（第一节）软组织的慢性损伤
一、腰肌劳损
腰肌劳损实为腰部肌肉及其附着点的筋膜、韧带或骨膜的慢性损伤性炎症，是慢性腰腿痛中最常见的原因之一。多由长时间强迫体位(弯腰、弓背)负重工作，使腰肌持续处于高张力状态所致。
主诉
患者间歇性腰痛，后为持续性，劳累时加重。
临床特点
1.临床表现无明显诱因的慢性、间歇性腰痛，范围模糊，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解，但卧床过久又感不适，稍事活动后又减轻，活动过久疼痛再次加剧。
2.误诊分析(1)腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢放射痛，且有感觉、运动和反射障碍的体征。
(2)腰椎管狭窄：多有间歇性跛行，MRI检查可资鉴别。
辅助检查1.首要检查体格检查示在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经肌肉结合点，在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患区别之一；单侧或双侧骶棘肌痉挛征。
2.次要检查X线、MRI检查可鉴别诊断。
3.检查注意事项注意鉴别诊断，尤其中年以上患者，常合并多种腰部骨与关节、肌肉、韧带疾病。
治疗要点
1.治疗原则以休养为主，加强腰部肌肉锻炼。
2.具体治疗方法
(1)适当休息，定时改变姿势，避免弯腰持物等是减轻症状、防止再发的根本方法。必要时可在工作中使用腰围，但休息时则应解除，以免继发失用性肌萎缩，进一步加重腰段脊柱的不稳定。同时还应训练腰部肌力量，以增加未受损害肌的补偿调节能力。
(2)疼痛部位进行理疗，以及手法和力度适当的推拿、按摩。
(3)压痛点行肾上腺皮质激素注射治疗。
(4)疼痛明显影响工作和休息时，可服用非甾体类抗炎药、局部外用肌肉松弛剂及地西泮等镇静剂。
3.治疗注意事项慢性腰肌劳损治疗困难，重在预防，如保持良好的姿势并矫正各种畸形，训练腰背肌力量，劳动中注意体位，注意劳逸结合等。
二、滑囊炎
滑囊的急性或慢性炎症。滑囊炎最多发生在肩部(肩峰下或三角肌下滑囊炎)，其他常见发病部位有尺骨鹰嘴(矿工肘)、髌前(主妇膝)或髌上、跟腱(跟腱滑囊炎)、髂耻部(髂腰部)、坐骨部(裁缝或织工臀)、大转子和第1跖骨头( 囊炎)。长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因，病理变化为滑膜水肿、充血、增厚呈绒毛状，滑液增多，囊壁纤维化等。
主诉
患者在关节或骨突出部逐渐出现一圆形或椭圆形包块，缓慢长大伴压痛。
临床特点
1.临床表现受较大外力后，包块可迅速增大，伴剧烈疼痛，皮肤有红热，但无水肿。包块穿刺，慢性期为清晰黏液，急性损伤时为血性黏液，偶尔因皮肤磨损而继发感染，则有化脓性炎症表现。
2.误诊分析(1)结核性滑囊炎：可为滑囊的原发性结核感染，也可继发于相邻的骨结核。临床表现与损伤性滑囊炎相似。结核性滑囊炎时，穿刺抽出清淡脓液或干酪样物。X线片上可见相邻骨质破坏。确诊常需手术切除病变滑囊，行病理检查。
(2)类风湿性滑囊炎：常见于足跟部滑囊，大多伴有类风湿性关节炎症状。红细胞沉降率往往增高，类风湿因子多为阳性。
辅助检查1.首要检查体格检查：局部包块，有压痛。
2.次要检查X线可见慢性滑囊炎的钙质沉着。
3.检查注意事项若患者有明显红、肿、热、痛，应排除感染；同时，必须排除关节周围肌腱或肌肉的撕裂伤等。
治疗要点
1.治疗原则应针对病因，结合临床表现，采取不同措施。
2.具体治疗方法(1)急慢性损伤性滑囊炎，可穿刺抽液后囊内注入泼尼松龙。
(2)因骨骼畸形引起的滑囊炎，应矫正畸形，加强劳动保护。
(3)少数慢性患者经非手术治疗无效，而疼痛较重，囊壁肥厚，影响活动者，可行滑囊切除术。
(4)有继发感染者，应行外科切开引流。
三、狭窄性腱鞘炎
狭窄性腱鞘炎系指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变，常见于手指和腕部，好发于家庭妇女、轻工业工人和管弦乐器的音乐家等多用手指和腕的工种。常与慢性损伤、急性损伤、产后、病后、类风湿病等有关。
在手指为指屈肌腱鞘炎，俗称弹响指或扳机指；在拇指为拇长屈肌腱鞘炎，称弹响拇；在腕部常是拇长展和拇短伸肌腱鞘炎，称桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
主诉
早晨醒来时患指发僵、疼痛，活动后即消失，以后加重，有弹响和疼痛，活动难以缓解。
临床特点
1.临床表现起病缓慢。最初早晨醒来时患指发僵疼痛，活动后即消失。以后醒来时有弹响和疼痛，活动1~2小时后逐渐消失；最后晨起时患指疼痛、闭锁，终日有闭锁、弹响和疼痛。常诉疼痛在指间关节，而不在掌指关节。
2.误诊分析周围软组织炎症、结缔组织疾病等，应进行详细的体格检查及相关实验室检查。
辅助检查
体检时，可在远侧掌横纹深处掌骨头上，摸到一豌豆大小的压痛结节。
嘱患者伸屈患指，可感到在此结节下方，另有一结节在移动，并可感到弹响由此发生。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，握拳尺偏试验阳性，拇指或腕部外展活动受限。
治疗要点
1.治疗原则注重预防，以非手术治疗为主，无效时采取手术治疗。
2.具体治疗方法(1)封闭疗法：局部注射可的松时炎症消散，疼痛减轻。
(2)外搽：双氯芬酸局部外搽，每次搽至发热2~3分钟。
(3)理疗：透热疗法、石醋疗法、超短波疗法。
(4)手术治疗：凡经非手术治疗无效时可行腱鞘切开术。
(5)中医治疗。
四、腱鞘囊肿
腱鞘囊肿是关节附近的一种囊性肿块。目前临床上将手足小关节处或腱鞘内的结缔组织黏液性囊肿统称为腱鞘囊肿，而大关节的囊性疝出又另命名，如膝关节后方的囊性疝出称为腘窝囊肿。慢性损伤使滑膜腔内滑液增多而形成囊性疝出，或结缔组织黏液退行性变可能是发病的重要原因。
本病以女性和青少年多见。
主诉
患者在手、足小关节处出现小包块，有酸胀感。
临床特点
腕背、腕掌侧、桡侧屈腕肌腱及足背发病率最高，手指掌关节及近侧指间关节处也常见到。偶尔在膝关节前下方胫前肌腱膜上也可发生黏液退行性变囊肿。囊肿小时无症状，长大到一定程度活动关节时有酸胀感。
辅助检查针头穿刺包块，抽出透明胶冻状物可诊断。
治疗要点
1.治疗原则以非手术治疗为主，治疗无效或多次复发者手术切除。
2.具体治疗方法腱鞘囊肿有时可被挤压破裂而自愈。
(1)非手术治疗：原理是使囊内容物排出后，在囊内注入药物或留置可取出的无菌异物(如缝扎粗丝线)，并加压包扎，使囊腔粘连而消失。或局麻下用粗针头穿刺，尽量抽尽胶状液，在囊内注入泼尼松龙0.5ml，然后加压包扎，每周1次，连续2~3次即愈合。本方法简单、痛苦较少，复发率也较低。
(2)手术治疗：手指腱鞘囊肿一般较小，穿刺困难；其他部位多次复发的腱鞘囊肿，都可手术切除。术中应完整切除囊肿，如系腱鞘发生者，应同时切除部分相连的腱鞘；如膝关节囊滑膜疝出，应在根部缝扎切除，以减少复发机会。
3.治疗注意事项临床治疗方法较多，但复发率高。
五、肩关节周围炎
肩关节周围炎简称肩周炎，是由于肩周的肌肉、肌腱、韧带、滑囊和关节囊等软组织发生慢性无菌性炎症，导致关节内外粘连，阻碍肩关节活动所致，又称为粘连性肩关节炎、五十肩、凝肩等，欲称冻结肩、漏肩风。本病可因外伤、慢性劳损、较长时间不活动或固定、或局部受风寒侵袭等诱因而发作。临床表现主要为肩痛、肩关节活动障碍或僵硬、肩周肌肉萎缩。部分患者是由肱二头肌腱鞘炎、冈上肌炎、肩峰下滑囊炎等发展而来。本病好发于40岁以上中老年，女性多于男性(约3暶1)，右肩多于左肩，多数为慢性起病。
本病预后良好，多能自愈(经数月至2年左右)。若积极进行锻炼及其他治疗，则病期短，恢复快。痊愈后也可再复发。
主诉
患者多数无外伤史，逐渐加重的肩部疼痛、僵硬。
分型
肩关节周围炎按不同的发病部位及病理变化可分成如下四类。
1.肩周围滑液囊病变包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化；可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。
2.盂肱关节腔病变“冻结肩或继发性粘连性关节挛缩症暠早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连、容量缩小。
3.肌腱、腱鞘的退化性病变肱二头肌长头肌腱炎及腱鞘炎、冈上肌腱炎(疼痛弧综合征)、钙化性肌腱炎、肩袖断裂及部分断裂、撞击综合征等。
4.其他肩周围病变如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变等等。
临床特点
1.主要表现逐渐加重的疼痛一般位于肩前外侧，可向颈、耳、前臂和手放射，严重者稍一触碰，即疼痛难忍，或夜不能眠，或半夜痛醒，不敢患侧卧位，肩活动受限，穿、脱衣服困难，甚至不能梳头、洗脸、漱口或洗澡等。
2.次要表现患肩肌萎缩，背阔肌和大小圆肌等有痉挛。
3.误诊分析神经根型颈椎病、肩部肿瘤等，前者有根性疼痛且有神经定位体征，而后者疼痛进行性加重、不能用固定患者的方法缓解疼痛，影像学检查可资鉴别。
辅助检查1.首要检查体格检查：压痛广泛，以肱二头肌腱长头腱部压痛为甚。
肩周肌萎缩，肩关节外展、外旋、后伸明显障碍，甚至呈僵硬状态。
2.次要检查肩关节X线片：一般无特殊改变。有时可见局部骨质疏松、冈上肌钙化、大结节密度增高等。
3.检查注意事项如果患者无明显原因感到肩部疼痛、不适、活动受限，应及时进行相关检查，以便排除其他疾病。
治疗要点
1.治疗原则一般采用非手术治疗为主，止痛和解除肩关节的功能障碍。
2.非手术治疗(1)功能锻炼：极为重要。在发病之初就应积极进行，要贯穿于治疗全过程。要积极有计划地进行，可采用下列方法进行。栙俯身前后内外摆动法；栚俯身画圈法；栛爬墙法；栜滑车带臂上举法。
每日主动锻炼数次，疼痛减轻后，逐渐增加运动量和范围，但禁忌被动活动。
(2)痛点封闭：局部压痛明显者，用1%普鲁卡因4~10ml，加氢化可的松或泼尼松龙25mg做局部封闭，每周1次，共2~3次。
(3)药物治疗：内服外用舒筋活络、活血化瘀、消炎止痛的中西药。
(4)针灸与理疗或热敷局部。
(5)按摩推拿：在封闭后立即在喙突点、肩峰下滑囊处作按摩。有时在全麻下进行，以轻柔手法，将上臂外展及上举活动，以松解关节粘连。
3.手术治疗经长期保守治疗无效、症状严重者，可行手术治疗。有以下两种术式。
(1)肱二头肌长头腱固定或移位术：附着处切断后，将肱二头肌长头腱固定于喙突或肱骨结节间沟内，同时做前肩峰成形术。
(2)喙肱韧带切断术。
4.治疗注意事项无论病程长、短，症状轻、重，均应每日进行肩关节的主动活动，活动时以不引起剧痛为限；肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。治疗期间肩部注意保温，避免负重。
六、肱骨外上髁炎
本病由急慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织疼痛，因多见于网球运动员，故称为网球肘，该病与职业有关，多见于需反复用力伸腕活动的成年人，尤其是频繁的用力旋转前臂者，如网球运动员、小提琴手、瓦木工人等，是一种肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。
主诉
患者用力握物时肘部疼痛加剧。
临床特点
肱骨外上髁炎以肱骨外上髁部局限性疼痛，腕和前臂旋转功能障碍为主要特征。起病缓慢，无急性损伤史，初起劳累后偶感肘外侧疼痛，利用伸腕动作做端提物体时疼痛加剧，但利用屈腕动作做端提物体时则不痛。日久则加重，如提水、拧毛巾、扫地等动作均感疼痛乏力。疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛，甚至向上臂、前臂放射。
辅助检查
1.体格检查在肱骨外上髁、桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛。皮肤无炎症，肘关节活动不受影响。伸肌腱牵拉试验：伸肘、握拳，屈腕、然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。有时疼痛可牵涉到前臂伸肌中上部。
2.X线检查可见肱骨外上髁局部密度增加和变形，或显示钙化，但多数无异常变化。
3.检查注意事项由于X线多正常，检查以体格检查为主，注意与肘部掌侧骨间神经卡压症鉴别。
治疗要点
1.治疗原则肱骨外上髁炎是一种自限性疾病，非手术治疗常能奏效，很少行手术治疗。
2.具体治疗方法
(1)一般治疗：急性期休息制动1~2周。
(2)药物治疗：止痛药，如非甾体类抗炎药物等。
(3)手术治疗：该症绝大多数可经非手术治疗治愈，极少数治疗无效、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
(4)其他治疗：栙局部湿热膏或伤湿止痛膏。栚封闭治疗。栛激光、针灸、推拿等治疗。栜臂丛神经阻滞。
3.治疗注意事项封闭治疗要求患者注射后2~3周内避免过量劳动，有些患者注射后1~2日疼痛严重，可服用止痛剂。
（第二节）成人股骨头坏死
股骨头坏死是临床常见疾病，是由于各种不同的病因导致的股骨头坏死、塌陷及生物力学性状改变。多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。
引起股骨头坏死的原因很多，一般可分为创伤性和非创伤性两大类，创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等，可直接或间接损伤股骨头血运，从而导致股骨头缺血坏死；非创伤性者诱发的因素较多，而且多数疾病与其发病机制尚不肯定，还有的病因也不清，称特发性股骨缺血坏死。这些常见的诱发因素有：大量应用激素、长期酗酒、肾移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、结缔组织疾病等。
主诉
患者髋部间歇性、活动性疼痛，以后可呈持续性，患髋僵硬，活动受限明显。
分期目前对于股骨头坏死的分型体系较多，各体系亦具有各自的优劣，现将临床常用的分期方法予以介绍。
1.Ficat分期先分为栺~桇期，后又加上0期，共五期。
0期：髋关节无症状，X线片亦无异常，但因对侧已出现症状并确诊，而双侧受侵者又达85%以上，故将此期称静默髋，实际此时作放射性核素扫描，测骨内压或髓芯活检，已证明有改变，此时正是减压治疗的良好时机。
栺期：髋关节处有疼痛，可因外伤或劳累后发生，呈进行性，夜间重，内旋、外展略受限。X线片可见部分区域骨质稀疏，测压、活检皆为阳性。此期减压治疗效果较好。
栻期：临床症状继续加重，X线片表现为骨密度增高及囊样变，软骨下骨出现弧形透光带，称新月状征，但股骨头外形仍正常。
栿期：患髋疼痛妨碍行动，各方活动已明显受限，X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠，或已失去圆形，硬化区明显。诊断虽易定，处理却已困难。
桇期：病程已至晚期，股骨头变形，关节间隙狭窄，髋臼硬化，出现明显的骨关节炎病征。
2.Florida分期为Marcus于1973年最早提出，共分为六期。
栺期：坏死/修复期。
栻期：修复受阻/骨髓钙化期。
栿期：软骨下骨折、无塌陷。
