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第18章 细菌感染性疾病(5)

(三)暴发型脑膜脑炎的治疗

⒈抗生素的选用同暴发型败血症型。

⒉脱水剂的应用。

⒊呼吸衰竭的处理。

自采用磺安及青霉素等抗菌药物治疗以来,流行性脑脊髓膜炎病死率已降至5%以下,但暴发型患者及年龄在1岁以内婴儿,预后仍较差。

【预防】

(一)早期发现病人,就地隔离治疗。

(二)流行期间做好卫生宣传,应尽量避免大型集会及集体活动,不要携带儿童到公共场所,不要携带儿童到公共场所,外出应戴口罩。

(三)药物预防。国内仍采用磺胺药,国外采用利福平或二甲胺四环素进行预防。

(四)菌苗预防。目前国内外广泛应用A和C两群荚膜多糖菌苗。经超速离心提纯的A群多糖菌苗,保护率为94.9%,免疫后平均抗体滴度增加14.1倍。国内尚有用多糖菌苗作“应急”预防者,若1~2月份的流脑发病率大于10/10万,或发病率高于上一年同时期时,即可在人群中进行预防接种。

§§§第五节 炭 疽

炭疽是由炭疽杆菌引发的一种人兽共患的急性传染病,这种疾病通常发生在动物之间,但是,人可因接触病兽及其产品或食用病兽的肉类而发生感染。临床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血症症状,偶可引起肺、肠和脑膜的急性感染,严重者可发展成败血症。此种细菌可感染牛、羊、骆驼和羚羊等多种动物以及人类。炭疽芽胸杆菌的特点是可以形成孢子结构,这种保护性的孢子可以使这种细菌在自然界长期生存。

引起这种疾病的细菌是炭疽杆菌,它存在于土壤里。食草动物如牛羊等,吃草时口鼻离地面很近,而且常常连根拔起来。这样很容易把土壤里细菌吸入呼吸道,造成全身性的感染。对食草动物来说,这种疾病通常是致命的。不仅牛羊等家畜会感染这种疾病,许多野生动物对炭疽芽胞也易感。在非洲的河马、加拿大的北美野牛和美国得克萨斯的鹿群中,都有地炭疽的严重流行。人类炭疽病主要通过三种途径传播:皮肤接触、吸入和食用。皮肤性炭疽是这种细菌感染中的最常见形式,与吸入性炭疽相比危险要小得多;经常与牲畜接触的人,如牧民、兽医和加工皮毛的工人,常患皮肤炭疽。那是一种无痛的溃疡,但很难治愈。如果吃了患炭疽牲畜的肉(炭疽芽孢杆菌不是煮熟了就能杀死),会患肠炭疽,后果就严重得多,而且,不管哪一种类型的炭,没有得到正确的治疗,都会发展成败血症炭疽或肺炭疽,很容易引起死亡。

【流行病学特征】

炭疽散布于世界各地,尤以南美洲、亚洲及非洲等牧区较多见,呈地方性流行,为一种自然疫源性疾病。近年来由于世界各地的皮毛加工等集中于城镇,炭疽也是暴于城市,成为重要职业之一。主要通过皮肤接触、呼吸、饮食等几种方式感染,它的流行病学主要表现为:

(一)传染源

患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽病的主要传染源。猪可吞食染菌青饲料,狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病,成为次要传染源。炭疽病人的分泌物排泄物也具有传染性。

(二)传播途径

接触感染是本的主要途径。皮肤直接接触病畜及其皮毛最易受染,吸入带大量炭疽的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类,可分别发生肺炭疽和肠炭疽。应用未消毒的毛刷或被带菌的昆虫叮咬,偶尔也可致病。皮肤感染的途径是通过皮肤的裂口或擦伤,最初症状好像是蚊子咬的包,有痒的感觉,随后发展成不痛不痒的溃疡,中间是黑色的。呼吸感染的肺炭疽病最初的症状类似感冒,患者不久会感觉呼吸困难,佛罗里达州发现的第一例炭疽患者就是呼吸感染,最后死亡。消化道感染是因为吃了感染病菌的肉类,症状包括恶心、食欲不振、呕吐发热,腹痛,以及便血等。

(三)易感者

人群普遍易感,主要取决于接触病原体的程度和频率。青壮年因职业(农民、牧民、兽医、屠宰场和皮毛加工厂工人等)关系与病畜及其皮毛和排泄物,带芽胞的尘埃等接触的机会较多,其发病率也较高。病后免疫力持久与否尚无定论,有再感染的例子。全年均发病,7~9月为高峰。吸入型多见于冬春季。

【临床表现】

潜伏期1~5d,最短仅12h,最长12d。临床可分以下五型:

(一)皮肤炭疽

最为多见,约占95%,可分炭疽和恶性水肿两型。炭疽多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤,初为丘疹或斑疹,第2d顶部出现水疱,内含淡黄色液体,周围组织硬而肿,第3~4d中心区呈现出血性坏死,稍凹陷,周围有成群小水疱,水肿区继续扩大。第5~7d水疱坏死破裂成浅小溃疡,血样分泌物结成黑色似炭块的干痂,痂下有肉芽组织形成为炭疽痈。周围组织有非凹陷性水肿。黑痂坏死区的直径大小不等,自1~2cm至5~6cm,水肿区直径可达5~20cm,坚实、疼痛不显著、溃疡不化脓等为其特点。继之水肿渐退,黑痂出现发热、头痛、局部淋巴结肿大及脾肿大等。少数病例局部无黑痂形成而呈现大块状水肿,累及部位大多为组织疏松的眼睑、颈、大腿等,患处肿胀透明而坚韧,扩展迅速,可致大片坏死。全身毒血症明显,病情危重,若治疗贻误,可因循环衰竭而死亡。如果病原进入血液,还可产生败血症,并继发肺炎及脑膜炎。

(二)肺炭疽

大多为原发性,由吸入炭疽杆菌芽孢所致,也可继发于皮肤炭疽病。起病多急骤,但一般先有2~4d的感冒样症状,且在缓解后再突然发病,呈双相型。临床表现为寒战、高热、气急、呼吸困难、喘鸣、发绀、血样痰、胸痛等,有时在颈、胸部出现皮下水肿。肺部仅闻及散在细湿啰音有脑膜炎体征,体征与病情严重程度常不成比例。患者病情大多危重,常并发败血症和感染性休克,偶也可继发脑膜炎。若不及时诊断与抢救,则常在急性病症出现后24~48h因呼吸、循环衰竭而死亡。

(三)肠炭疽

临床症状不一,可表现为急性胃肠类型和急腹症型。前者潜伏期12~18h,同食者可同时或相继出现严重呕吐、腹痛、水样腹泻,多于数日内迅速康复。后者起病急骤,有严重毒血症症状、持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等,腹部有压痛感或呈腹膜炎征象,若不及时治疗,常并发败血症和感染性休克而于起病后3~4d内死亡。

(四)脑膜型炭疽

大多继发于伴有败血症的各型炭疽,原发性少见。临床症状有剧烈头痛、呕吐、抽搐,明显脑膜刺激征。病情凶险,发展特别迅速,患者可于起病2~4d内死亡。脑脊液大多呈血性。

(五)败血症型炭疽

多继发于肺炭疽或肠炭疽,由皮肤炭疽引起较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染休克、DIC等。

【诊断要点】

(一)临床症状,

⒈皮肤型炭疽 皮肤损害经过1~6d,由丘疹阶段经过疱疹阶段,结成凹陷的黑痂,并且总是伴有或轻或重的水肿。

⒉肠炭疽腹部不适症状,包括恶心、呕吐、厌食、腹痛、腹泻继而发热。

⒊肺炭疽短暂的前驱症状,类似急性病毒性呼吸系统疾病,继而迅速出现缺氧、呼吸困难和高热,X线检查发现纵隔加宽。

⒋脑膜炎型炭疽 起病急,高热,可伴有惊厥、昏迷、脑膜炎症状,通常伴有全身感染。

病例分类:

⑴可疑:具有上述临床症状,并且与被确诊或可疑的动物或被污染的动物产品接触的流行病学史。

⑵疑似:可疑病例+皮肤过敏试验阳性(在没有疫苗接种史的情况下)。

⑶确诊:可疑病例经实验确诊。

(二)实验室诊断

⒈标本的采集

⑴皮肤炭疽:采取病人的皮肤坏死分泌物。

⑵肺炭疽:采取病人的痰液和血液。

⑶肠炭疽:采取病人的粪便和血液。

⒉实验室检查

⑴外周血象:白细胞数升高(10~20)×109L,最高可达(60~80)×109L。中性粒细胞显著升高,淋巴结细胞不升高。

⑵直接涂片镜检:根据炭疽病型采取不同标本,涂片加1:1000汞液固定5min以杀死芽孢,然后革兰氏染色,也可用孔雀石绿染色芽胞,此外还可用荚膜肿胀试验和荚膜染色法。

⑶分离培养:将标本接种于血液琼脂平板,碳酸盐或普通琼脂平板上,病人血液应先增菌培养,对污染杂菌较多的标本,可先经56℃30min加热杀死无芽孢杂菌,在肉汤内培养4h后再进行分离培养。如有可疑菌落则根据形态特征、青霉素串珠试验、动物实验鉴定之一。

⑷免疫学检测:用直接荧光抗体试验检测血中荚膜抗原和细胞壁多聚糖;间接血凝试验、补体结合试验检测抗体。

⑸动物实验:将标本或培养物接种到豚鼠、小白鼠皮下,如为炭疽,动物多在2~3d内因败血症死亡。尸体解剖病理可见注射部位皮下成胶样水肿,脾肿大,内脏和血液中含有大量带荚膜的炭疽杆菌。

【防治原则】

(一)治疗

本病的预后视临床类型、诊断与治疗是否及时而不同。虽然皮肤炭疽的病死率已降低为1%左右,但位于颈部、面部、并发败血症或属于恶性水肿型的皮肤炭疽预后仍然较差。有些类型如:肠炭疽的急腹症型、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等,由于病情发展迅速而又较难及早确诊,病死率可高达90%以上,所以炭疽病的治疗首先应该尽早、及时。主要有下面几点:

⒈一般及对症治疗 本病患者应严格隔离,对其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法进行消毒处理。给高热量流质或半流质,必要时给予静脉内补液,出血严重应适当输血。皮肤恶性水肿患者可用肾上腺皮质激素,出血严重应适当输血。皮肤恶性水肿患者可用肾上腺皮质激素,对控制局部水肿的发展及减轻毒血症鬈有效,一般可用氢化可的松100200mg/d,短期静滴,但必须在青霉素G的治疗下采用。有DIC者,应及时抗DIC治疗。

⒉局部治疗 对皮肤局部病灶除取标本做检查外,切忌挤压,也不宜切开引流,以防感染扩散而发生败血症。局部可用1:2000高锰酸钾液洗涤,敷以四环素软膏,用消毒纱布包扎。

⒊病原治疗 以青霉素G为首选。WHO推荐治疗原则为1+800,1代表每天静脉点滴一次,800代表每次青霉素G剂量为800万单位。但是也可根据不同类型和不同的病情采取相应的治疗。如对皮肤炭疽,成人每日160万~320万单位,分次肌注7~10d。对肺炭疽、肠炭疽、脑膜炎型及败血症型炭疽,每日剂量应增至1000万~2000万单位,作静脉滴注,产同时合用氨基糖甙类(链霉素、庆大霉素、卡那霉素)等,疗程需长、延长至2~3周以上。对青霉素G过敏者可采用四环素或氯霉素,每日成人课题2g,4次分服。强力霉素也有效,成人每日200~300mg;环丙沙星500mg,每日2次;红霉素成人每日1.5g,疗程同上。抗炭疽血清治疗目前已很少使用,娟供应,则对毒血症严重患者除抗生素治疗外,可同时应用抗炭疽血清肌注或静脉注射,第1d100ml,第2~3d各30~50ml,应用前需作皮试。

(二)预防对病人的衣服

炭疽的预防主要对炭疽传播三个条件进行切断预防:

⒈管理传染源 炭疽为乙类传染病,肺炭疽则应按甲类人才传染病进行管理。病人应隔离至创口愈合,痂皮脱落或症状消失,分泌物或排泄物培养2次阴性(相隔5d)为止。严格隔离病畜,不用其乳类。死畜严禁剥皮或煮食,应焚毁或加大量生石灰深埋在地面2m以下。

⒉切断传播途径必要时封锁疫区。对病人的衣服、用具、废敷料、分泌物、排泄物等分别采取煮沸、漂白粉、环氧乙烷、过氧乙酸、高压蒸气等消毒灭菌措施。用工Ascoli沉淀试验检验皮毛、骨粉等样品,对染菌及可疑菌者应予严格消毒。畜产品加工厂须改善劳动条件,加强防护设施,工作时要穿工作服、戴口罩和手套。

⒊保护易感者 加强卫生宣传教育,养成良好卫生习惯,防止皮肤受伤,如有皮肤破损,立即涂搽3%~5%碘酒,以免感染。健畜和病畜宜分开放牧,对接触病畜的畜群进行减毒活疫苗接种。对从事畜牧业、畜产品收购、加工、屠宰业等工作人员和疫区人群,每年接种炭疽杆菌减毒活苗1次。目前采用皮上划痕法,每次用菌苗(炭疽杆菌、土拉杆菌、鼠疫杆菌和布氏杆菌)也已证明有效。国外采用保护性抗原作预防接种,第一年肌注3次,各相隔3周,6个月后接种第4次,继每年加强注射1次,每次均为0.5ml。密切接触者应留验8d,必要时早期应用青霉素、四环素等,对疑似患者可采取同一措施。

【危害指征及影响】

可能用作生物恐怖的特点及使用方法:

由于炭疽杆菌容易获得,易保存,并且人群普遍易感,感染后可对一个国家的经济造成重大损失,所以其一直被用作生物武器,也是恐怖组织的理想生物恐怖武器。

炭疽芽孢杆菌被用作生物恐怖的主要特点是,它在一定条件下可形成芽胞,芽胞对外环境的多种因素具有极强的抵抗力,在土壤中可存活数十年。如对热有极强的抵抗力,在140℃,1~3h才被杀死。恐怖分子可通过邮寄粉末、播散带有炭疽杆菌的昆虫、蜘蛛和羽毛,播散炭疽芽胞气溶胶污染水源和食物等达到目的。

发生生物恐怖时的应对措施:

在发生生物恐怖时,除了对传染源进行隔离、治疗外,还要对污染的地区采取彻底的消毒,具体消毒措施如下:

病人的排泄物用含氯消毒剂消毒,有效氯1200mg/L。痰液、脓汁、唾液等分泌物可用过氧乙酸(1%)或含氯消毒剂(有效氯5000ml/L)消毒。餐具消毒,水中加碳酸钠(1%)煮沸30min,或用0.5%过氧乙酸,或有效氯5000mg/L浸泡30min。

家具、用具、用0.5%过氧乙酸或有效氯5000mg/L擦拭2次使其保持湿润,作用30min。

纸类、文字材料,用环氧惭烷气体消毒,800~1000mg/L,RH60%,55℃,6h。

室内空气终末消毒,用3g/ml(即15%过氧乙酸20ml),将其置于玻璃容器内加热熏蒸,或用超低容量气溶胶雾化器喷洒室内空气中,作用2h。

患病动物处死、焚烧,畜舍墙和地面用1%过氧乙酸或有效氯12000mg/L,水泥地面200ml/m2,土质地面500ml/m2喷洒消毒,作用2h。

另外污染区,应使用炭疽疫苗,对牲畜进行广泛的免疫接种,以阻止牲畜发病,从而保证人的安全。

§§§第六节  鼠 疫

鼠疫(plauge),又称黑死病,是由鼠疫杆菌引起的急性烈性传染病,属我国法定甲类传染病之一,原发于鼠疫自然疫源地中的啮齿动物之间,在一定条件下,通过染疫的鼠、蚤或其他途径传给人类,造成人间鼠疫。

鼠疫在人类历史上曾有过三次大流行,死亡众多,给人类造成过巨大的灾难。在我国鼠疫疫源地主要分布在东北、华北及西部地区,目前共有19个省区。近年来,全国人间鼠疫集中发生在西部地区。由于经济的快速发展,鼠疫疫源地的开发开放,极易引起鼠疫的发生与流行。因此,我们应给予高度重视。

【病原学特点】

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