【治疗】抗化疗药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。传统的休息和营养疗法只是辅助治疗。
一、抗结核化学药物治疗（简称化疗）
（一）化疗原则
合理化疗是指对活动性肺结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。临床上有结核毒性症状，痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需要。
1.早期、联合、适量、规律和全程用药：活动病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至空洞形成，病灶内的结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物可以发挥其杀菌和抑菌最大作用。此时病灶局部血管丰富，药物浓度也高，可使炎症成分吸收，空洞缩小或关闭，痰菌转阴。所以早期对活动性病灶进行合理化疗，可以获得满意效果。
实验证明肺内干酪灶或空洞组织有结核菌10—1016条。从未接触过抗结核药物的结核菌，对药敏性并非完全一致。每105—10条结核菌中可有1条因细胞基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对两种药物都耐药的约在1011条结核菌中只有1条；同时耐三种药物的菌则更少。由此可见，如果单用一种药物治疗，可以灭绝大部分敏感菌，但会留下少数耐药菌继续繁殖，最后形成耐药菌优势生长。但若联用两种或两种以上，则菌，果自单。
用药剂量要适当药量不足，组织内药物达不到有效制菌浓度，疗效不佳，且细菌生发性。或量大，但造成，生不。结核菌生长缓慢，有些只偶尔繁殖（B、C菌群），因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律，不早，成功关。所的给药次数和间隔（如每日1次或每周2、3次）用药，避免遗漏或中断。疗程不足使治疗不彻底、增加复发率。坚持全程合理用药，一般可使痰菌阴转率达到95%以上，停药后5年复发率低于2%，病死率显著降低。合理化疗可在门诊定期随访。由于减少了传染源’结核病的流行也因得到控制。
2.药物与结核菌：血液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度（MC）的10倍以上才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。异烟肼和利福平在细胞内都能达到此要求，称为全杀菌剂。链霉素和吡嗪酰胺也是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中方能发挥最大作用，且很少透人吞噬细胞，对细胞内结核菌无效；吡嗪酰胺可以透人吞噬细胞，只在偏酸的环境中才有杀菌效果；因此两者只能作为半个杀菌剂。乙胺丁醇、对氨水杨酸、氨硫脲等皆为抑菌剂。这些药物常规剂量在体内都达不到最低抑菌浓度（MC）的10倍以上，由于毒性和不良反应又不能再加大其剂量。
早期病灶内的结核菌大部分在细胞外，此时异烟肼杀菌作用最强，链霉素次之。炎症使局部PH值下降，细菌代谢缓慢（C菌群），连同一些被吞噬在细胞内的结核菌（B群），都对利福平和吡嗪酰胺敏感。杀灭这些残留菌（B、C菌群），可以减少日后发。
1.“常规”化疗与短程化疗：以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12—18个结核，称为常规。但，常能全程而影响疗效。现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，具有较强的杀菌（对A菌群）和灭菌（对B、C菌群）效果，所以可将疗程缩短至6—9个月（短程化疗），而疗效（痰菌转阴、病灶吸收）和复发率均与“常规”疗法同样满意。
2.间歇用药、两阶段用药：实验证明，结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。因此，临床上有规律地每周2次用药（间歇用药），同样能达到每天用药的效果。在开始化疗的1—3个月内，每天用药（强化阶段），其后每两周2次间歇用药（巩固阶段）与每日用药效果一样好，且因减少投药次数而使毒不良反应和药费都降低，也方便患者，有利于监督用药，保证全程化疗。使用每周2、3用药的间歇疗法时，也要联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大；但有些药物（如链霉素、对氨水杨酸、乙硫异烟胺等）由于副反应大，则不宜加大每次投药剂量。
3.督导用药：抗结核用药至少半年，有时长达1年半之久，患者往往不能坚持。医护人员按时督促用药，加强访视宣教，取得患者合作，是作好全程管理的重要环节。利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日1次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳，且方便患者，提高患者坚持用药率和效果。
二、对症治疗
1.结核病的毒性症状在有效抗结核药物治疗1—2周内可以消退，不须特殊处理。对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴有大量胸腔积液的患者，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用强的松，每日15—20mg，分3—4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。毒性症状减退后，强的松的剂量递减，至6—8周停药。糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独使用可促使结核病变扩散。激素对于已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用，因此，必须在有效的抗结核药物治疗的基础上应用。
2.咯血：患者安静休息，消除紧张情绪，往往能使小咯血自行停止。必要时可用小量镇静剂、止咳药。年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。
咯血较多时，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。垂体后叶素5—10单位加人50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加人5%葡萄糖液500ml作静脉滴注。垂体后叶素有收缩小动脉，包括冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。它还能引起子宫、肠管平滑肌收缩，故患有高血压、冠状性患者用。可不应。
咯血过多，根据血红蛋白测定酌情给予少量输血。大量咯血不止者，可经硬质支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冰盐水灌洗，或在局部应用凝血酶控制出血。反复大咯血用上述方法无效，肺功能储备尚佳又无禁忌证，可在明确出血部位的情况下考虑肺切除手术。
在抢救大咯血时，特别应注意保持呼吸道的通畅。若有窒息征象，应立即取头低脚高位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、鼻部血块。必要时做气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。
三、中医治疗
根据祖国医学的理论与实践，肺结核多属肺阴虚。久病可累及脾肾，因而有肺肾阴虚、肺脾两虚诸型。
肺阴虚者应滋阴润肺、止咳化痰。肺肾阴虚者除肺阴虚证候外，兼有肾阴虚表现，以滋阴降火、润肺止咳。肺脾两虚者除阴虚证候外，兼有脾虚的表现，须健脾和胃、滋阴润。
四、手术治疗
近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。有时对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并反复咯血或继发感染者，可作全肺或肺叶切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，适应做肺叶—胸膜切除术。手术治疗的禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者；对侧肺内病变不稳定者；全身情况差或有明显的心、肺、肝、肾功能不全者。
【护理】
1.肺结核活动期的患者应注意休息，避免劳累，戒烟及维持良好营养；有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息；轻症及恢复期患者，不必限制活动。肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，使患者产生急躁、惧怕理，护士应做好心理护理，耐患者解病的，并和持。
2.化疗是结核病的关键治疗，护士要向患者及家属解释化疗的意义，用药时的注意事项，同时注意观察患者服药情况，及时发现药物的不良反应，如利福平可出现黄疸及转氨酶一过性升高及变态反应；链霉素可出现耳聋和肾功能损害；对氨水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应；异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可出现球后视神经炎’一旦出现不良反应及时就诊。
3.肺结核是一种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等，以增强抵抗力，促进病灶愈合。
4.做好高热患者的护理，对于出汗多的患者，及时用湿毛巾擦干身体和更换衣被，以防感冒。
5.做好隔离，预防感染：
（1）有条件者，患者应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。患者外出时应戴口罩，密切接触者应及早去医院进行有关检查。
（2）嘱患者在咳嗽或打喷嚏时，用双纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理，如5）苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。
（3）患者餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒（如同桌共餐时使用公F）等，以预防感染。
（4）接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。对于结核菌试验阳性且与患者密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼进行药物预防。
（第十节）原发性支气管肺癌的诊治与护理
原发性支气管肺癌（primaryb ronchogeniccarcinoma）或称肺癌（lungcancer）是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界各国肺癌的发病率和死亡率急剧上升。肺癌在男性中病死中占首位，女性仅次于乳腺癌死亡占第二位。多发生于45—75岁年龄之间，男女患病比例为2.3：1。由于其严重威胁人民健康和生命，是目前各国广泛重视和研究的重要课题。
【病因和发病机理】病因和发病机理尚未明确。一般认为肺癌发生与下列因素有吸烟吸烟是肺癌的重要危险因素，吸烟量越多，吸烟年龄越长，肺癌死亡率越高。纸烟中含有多种致癌物质，与肺癌有关的有苯并苗（benzocapyrene），还有烟雾中含有的一氧化碳、烟碱、亚硝胺及微量的砷。吸烟可使支气管上皮细胞纤毛脱落、上生、上生、异变变大气污染根据统计，工业发达国家肺癌发病率比工业落后者为高；城市肺癌发病率比农村高；大城市比中、小城市高；市区比郊区高。这可能与环境污染有关。如汽车废气、工业废气、公路沥青等物质，甚至烹调时的烟雾、室内用煤、装修材料的污染也是肺癌的危险因素。
职业因素从事石棉、砷、烟尘和沥青职业者发病率高，还有人认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间质瘤的作用’而且石棉吸人与吸烟有协同作用。
电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。
饮食与营养调查资料显示，摄人食物中维生素！含量低或血清维生素！低，患肺癌的危险性高。维生素！能干扰肺癌过程，直接抑制苯并芘、亚硝酸胺的致癌作用，抑制某些致癌物质和DNA的结合，具有抬抗促癌物的作用。
其他遗传因素、结核斑痕、肺部慢性炎症等对肺癌的发生可能也有一定的作用。
【病理和分类】
一、按解剖学部位分类
1.中央型肺癌：生长在叶、段以上的支气管，位于肺门附近者，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较为常见。
2.周围型肺癌：生长在段以下的支气管，位于肺的边缘部者，约占1/4，以腺癌较。
二、按组织学分类
化癌、腺癌和细支气管—肺泡细胞癌等五类。
1.鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）：是最常见的类型，占原发性肺癌的40%—50%。多见于老年男性，与吸烟关系密切。肿瘤多生长在接近肺门的叶、段支气管，并有向管腔内生长的倾向，常在早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织性或癌性肺。癌生，生高，射和物癌。
病理改变：由于支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激和损伤，纤毛丧失、基底细胞鳞状化生、不典型增生和发育不全，最易突变成癌。典型的鳞癌细胞大，呈多形性，胞浆丰富，有角化倾向，核畸形，染色深，细胞间桥多见，常呈鳞状上皮样排列。电镜检查：癌细胞间有大量核粒与张力纤维束相连接。
有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称为混合型肺癌（即鳞腺癌）。
2.小细胞未分化癌（简称小细胞癌）：是肺癌恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的1/5。患者年龄较轻，多在40—50岁，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于黏膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术时发现60%—100%血管受侵犯，尸检证明80%—100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。本型对放疗和化疗特别敏感。
癌细胞多呈类圆形或梭形，胞浆少，类似淋巴细胞。燕麦细胞型和中间型可能起源于神经外胚层Kulchitsky细胞或嗜银细胞。该细胞胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5—羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征（paraneoplasticsyndrome）。
3.大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。癌瘤由大小不一的多边形细胞组成，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；癌细胞核大，核仁明显，核分裂常见，胞浆丰富，可分为巨细胞型和透明细胞型。巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。透明细胞型易误诊为转移性肾上腺癌。转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较之为多。
4.腺癌：女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的黏液腺，因此在周围型肺癌中以腺癌为最常见。腺癌约占原发性肺癌的25%。腺癌倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2—4cm的肿块。腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑，更易累及胸膜引起胸腔积液。
典型的腺癌细胞呈腺体样或乳头样结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有黏液；核大，染色深，常有核仁，核膜比较清楚。
