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第22章 伤寒论注释(17)

大病差后,劳复者,枳实栀子[豉]汤主之。若有宿食者,加大黄如博棋子大五六枚。病有劳复,有食复。伤寒新差,血气未平,馀热未尽,早作劳动,病者,名曰劳复。病热少愈而强食之,热有所藏,因其谷气留抟,两阳相合而病者,名曰食复。劳复则热气浮越,与枳实栀子豉汤以解之;食复则胃有宿积,加大黄以下之。

枳实栀子豉汤方

枳实三枚(炙)苦,寒栀子十四枚(擘)苦,寒豉一升(绵裹)苦,寒枳实栀子豉汤,则应吐剂,此云覆令微似汗出者,以其热聚于上,苦则吐之。热散于表者,苦则发之。《内经》曰:“火淫所胜,以苦发之。暠此之谓也。

右三味,以清浆水七升,空煮取四升,内枳实、栀子,煮取二升,下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。

伤寒差已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。差后馀热未尽,更发热者,与小柴胡汤以和解之。脉浮者,热在表也,故以汗解;脉沉者,热在里也,故以下解之。

大病差后,从腰已下有水气者,牡蛎泽泻散主之。

大病差后,脾胃气虚,不能制约肾水,水溢下焦,腰以下为肿也。《金匮要略》曰:“腰以下肿,当利小便。暠与牡蛎泽泻散,利小便而散水也。

牡蛎泽泻散方

牡蛎咸,平(熬)泽泻咸,寒栝蒌根苦,寒蜀漆辛,平(洗,去腥)葶苈苦,寒(熬)商陆根(熬)辛、酸、咸,平海藻咸,寒(洗去咸)已上各等分咸味涌泄,牡蛎、泽泻、海藻之咸,以泄水气。《内经》曰:“湿淫于内,平以苦,佐以酸辛,以苦泄之。暠蜀漆、葶苈、栝楼、商陆之酸辛与苦,以导肿湿。

右七味,异捣下筛为散,更入臼中治之,白饮和,服方寸匕。小便利,止后服,日三。

大病差后,喜睡,久不了了者,胃上有寒,当以圆药温之,宜理中圆。汗后阳气不足,胃中虚寒,不内津液,故喜睡,不了了。与理中丸,以温其胃。

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。伤寒解后,津液不足而虚羸,馀热未尽,热则伤气,故少气,气逆欲吐。与竹叶石膏汤,调胃散热。

竹叶石膏汤方

竹叶二把辛,平石膏一斤甘,寒半夏半斤(洗)辛,温麦门冬一升甘,平(去心)人参三两甘,温甘草二两甘,平(炙)粳米半升甘,微寒辛甘发散而除热,竹叶、石膏、甘草之甘辛,以发散馀热。甘缓脾而益气,麦门冬、人参、粳米之甘,以补不足。辛者散也,气逆者欲其散,半夏之辛,以散气逆。

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成,去米,温服一升,日三服。

病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦,损谷则愈。阳明王于申、酉、戌,宿食在胃,故日暮微烦,当小下之,以损宿谷。

辨不可发汗病脉证并治法第十五夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止是三阴三阳,出在诸可与不可中也。诸不可汗、不可下病,设药方,前三阴三阳篇中,经注已具者,更不复出。其馀无者,于此已后复注备见。

[少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗,何以知然?以荣气不足,血少故也。]栙脉濡而弱,反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血。阳气反微,中风汗出而反躁烦。涩则无血,厥而且寒。阳微发汗,躁不得眠。寸关为阳,脉当浮盛,弱反在关,则里气不及。濡反在巅,则表气不逮。卫行脉外,浮为在上以候卫,微反在上,是阳气不足。荣行脉中,沉为在下以候荣,涩反在下,是无血也。阳微不能固外,腠理开疏,风因客之,故令汗出而躁烦。无血则阴虚,不与阳相顺接,故厥而且寒。阳微无津液,则不能作汗,若发汗,则必亡阳而躁。《经》曰:汗多亡阳,遂虚,恶风烦躁,不得眠也。

动气在右,不可发汗,发汗则衄而渴,心苦烦,饮即吐水。动气者,筑筑然气动也。在右者,在脐之右也。《难经》

曰:“肺内证,脐右有动气,按之牢若痛。暠肺气不治,正气内虚,气动于脐之右也。发汗则动肺气,肺主气,开窍于鼻,气虚则不能卫血,血溢妄行,随气出于鼻为衄。亡津液,胃燥则烦渴而心苦烦。肺恶寒,饮冷则伤肺,故饮即吐水。

动气在左,不可发汗,发汗则头眩,汗不止,筋惕肉。《难经》曰:“肝内证,脐左有动气,按之牢若痛。暠肝气不治,正气内虚,气动于脐之左也。肝为阴之主,发汗,汗不止,则亡阳外虚,栙原缺。据赵开美本补。

故头眩,筋惕肉。《针经》曰:上虚则眩。

动气在上,不可发汗,发汗则气上冲,正在心端。

《难经》曰:“心内证,脐上有动气,按之牢若痛。暠心气不治,正气内虚,气动于脐之上也。心为阳,发汗亡阳,则愈损心气,肾乘心虚,欲上凌心,故气上冲,正在心端。

动气在下,不可发汗,发汗则无汗,心中大烦,骨节苦疼,目运,恶寒,食则反吐,谷不得前。《难经》曰:“肾内证,脐下有动气,按之牢若痛。暠肾气不治,正气内虚,动气发于脐之下也。肾者主水,发汗则无汗者,水不足也。心中大烦者,肾虚不能制心火也。骨节苦疼者,肾主骨也。目运者,肾病则目,如无所见。恶寒者,肾主寒也。食则反吐,谷不得前者,肾水干也。王冰曰:

病呕而吐,食久反出,是无水也。

咽中闭塞,不可发汗。发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。咽门者,胃之系。胃经不和,则咽内不利。发汗攻阳,血随发散而上,必吐血也。胃经不和,而反攻表,则阳虚于外,故气欲绝,手足冷,欲蜷而不能自温。

诸脉得数动微弱者,不可发汗。发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。其形相象,根本异源。动数之脉,为热在表;微弱之脉,为热在里。发汗亡津液,则热气愈甚,胃中干燥,故大便难,腹中干,胃燥而烦。根本虽有表里之异,逆治之后,热传之则一,是以病形相象也。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒。上实下虚,意欲得温。

微弦为虚,不可发汗,发汗则寒栗,不能自还。弦在上,则风伤气,风胜者,阳为之运动。微在下,则寒伤血,血伤者,里为之阴寒。外气怫郁为上实,里有阴寒为下虚。表热里寒,意欲得温,若反发汗,亡阳阴独,故寒栗不能自还。

咳者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦,晬时而发,其形似疟,有寒无热,虚而寒栗,咳而发汗,蜷而苦满,腹中复坚。肺寒气逆,咳者则剧。吐涎沫,亡津液,咽中必干,小便不利。膈中阳气虚,心中饥而烦。一日一夜,气大会于肺,邪上(正)相击,晬时而发,形如寒疟,但寒无热,虚而寒栗。发汗攻阳,则阳气愈虚,阴寒愈甚,故蜷而苦满,腹中复坚。

厥,脉紧,不可发汗。发汗则声乱,咽嘶,舌萎,声不得前。厥而脉紧,则少阴伤寒也。法当温里,而反发汗,则损少阴之气。少阴之脉,入肺中,循喉咙,挟舌本。肾为之本,肺为之标,本虚则标弱,故声乱,咽嘶,舌萎,声不得前。

诸逆发汗,病微者难差,剧者言乱,目眩者死,命将难全。不可发汗而强发之,轻者因发汗增重而难差,重者脱其阴阳之气,言乱、目眩而死。《难经》曰:“脱阳者见鬼。暠是此言乱也。

“脱阴者目盲。暠是此目眩也。眩非玄,而见玄,是近于盲也。

咳而小便利,若失小便者,不可发汗。汗出则四肢厥逆冷。肺经虚冷,上虚不能治下者,咳而小便利,或失小便。

上虚发汗,则阳气外亡。四肢者,诸阳之本,阳虚则不与阴相接,故四肢厥逆冷。

伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,自呕者,下之益烦,心中懊如饥;发汗则致痓,身强,难以屈伸。熏之则发黄,不得小便,久则发咳唾。伤寒,当无汗恶寒,今头痛发热,微汗出,自呕,则伤寒之邪传而为热,欲行于里。

若反下之,邪热乘虚流于胸中为虚烦,心懊如饥。若发汗,则虚表,热归经络,热甚生风,故身强直而成痓。若熏之,则火热相合,消烁津液,故小便不利而发黄。肺恶火,久则火热伤肺,必发咳嗽而唾脓。

辨可发汗病脉证并治法第十六大法,春夏宜发汗。春夏阳气在外,邪气亦在外,故可发汗。

凡发汗,欲令手足俱周时出以漐漐然,一时间许益佳,不可令如水流漓。若病不解,当重发汗。汗多必亡阳,阳虚不得重发汗也。汗缓缓出,则表里之邪悉去;汗大出,则邪气不除,但亡阳也。阳虚为无津液,故不可重发汗。

凡服汤发汗,中病便止,不必尽剂。汗多则亡阳。

凡云可发汗,无汤者,圆散亦可用。要以汗出为解,然不如汤随证良验。《圣济经》曰:“汤液主治,本乎腠理壅郁。除邪气者,于汤为宜。暠《金匮玉函》曰:水能净万物,故用汤也。

夫病脉浮大,问病者,言但便鞕尔。设利者,为大逆。鞕为实,汗出而解。何以故?脉浮,当以汗解。

《经》曰:“脉浮大应发汗,医反下之,为大逆。暠便鞕难,虽为里实,亦当先解其外,若行利药,是为大逆。结胸虽急,脉浮大,犹不可下,下之即死,况此便难乎?《经》曰:“本发汗而复下之,此为逆。暠若先发汗,治不为逆。

下利后身疼痛,清便自调者,急当救表,宜桂枝汤发汗。《外台》云:里和表病,汗之则愈。

释音

拒音巨,抑也。函音含,又音咸,书函。音荒,目不明也。

辨发汗后病脉证并治法第十七

发汗多,亡阳语者,不可下,与柴胡桂枝汤,和其荣卫,以通津液,后自愈。胃为水谷之海,津液之主。发汗多,亡津液,胃中燥,必发语。脉非实热,则不可下。与柴胡桂枝汤,和其荣卫,通行津液。津液生,则胃润,语自止。

此一卷第十七篇凡三十一证前有详说辨不可吐第十八

合四证已具太阳篇中

辨可吐第十九

大法,春宜吐。春时阳气在上,邪气亦在上,故宜吐。

凡用吐汤,中病即止,不必尽剂也。要在适当,不欲过也。

病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反有涎唾,下利日十馀行,其脉反迟,寸口脉微滑,此可吐之,吐之利则止。胸上诸实,或痰实,或热郁,或寒结胸中,郁而痛,不能食,欲使人按之,反有涎唾者,邪在下,按之气下而无涎唾,此按之反有涎唾者,知邪在胸中。《经》曰:“下利,脉迟而滑者,内实也。暠今下利日十馀行,其脉反迟,寸口脉微滑,是上实也,故可吐之。《玉函》曰:上盛不已,吐而夺之。

宿食在上脘者,当吐之。宿食在中下脘者,则宜下。宿食在上脘,则当吐。《内经》曰:其高者,因而越之;其下者,引而竭之。

病人手足厥冷,脉乍结,以客气在胸中。心下满而烦,欲食不能食者,病在胸中,当吐之。此与第六卷厥阴门瓜蒂散证同,彼云脉乍紧,此云脉乍结,惟此有异。紧为内实,乍紧则实未深,是邪在胸中。结为结实,乍结则结未深,是邪在胸中。

所以证治俱同也。

释音

脘音管,胃府也。竭渠孽切,尽也。蒂音帝,瓜蒂也。

辨不可下病脉证并治法第二十

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血。阳气反微,中风汗出,而反躁烦。涩则无血,厥而且寒。阳微不可下。

下之则心下痞鞕。阳微下之,阳气已虚,阴气内甚,故心下痞鞕。

动气在右,不可下。下之,则津液内竭,咽噪(燥)鼻干,头眩心悸也。动气在右,肺之动也。下之伤胃动肺,津液内竭。咽燥鼻干者,肺属金,主燥也。头眩心悸者,肺主气而虚也。

动气在左,不可下。下之,则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷。动气在左,肝之动也。下之损脾而肝气益胜,复行于脾,故腹内拘急,食不下,动气更剧也。虽有身热,以里气不足,故卧则欲蜷。

动气在上,不可下。下之,则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。动气在上,心之动也。下之则伤胃,内动心气。心为火,主热。《针经》曰:“心所生病者,掌中热。暠肝为藏中之阴,病则虽有身热,卧则欲蜷,作表热里寒也。心为藏中之阳,病则身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌,作表寒里热也。二藏阴阳寒热,明可见焉。

动气在下,不可下。下之,则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。动气在下,肾之动也。下之则伤脾,肾气则动,肾寒乘脾,故有腹满,头眩,下清谷,心下痞之证也。

咽中闭塞,不可下。下之,则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。咽中闭塞,胃已不和也。下之则闭塞之邪为上轻,复伤胃气为下重,至水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行,知虚寒也。

诸外实者,不可下。下之,则发微热,亡脉厥者,当脐握热。外实者,表热也。汗之则愈,下之为逆。下后里虚,表热内陷,故发微热。厥深者,热亦深,亡脉厥者,则阳气深陷,客于下焦,故当脐握热。

诸虚者,不可下。下之,则大渴,求水者,易愈,恶水者,剧。《金匮玉函》曰:“虚者十补,勿一泻之。暠虚家下之为重虚,内竭津液,故令大渴。求水者,阳气未竭,而犹可愈;恶水者,阳气已竭,则难可制。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒。上实下虚,意欲得温。

微弦为虚,虚者不可下也。虚家下之,是为重虚。《难经》曰:

“实实虚虚,损不足,益有馀。暠此者,是中工所害也。微则为咳,咳则吐涎,下之则咳止而利因不休,利不休则胸中如虫啮,粥入则出。小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中,口虽欲言,舌不得前。

《内经》曰:“感于寒,则受病。微则为咳,甚则为泄为痛。暠肺感微寒为咳,则脉亦微也。下之,气下,咳虽止而因利不休,利不休则夺正气,而成危恶。胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难者,里气损也。颈背相引,臂为不仁,极寒反汗出,身冷如冰者,表气损也。表里损极,至阴阳俱脱,眼睛不慧,语言不休。《难经》曰:“脱阳者见鬼,脱阴者目盲。暠阴阳脱者,应不能食,而谷多入者,此为除中,是胃气除去也。口虽欲言,舌不得前,气已衰脱,不能运也。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为亡血,浮为虚,数为热。浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振寒而栗。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相抟,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋沥,小腹甚鞕,小便则尿血也。弱在关,则阴气内弱;濡在巅,则阳气外弱。浮为虚,浮在上,则卫不足也,故云阳虚。阳虚不固,故腠理汗出,恶寒。数亦为虚,数在下则荣不及,故云亡血。亡血则不能温润府藏,脉数而痛,振而寒栗。微弱在关,邪气传里也,里虚遇邪,胸下为急,喘而汗出,胁下引痛,振寒如疟。此里邪未实,表邪未解,医反下之,里气益虚,邪气内陷,故脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,此热陷于中焦者也。若热气深陷,则客于下焦,使小便淋沥,小腹甚鞕,小便尿血也。

脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒。荣紧胃气冷,微呕心内烦。医为有大热,解肌而发汗。亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩。客热在皮肤,怅怏不得眠。不知胃气冷,紧寒在关元。技巧无所施,汲水灌其身。

客热应时罢,栗栗而振寒。重被而覆之,汗出而冒巅。

体惕而又振,小便为微难。寒气因水发,清谷不容间。

呕变反肠出,颠倒不得安。手足为微逆,身冷而内烦。

迟欲从后救,安可复追还。胃冷荣寒,阳微中风,发热恶寒,微呕心烦。医不温胃,反为有热,解肌发汗,则表虚亡阳,烦燥,心下痞坚。先里不足,发汗又虚其表,表里俱虚竭,卒起头眩。客热在表,怅怏不得眠。医不救里,但责表热,汲水灌洗以却热,客热易罢,里寒益增,栗而振寒。复以重被覆之,表虚遂汗出,愈使阳气虚也。巅,顶也。顶冒巅,体振寒,小便难者,亡阳也。寒因水发,下为清谷,上为呕吐,外有厥逆,内为躁烦,颠倒不安,虽欲拯救,不可得也。《本草》

曰:病热已过,命将难全。

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