨折。
分类
（一）根据骨折外皮肤、黏膜的完整性分类
1、闭合性骨折；骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。
2、开放性骨折；骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。骨折处的创口可由刀伤、枪伤由外向内形成，亦可由骨折端刺破皮肤或黏膜从内向外所致。如耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。
（二）根据骨折的程度和形态分类
1、不完全骨折骨的完整性和连续性部分中断，按其形态又可分为：
（1）裂缝骨折：肌质发生裂隙，无移位，多见于颅骨、肩胛骨等。
（2）青枝骨折：多见于儿童，骨质和肌膜部分断裂，与青嫩树枝被折断时相似而得名。
2、完全骨折骨的完整性和连续性全部中断，按骨折线的方向及其形态可分为。
（1）横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。
（2）斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。
（3）螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。
（4）粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。骨折线呈T形或Y形者又称为T形或Y形骨折。
（5）嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多见于干骺端骨折。即骨干的坚质骨嵌插入骺端的松质骨内。
（6）压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨，如脊椎骨和跟骨。
（7）凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。
（8）骨骺分离：骨骺的断面可带有数量不等的骨组织。
（三）根据骨折端稳定程度分类
1、稳定性骨折骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。
2、不稳定性骨折骨折端易移位或复位后易再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
骨折段移位大多数骨折骨折段均有不同程度的移位，常见有以下五种，并且常常几种移位同时存在，即1、成角移位：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准有向前、后、内、外成角。2、侧方移位：以近侧骨折段为准，远侧骨折段向前、后、内、外的侧方移位。3、缩短移位：两骨折段相互重叠或嵌插，使其缩短。4、分离移位：两骨折段在纵轴上相互分离，形成间隙。5、旋转移位：远侧骨折段围绕骨之纵轴旋转。
造成各种不同移位的影响因素为：1、外界暴力的性质、大小和作用方向；2、肌肉的牵拉，不同骨折部位，由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位；3、骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折分离移位；4、不恰当的搬运和治疗。
§§§第二节骨折的临床表现及X线检查
临床表现大多数骨折一般只引起局部症状，严重骨折和多发性骨折可导致全身反应。
（一）全身表现
1、休克骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发性骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克。
2、发热骨折后一般体温正常，出血量较大骨折，如股骨骨折、骨盆骨折、血肿吸收时可出现低热，但一般不超过38℃。开放性骨折，出现高热时，应考虑感染的可能。
（二）局部表现
1、骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨髓、骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，以及软组织损伤所致水肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水疱皮下淤斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢加剧，伴明显压痛。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。
2、骨折的特有体征
（1）畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。
（2）异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。
（3）骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。
具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断为骨折。但骨折的异常活动和骨擦音或骨擦感应在初次检查，以免加重周围组织损伤，特别是重要的血管、神经损伤。值得注意的是，有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折，可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。
骨折的X线检查X线检查对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等。即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解骨折的类型和骨折端移位情况，对于骨折的治疗具有重要指导意义。骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比。值得注意的，有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查此。此时，骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。
§§§第三节骨折的并发症
骨折常由较严重的创伤所致。在一些复杂的损伤中，有时骨折本身并不重要，重要的是骨折伴有或所致重要组织器官损伤，常引起严重的全身反应，甚至危及病人的生命，骨折治疗过程中出现的一些并发症，将严重地影响骨折的治疗效果，应特别注意加以预防并及时正确予以处理。
（一）早期并发症
1、休克严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。
2、脂肪栓塞综合征发生于成人，是由于骨折处髓腔内出血肿胀张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜烂微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10-20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧。临床上出现在呼吸功能不全、发绀，胸部拍片有广泛性肺实变。动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至低迷和死亡。
3、重要内脏器损伤
（1）肝、脾破裂：严重的下胸壁损伤，除可致肋骨骨折外，还可能引起左侧的脾和右侧的肝破裂出血，导致休克。
（2）肺损伤：肋骨骨折时，骨折端可使肋间血管及肺组织损伤，而出现气胸、血胸或血气胸，引起严重呼吸困难。
（3）膀胱和尿道损伤：由骨盆骨折所致，引起尿外渗所致的下腹部、会阴疼痛、肿胀以及血尿、排尿困难。
（4）直肠损伤：可由骶尾骨骨折所致，而出现下腹部疼痛和直肠内出血。
4、重要周围组织损伤
（1）重要血管损伤：常见的有股骨髁上骨折，远侧骨
折端可致腘动脉损伤；胫骨上段骨折的胫前或胫后动脉损伤；伸直型肱髁上骨折，近侧骨折端易造成肱动脉损伤。
（2）周围神经损伤：特别是在神经与其骨紧密相邻的部位，如肱骨中、下1/3交界处骨折极易损伤紧贴肱骨行走的桡神经；腓骨颈骨折易致腓总神经损伤。
（3）脊髓损伤：为脊柱骨折和脱位的严重破坏并发症，多见于脊柱颈段和胸腰段，出现损伤平面以下地截瘫。目前，虽有不少关于脊髓损再生的研究，尚未取得突破性进展，脊髓损伤所致的截瘫可导致终身残废。
5、骨筋膜室综合征；即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成有骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征侯群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫骨筋膜室容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致。当压力达到一定程度（前臂65mmHg，小腿55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血—水肿—缺血的恶性循环，根据其缺血的不同程度而导致1、濒临缺血性肌挛缩——缺血早期，及时处理恢复血液供应后，可不发生或仅发生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能。2、缺血性肌挛缩——较短时间或程度较重的不完全缺血。恢复血液供应后大部分肌肉坏死，形成挛缩畸形，严重影响患肢功能。3、坏疽——广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽，常有大量毒素进入血循环，不可致休克、心律不齐和急性肾衰竭。
（二）晚期并发症
1、坠积性肺炎主要发生于因骨折长期卧床不起的病人，特别是老年、体弱和伴有慢性病的患者，有时可因此而危及病人生命。应鼓励病人积极进行功能锻炼，及早下床活动。
2、褥疮严重创伤骨折，长期卧床不起，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成褥疮。常见部位有骶骨部、髋部、足跟部。特别是截瘫病人，由于失神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生褥疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源。
3、下肢深静脉血栓形成多见于骨盆骨折或下肢骨折，下肢长期时间制动，静脉血回流缓慢，加之创伤所致血液凝状态，易发生血栓形成。应加强活动锻炼，预防其发生。
