C4以上病变脓肿位于咽后壁，称咽后脓肿。C5以下位于食管后方，称为食管后脓肿。颈胸段结核脓肿位于上纵隔两侧，似纵隔肿瘤。胸椎的椎旁脓肿，可呈球形、烟筒形、梭形。胸腰段结核形成椎旁脓肿和腰大肌脓肿。腰椎结核形成腰大肌脓肿、腰三角脓肿、小转子脓肿，甚至达膝关节附近，可进入髋关节形成髋关节结核。腰骶段结核可形成腰大肌脓肿和骶前脓肿。骶椎可形成骶前脓肿。
(6)脊髓受压现象：有的患者以截瘫为主要表现来就诊。
3.次要表现主要为压痛和叩击痛，因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显。叩击局部棘突，可引起疼痛。
4.误诊分析根据病史、症状、体征、实验室检查和X线表现，诊断一般无困难，但确诊还需要细菌学和病理学检查。
本病应与脊柱的化脓性骨髓炎、类风湿关节炎、布氏杆菌、伤寒、梅毒、放线菌病等炎症相鉴别。此外还应与自发性寰枢关节脱位、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤等相鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)X线检查：生理弯曲改变，颈椎、腰椎生理前凸减小、消失或后突；椎体形状改变，受累椎体变窄、边缘不齐、密度不均，常可见死骨形成；椎间隙变窄或消失；椎体周围软组织改变，可见椎旁脓肿。
(2)CT检查：CT可显示椎体、附件的微小病变、椎体骨质破坏、死骨以及椎管狭窄及结核脓肿等。
(3)MRI检查：MRI对于脊柱结核的早期发现具有重要的意义。受累椎体的T1WI呈低信号，T2WI为高信号。随着病变的进展，MRI可表现为椎体炎症、椎体炎症并脓肿、椎体炎症、脓肿并椎间盘炎等不同类型。
2.次要检查结核的实验室检查见总论。
3.检查注意事项脊柱结核发病最初的3~6个月内，X 线检查难于发现结核的小病灶或结核肉芽肿，容易漏诊。
治疗要点
1.治疗原则治疗包括非手术治疗和手术治疗。
2.非手术治疗支持疗法、抗结核药物、制动等。
3.手术治疗病灶清除，植骨融合，椎弓根钉内固定，术后卧床休息3~6个月。
(1)脊柱后路植骨融合椎弓根钉内固定术：
晒手术适应证：椎体病变已稳定，但有进展的可能；前路植骨失败或前路植骨不够坚固；病灶清除时发现脊柱不稳而又未做前路植骨者；椎间隙变窄、病变局限、无死骨脓肿病灶；出现神经功能障碍及脊柱不稳时，可采用椎弓根内固定术。
晒手术方法：一般取自体髂骨，手术固定节段数一般为病灶上下各一个健康椎体。
(2)脊柱前路植骨融合术：此手术在病灶清除的基础上进行，应用较多。
晒 手术适应证：椎体破坏较多，病灶清除后脊柱不稳定或残留较大的骨空洞；已做椎板切除，不便做后路植骨融合者。
晒禁忌证：年龄过大、一般情况差、不能耐受手术者；病灶暴露不充分，病灶清除不彻底，植骨块容易变成死骨；严重的混合感染。
晒手术方法：植骨方法多样，但临床以大块自体髂骨最常用，效果最好。根据病变部位，术后一般卧床3~6个月。
(3)脊柱前后路联合，病灶清除，植骨融合，椎弓根钉内固定术。
晒手术适应证：累及两个或两个以上节段，伴严重的椎体破坏与后凸畸形；腰骶段脊柱结核，前路固定困难者；脊柱结核伴窦道形成或伴有混合感染者；脊柱结核术前诊断尚不能排除化脓性脊椎炎；脊柱结核病变进展期有巨大冷脓肿形成、高血沉、常规抗痨治疗不佳。
晒手术方法：前路病灶清除，植骨融合后，再行后路椎弓根钉内固定。
(4)病灶清除、椎弓根内固定术：手术目的是清除无血运的、坏死的或不可逆的病变，提高组织修复能力，解除脊髓神经压迫，重建脊柱的稳定性。
矫正或预防畸形的发展。
手术适应证：栙脊髓或马尾神经受压；栚椎管内、硬膜内或外结核肉芽肿；栛多椎体破坏塌陷或缺失，如存在脊柱不稳，可采用椎弓根内固定；栜化疗效果差，大脓肿持续存在或窦道经久不愈、耐药菌株感染者。
4.治疗注意事项手术时机的选择如下。
(1)抗结核药物规范治疗必须4周以上。
(2)肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定。
(3)骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制。
(4)患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，红细胞沉降率出现明显下降趋势或接近正常。
(5)糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症。
(6)近期心肺、肝肾功能及电解质等均无异常。
（第三节）关节结核
结核菌主要侵犯全身的大关节，其中以膝关节最好发，其次为髋关节、骶髂关节、肘关节及肩关节。虽然发生部位不同，但各关节结核的病理过程类似，临床表现及治疗有其共性，依据病理分型，关节结核可分为单纯滑膜结核、单纯骨结核以及全关节结核。
主诉
患者的一般症状同骨关节结核，多伴有关节活动障碍。表现为关节局部肿胀、畸形、活动度减小，关节周围窦道形成。
临床特点
1.主要表现
(1)单纯滑膜结核：滑膜分布于关节囊纤维层的内面，附着在关节软骨的边缘附近，当结核杆菌侵入滑膜形成结核性滑膜炎，尚未侵及关节软骨面时称为单纯性滑膜结核。滑膜因结核刺激致使充血、肿胀，并产生炎症性浆液渗出。
(2)单纯骨结核：结核杆菌侵犯关节部位的骨组织引起骨的破坏。根据关节结核骨破坏的部位可分为边缘型和中心型松质骨结核。中心型骨结核由于距离周围软组织较远、血运较差，表现为浸润及坏死为主的病变；而边缘型由于一侧接近软组织，局部血运好，局部多无死骨形成。
(3)全关节结核：由单纯的骨、滑膜结核发展而来，结核病变突破原来的初发部位(骨及滑膜)进入关节腔，侵入关节软骨，同时累及关节的三大组成部分，使关节功能受到破坏，而发生全关节结核。根据关节软骨面破坏的程度，又将其分为早期和晚期全关节结核。早期全关节结核已同时侵及骨、关节软骨面和滑膜，但仍以初发部位为主，关节软骨面的破坏较小也不甚严重，破坏脱落的软骨面不到整个关节软骨总面积的1/3。晚期全关节结核关节面软骨广泛破坏、广泛剥离脱落，关节腔内有大量脓液、结核性肉芽组织和干酪样坏死物，关节功能全部或大部分丧失，甚至出现关节的屈曲畸形、纤维性强直。
2.次要表现主要表现为结核中毒引起的全身症状等。
3.误诊分析根据病史、症状、体征、实验室检查和X线表现，诊断一般无困难，但确诊还需要细菌学和病理学检查。
本病应与关节的化脓性骨髓炎、类风湿关节炎等疾病相鉴别。
辅助检查1.首要检查主要为影像学检查，其影像学表现具有骨关节结核的共性，同时亦有关节受损的特征性表现。如关节间隙变窄、关节畸形等。
2.次要检查(1)实验室检查：红细胞沉降率增快是比较有意义的检查结果，穿刺或术后病理检查常可确诊。
(2)关节镜检查：关节镜对于早期关节结核的诊断，特别是膝关节结核的诊断具有独特的价值。不但可作关节液培养、组织活检等检查，同时还可行镜下滑膜切除术。
3.检查注意事项(1)拍摄健侧关节平片进行对比有助于关节结核的诊断。
(2)CT及MRI检查可较早发现X线片尚未显示的病灶。MRI还可显示关节内部病变。
治疗要点
1.治疗原则治疗主要包括早期的制动、化疗等保守治疗，以及晚期的病灶清除、关节融合等手术治疗。
2.具体治疗方法(1)单纯滑膜结核：早期滑膜处于充血水肿和炎症浸润阶段，采用全身和局部应用抗结核药物为主的非手术治疗，辅以休息、加强营养和进行间断固定。成人大关节每次注射异烟肼200mg，链霉素1g，儿童用药酌减。注射后1~2日应减少受累关节的活动。一般3个月为一疗程。若局部注射无效或病变继续进展，无手术禁忌证，可作滑膜切除术。初诊且症状较轻患者，可行关节镜下滑膜切除术。对于就诊较晚的患者，滑膜已有显着增生、肥厚，应及时行滑膜切除术。
(2)单纯骨结核：如无明显死骨病灶，离关节较远，近期内无破入关节的危险，可采用非手术治疗。伴有明显的脓肿者，应定期穿刺抽脓，每周1次，并于脓腔内同时注入抗结核药物。位置浅的骨病灶，如大关节的边缘型结核，或手足骨结核，也可定期在病灶内直接注入抗结核药物。局部有死骨或瘘管、经久不愈及骨病灶离关节较近、保守治疗无效者，应及时行病灶清除术。如破坏范围较大，可行植骨术。
(3)全关节结核：在早期，若无手术禁忌，尽快行滑膜切除和病灶清除，可使病变尽快停止进展、维持关节的功能。晚期因关节已破坏，可采用保守治疗，保守治疗无效者，可行病灶清除术。对于成年人的晚期全关节结核，根据患者的要求、局部的病变程度，可采用关节融合术、关节切除术、截骨术或关节成形术。但应注意在关节结核治疗的过程中不能忽视全身治疗，包括休息、营养支持及全身抗结核药物的使用，手术只是治疗的一个组成部分。
3.治疗注意事项手术时应注意以下几个方面。
(1)彻底清除病灶，避免遗留病灶或脓肿。
(2)尽可能不破坏关节的稳定性，便于术后早期开始关节的功能锻炼。
(3)无论是手术治疗还是非手术治疗，固定时间一般不少于3个月。
(4)在某些情况下，若结核病灶已完全控制，也可以考虑行关节置换。
