2.出血的防治：如果血小板计数过低而引起出血，输注浓集的血小板悬液是最有效的止血措施，要求血小板计数能维持在至少30x109/L以上。如果出血系DC所引起，则需给予适当的抗凝治疗。
3.贫血的治疗：如贫血严重，常需输血。最好给予浓集的红细胞；如同时有出血，予。
4.尿酸肾病的防治：患者白血病细胞总数即多，破坏亦多，血清尿酸及尿中尿酸浓度均高，化疗时尤甚，可产生尿酸肾结石，如果阻塞肾小管，可发生尿酸肾病，发生少尿或无尿和急性肾衰竭。故对患者要注意尿量，检验尿沉渣和测定血尿酸浓度。要告诉患者多饮水。进行化疗时可同时给予别嘌呤醇（all。purind）每日3次，每次100mg，以抑制尿酸的合成。如果发生少尿或无尿，必须迅速采取处理急性肾衰竭的。
三、髓外白血病的防治
脑膜或CNS白血病的治疗前面已经提到。睾丸白血病需采用放射治疗。即使只有一侧睾丸肿大，亦需采用两侧放射，
四、骨髓移植
骨髓移植获得成功可望获得完全治愈。这一治疗方法的原理是先用全身放射和强烈的免疫抑制剂尽量杀灭患者体内的所有的白血病细胞，同时充分抑制患者的免疫功能，接着移植正常人的骨髓（造血干细胞）。正常骨髓可采自遗传上完全相同的单卵孪生子（同基因骨髓移植），但这种机会极少。通常采用HLA相合的亲兄弟姊妹的骨髓（异基因骨髓移植）。作骨髓移植的患者只限于年龄在35岁以下者，最大不超过40岁。进行移植的时间最好在第一次完全缓解时，除非是低危的急淋儿童。40%—60%患者可望获得长期生存或治愈。骨髓移植失败的原因有严重的感染或出血，移植物被排斥，移植成功后发生移植物抗宿主病（graft—versus—host disease，GVHD），少数患者以后可以复发。由于受到骨髓来源困难、患者的年龄、GVHD的危险性、技术条件要求高以及高昂的治疗费用等限制，骨髓移植目前尚难广泛开展。近年来正在临床试用自体骨髓移植。不先是将的骨髓清病细胞的处理，使患者的时和生时明。
【预后】未经治疗者平均生存时间仅3个月左右，但经现代化疗治疗者，疾病可发生缓解，生存时间明显延长，甚至长期生存或治愈。
【护理】
1.病情观察：询问患者有无恶心、呕吐及进食情况，疲乏无力感有无改善。观察体温、脉搏、口腔、鼻腔、皮肤有无出血，血常规、骨髓变化，记录出人量。
2.保证休息、活动和睡眠：根据患者的体力，活动与休息可以交替进行，以休息为主，静点后可下床活动10—15分钟，卧床休息30分钟再下床活动，患者若无不适，可以每天室内下床活动3—4次，以后逐渐增加活动时间或活动次数。每天睡眠79/J、时。
3.饮食护理：需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。向患者、家属说明化疗期间保证，可化疗进。患者平的和，恶心、呕吐者，应在停止呕吐后指导患者进行深呼吸和有意识吞咽，以减轻恶心症状，可少量多次进食，并可遵医嘱给予止呕吐药。同时保证每天饮水量。
4.化疗不良反应的护理：
（1）局部反应：某些化疗药，可引起静脉炎，药物注射速度要慢，在静脉注射后生脉，发生脉及时或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈，否则可造成静脉封闭。静脉注射时，注意轮换血管使用。药物外漏皮下可引起局部组织的炎症甚至坏死，处理同静脉炎。
（2）骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞，在化疗中必须定期检查血常规、骨髓象，以便观察疗效及骨髓受抑制情况。
（3）胃肠道反应：某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、食欲缺乏等反应。化疗期间患者饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂。
（4）预防感染：保持病房清洁卫生，定期开窗通风和紫外线消毒，保持口腔卫生，女性患者应注意会阴部卫生，合理应用抗生素，高蛋白、高维生素、高热量饮食。
（5）输血或输血浆护理：患者全血减少或贫血明显者，遵医嘱输血或血浆，以恢复抵抗力及体力。
（第七节）慢性粒细胞白血病的诊治与护理
慢性粒细胞白血病（chronicgranulocyticleukemia）是造血系统的一种恶性疾病，其特点是周围血象和外周血中主要为已成熟的和幼稚阶段的粒细胞，其自然病程一般为几年。
【病因和发病机理】同急性粒细胞白血病。
【临床表现】慢性粒细胞白血病患者年龄在3040岁者居多，20岁以下者罕见。本病的自然病程可分为慢性期和急性期两个明显的不同期。
起病大多缓慢。早期可没任何症状，有一些患者为了其他原因检验血液时才发现血象不正常，此时脾脏可能已明显肿大。最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。脾肿大可引起左季肋后或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。由于进展缓慢，就医时往往已发病数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗死而引起左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血。女性可有月经量过多。
体检时可见皮肤及黏膜中度苍白。最突出的体征是脾脏肿大，一般患者初次就诊时常常已达到脐平面上下，坚实，无压痛，但如有新近发生的脾梗阻则有明显的局部压痛，并可听到摩擦音。肝也常有中度肿大。浅表淋巴结常不肿大。胸骨下部常有轻至中度的压痛。晚期可出现皮肤或黏膜淤点。眼底可出现静脉充血和白心的淤点。眼眶、头颅以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块（绿色瘤）。
经过治疗上述慢性期的表现可得到控制，但于起病后1—4年约70%患者可发生病变变异，出现急变的表现。
【实验室检查】
嫌初次就诊时的白綳敏徹大多在（200—400））109/L，可达（600一、00%xl09/L，
早期无症状的患者大多在50x109/L以下，血片中可见各发育阶段的粒系细胞，因此很像骨髓象。原粒细胞一般为1%—3%，早幼粒加原粒细胞最多不超过10%，中幼和晚幼数量较多中性数多由于大量数于及性数并后有。及核细胞百分数明显降低。细胞化学染色显示中性粒细胞的碱性磷酸酶（NAP）活性显著降低或完全呈阴性，但经有效的治疗后仍能上升至正常，复发时又下降。在病之早期，红细胞计数和血红蛋白可有轻度至中度减少，逐渐加重。血片中可出现少数有核红细胞。血小板计数早期大多正常，约1G病例增高，晚期常减少。
骨髓骨髓中有核细胞量显著增多，其中主要的细胞为晚幼及中幼粒细胞，其次为早幼粒、带状核和中性分叶核细胞，嗜酸和嗜碱粒细胞也增多，原粒细胞至多不超过10%。红系细胞减少。粒：红比例增至（1050）等于1。巨核细胞增多或正常，晚期减少。偶尔可出现状似Gaucher细胞的吞噬细胞，这大概与大量白细胞破坏后细胞内的脂类物质被吞噬有关。晚期骨髓内纤维组织增多。
染色体约90%以上的患者的粒细胞中有一种异常染色体，称为Ph1染色体——t（9；22）（q34；q11）。这种异常也存在于幼稚红细胞和巨核细胞，但不存在于淋巴细胞成纤维细胞。Ph1染色体不因治疗而消失，在缓解和复发时均有存在。当发生急变时还可出现一些其他的染色体异常。Ph1染色体阴性的患者预后比阳性者差，其生存时间常常少于1年。
血液生化血清维生素B12浓度及维生素B12的结合力均显著增高为本病的特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒细胞产生了过多的运输维生素B12的转钴蛋白。血清尿酸浓度可以增高，尤其是在化时。
【诊断和鉴别诊断】凡遇到发生时间较短的巨脾，并有贫血、乏力、多汗等症状的患者，均应考虑慢粒白血病的可能。诊断应无困难，因血液学的异常发现很独特。检验NAP反应有助于进一步的肯定诊断。Ph1染色体可认为是慢粒的特异性诊断依据，不过，因约10%病例无此发现，故女不能发现有Ph1染色体可认为并不能排除慢粒的诊断。
慢粒须与下列各种情况作出鉴别诊断。
其他原因引起的脾脏胂大在未作白细胞计数和分类计数时，慢粒可因脾脏肿大而与肝硬化、晚期血吸虫病、黑热病等相混淆。
类白血病反应类白血病反应大多发生于细菌感染、炎症、急性溶血、恶性肿瘤等病症，故尚有这些病症的各种临床表现同时存在。在白细胞计数大多在（50一、00）x109/L以下，罕见超过（100一、50）x10加/L者。中性粒细胞常有中毒颗粒和空泡，嗜酸和嗜碱粒细胞不增多。类白血病反应可发生在各种年龄的患者，而慢粒在儿童中极少见。
主要鉴别要点是类白血病反应的NAP反应强阳性，染色体组型分析无Ph1染色体。
骨髓纤维化症慢粒尤其是晚期与骨髓纤维化的早期容易混淆。两者均有明显的脾脏肿大、消瘦、多汗，血液中中性粒细胞增多，并出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞及有核红细胞，但骨髓纤维化症的白细胞计数比慢粒低，大多不超过30x109/L，血液中幼稚粒细胞百分数较低，NAP反应大多增高，红细胞异形较明显，泪滴形红细胞较多；骨髓活检示纤维组织增生较明显；Ph1染色体阴性；病程较长。这些特点均有助于作出鉴别诊断。
【疾病变态】慢粒白血病至晚期细胞分化越来越差，原来治疗有效的药物疗效越来越差。这一转变期称为疾病变态（metamorphosis）。这种情况的发生是逐渐发展的。约70%患者于慢粒诊断成立后1—4年间，平均40个月，先是出现倦怠、乏力、盗汗、背痛、体重减轻、胸骨压痛，脾脏增大迅速，有原因不明的发热，贫血加重，血小板减少，嗜碱粒细胞增多，但血液中原始细胞不明显增加。这一阶段称为加速期（acceleratedphase），可以持续数月，甚至1—2年，然后出现急性白血病的血象、骨髓象和临床表现，称为急变期（acutetransformation）或原红细胞转变期（blast—celltransformation）。
此时，血液中原细胞增多至30%—80%以上，早幼、中幼、晚幼和成熟粒细胞变得很少。原细胞形态大多符合原粒细胞，但有约20%病例的原细胞符合原淋细胞，并含有末端脱氧核苷酰转移酶（TdT，高浓度的TdT存在于急淋白血病细胞）。贫血和血小板减少更加严重。治疗效果较差。患者大多于急变出现后2—6个月内死亡，主要死亡的原因为感染、出血或衰竭。
【治疗】白细胞计数在100x109/L以下者不需要立刻治疗；超过200x109/L者均需采取积极治疗措施。当前以采取细胞毒药物作化疗为主。
一、化疗
有效的药物有马利兰、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类药物如环磷酰胺、苯丙酸氮芥、嘧啶苯芥等、6—巯基嘌呤以及我国从中药青黛中提取的靛玉红等。其中以马利兰为首先药物，其次为羟基脲。
1.马利兰（myleran或busulfan）：缓解率在95[以上，服用方便为此药的优点。始用剂量为每日4—8mg，口服。3周左右时白细胞计数开始下降，可逐渐适当减少剂量。当白细胞数降至20x109/L时，宜暂停用药，待计数稳定后再以/J、剂量维持白细胞数于（7—12）x109/L间。一般维持剂量为每1—3天给药2mg，连续2—3个月。慢粒缓解时NAP可以上升至正常，但Ph1染色体不消失。马利兰的毒不良反应主要是骨髓抑制，特别是血小板减少，个别患者虽然用药剂量不大也会发生全血细胞减少，恢复较慢。长期服用此药可引起肺纤维化、皮肤色素沉着、状似慢性肾上腺皮质功能减退的症状、精液缺乏或停经。
2.经基脲：始用剂量为每日3g，口服。用药后白细胞下降很快；当降至20xl09/L左右时，将剂量减少一半；降至10x109/L时，将剂量再减少。维持剂量每日0.5—1.0g。一般不完全停药，因停药后白细胞计数很快上升。此药的优点是：（1）作用快；（2）如果白细胞数下降过多，停药后能很快上升；（3）不良反应少。缺点是经常需验血以指导治疗，经常需要维持治疗，不像马利兰治疗后有一段“缓解”的时间，因此对患者较不。
3.其他药物：近年来试用a干扰素对慢粒亦有效，且能暂时抑制Ph1阳性细胞的生成，但不良反应较多。
二、放射治疗
以X线作脾区深部放射是治疗慢粒的标准方法，现在多采用放射性（32P）的内放射治疗，这些放射疗法控制血液和临床表现都很有效。但由于各自的缺点，自化疗药物问世以来，现已极少应用。
三、其他治疗
1.白细胞除去术（leukapheresis）：化疗前如果白细胞数在500x109/L以上，可先用血细胞分离机作白细胞除去术以迅速降低白细胞数，避免白细胞过多可能阻塞微血引血的。
2.别嘌呤醇：化疗开始时，特别是用羟基脲治疗时，宜同时加用别嘌呤醇（0.1g每日3次）以防止细胞破坏过多而迅速引起尿酸肾病。
3.脾切除：脾切除不能防止急变的发生，也不能延长患者的生存时间。故现在已不用。
4.骨髓移植：年龄不超过45—50岁在慢性期的患者，以亲兄弟姊妹HLA相同的异基因骨髓移植，移植成功者一般都能获得长期生存或治愈。
四、慢粒急变的治疗
可按急性白血病的化疗方法治疗，但疗效较差。白血病细胞如是急粒型，可按急非淋治疗，但缓解率很低；如是急淋型，用长春新碱及强的松治疗或其他治疗急淋的化疗方案治疗，约50%患者可获得缓解，但缓解的时间很短。急变期作异基因骨髓移植的成功率很低，患者大多死于骨髓移植的并发症，即使获得暂时缓解，也很快复发。在慢性期预先抽取患者自己的骨髓做体外深低温保存，待急变时作自体骨髓移植，移植成功机会较大。这样引起的第二次慢性期只不超过3个月左右，生存时间约6个月左右。
【预后】未经治疗者的中数生存时间约为3.1年。无论化疗或放疗，初次治疗的效果非常显著，症状、体征可完全消失，血象、骨髓象恢复正常或接近正常，在发生急变之前体力的恢复和一般健康情况都很好，但是生命的延长不多，中数生存时间约为3—4年（范围1—10年），约15%可生存至5年或更长时间。Ph1染色体阴性的患者预后特别差。急变一旦发生后大多于几周至几月内死亡。骨髓移植成功后可明显延长患者的生命时间。
【护理】
1.休息与活动：治疗期间要注意休息，尤其贫血较重的患者（血红蛋白60g/L以下），以休息为主，不可过劳。
2.饮食：进食高蛋白、高维生素食品，如瘦肉、鸡、新鲜蔬菜及水果，每日饮水1500mL以上。
