第十二章 谦斋治西医病的辨证思路 (2)
按语通过上面的辨证分型可以看出，每种分型都不是单一的证候，而是涉及两种病因、两个脏腑，甚则多种病因、多个脏腑。故谦斋指出，由于西医病的临床表现往往不是单一的，而是错综复杂的，所以实际治疗时多用复方的组成法则［1］。虽然糖尿病分为三型，但肾虚始终一线贯穿，这也是病从属于“虚损”之明证。辨证以肾为本，结合治标分为三型，照顾身痛体痛、并发痈疽等10种兼证加减，充分体现出了分清主次、删繁就简的分型特点。
12.6谦斋治西医病医案选
12.6.1肾病综合征——肝阳头痛
王男，22岁。因反复浮肿1年多，近2个月来又出现下肢、颜面浮肿及胸水，于1964年3月5日住院。根据明显浮肿、胸水、腹水、大量蛋白尿()等特点，诊断肾病综合征，中医诊断水肿。从反复发作一年余，结合腰酸痛、脉细数等证，符合脾虚、肾亏、****。入院后考虑浮肿较重，予中西医结合治疗。中药五皮饮等利水消肿；西药用去氢可的松10ｍg，1日4次，双氢克尿塞50ｍg，1日2次。服药后尿量明显增多，1周后浮肿消退，尿蛋白减为()，2周后尿蛋白即完全转阴，将去氢考的松减为10ｍg，1日3次，中药不变。1周后再减为5ｍg，1日4次。
于此过程中，患者突然出现剧烈头痛，以前额、两太阳穴为重，伴头晕、烦急、口干、口苦、面色潮红，舌尖边红绛，脉象转为细弦滑数。血压由118/70ｍｍＨg上升为134～140/85～90ｍｍＨg。谦斋根据中医四诊分析，患者过去肾亏，近来证状突变，乃水不涵木、肝阳上亢所致。考虑到发生骤然，或许与西医用激素有关，遂转用滋肾清肝。处方如生地黄、熟地黄、菟丝子、山药、枸杞子、何首乌等，只加一味菊花以清头目。服药4剂后，头痛不减，改为泄肝潜阳。药以生地黄6g，白芍、枸杞子各9g，菊花4.5g，白蒺藜、钩藤各9g，生石决明、夏枯草各12g。服药2剂后，头痛即完全消除，烦急好转，面色潮红亦减轻，但舌质仍红，脉弦数。原方又进2剂，脉弦数渐平，舌红渐减。此后着重补养肝肾之阴，减轻潜阳。调治十余剂后，面红减退，肝阳全告平息。
按语肾病综合征患者，当用中药加激素治疗后，出现了严重头痛等副作用。这时应将新出现的头痛为标，先加处理。且头痛的持续存在，实际上也影响到激素的进一步使用，而一般在不停用激素的情况下，处理这种头痛较为困难。根据辨证论治原则，转而抓住头痛主证，结合兼证及舌脉，认为符合肝阳特征，运用平肝潜阳法治疗，仅仅两剂药便收到了明显的效果。这不仅解除了患者的痛苦，也给日后继续应用激素创造了有利条件［2］。
12.6.2慢性粒细胞白血病——阴虚肝旺
聂男，46岁。因头痛、心悸3个月，于1964年3月13日住院。缘患者于3月前突然发冷发热，伴胸痛、咳嗽、吐白黏痰。当即至某医院，胸透示右上肺炎变，白细胞75×109/Ｌ，中性93%，诊为肺炎。以抗生素治疗，肺部炎症很快被控制。但发现白细胞很高，一直维持在(52.4～124)×109/Ｌ，肝大肋下2cｍ，脾肋下3cｍ，诊断为慢性粒细胞白血病。未予特殊治疗，住院约1个月后出院。但此后经常感到头晕、眼花、头沉、头痛、心慌心悸、失眠多梦、浑身无力、饭后腹胀、大便量少，每日1次。1个月前来门诊，诊断为气血双亏，用益气养血之归脾汤治疗，不见好转而住院。经检查：白细胞145×109/Ｌ，肝大锁骨中线肋缘下5cｍ，脾肋下3cｍ。谦斋根据患者主证头晕、头痛，伴有心悸气短，周气乏力，口干口苦，偶有耳鸣，脉象弦滑数，舌质红，均为阴虚肝旺现象。
开始以滋阴平肝，养心安神，处方如下：生地黄、何首乌、白芍各9g，丹参6g，潼白蒺藜各9g，钩藤、酸枣仁各9g，远志4.5g，茯神9g。3剂药后，头晕减轻，10剂后，头晕大减，心悸气短明显好转，睡眠较前安稳多了，这时白细胞为125×109/Ｌ。以后方剂仍以滋阴平肝为主，适当养心安神。因食欲不振，少加砂仁、陈皮开胃。继服1周，白细胞下降至36.7×109/Ｌ。1个月后，因患者腹胀明显，食后更甚，舌苔薄腻，脉滑，有胃不和现象，遂改用枳术丸加减。又复受外邪侵袭，肺内蕴热，咳嗽、鼻塞，又以辛凉解表、清肺化痰治疗，外感渐解。这一阶段，白细胞上升显著，高达250×109/Ｌ，精神体力极度衰弱，嗜卧少动等。按此情况，又回顾前一阶段用滋阴平肝法而白细胞下降的事实，根据目前舌红、口干口苦、脉细弦数等，又转回养阴清热，主药为生地黄、白芍、牡丹皮、丹参、何首乌等。口干口苦，脉弦细数等阴虚内热现象逐步消失，精神如常，也不疲乏了，舌红渐退。与此同时，1周后白细胞为81×109/Ｌ，2周后下降至45×109/Ｌ，以后一直维持在45～52×109/Ｌ。查体肝缩小至锁骨中线肋缘下2.5cｍ，脾大2cｍ。
按语倘若对号入座，就会将慢性粒细胞白血病一概认为血虚或积聚，而有可能千篇一律采用养血或软坚法治疗。但我们根据中医四诊，将这一病例诊为阴虚肝旺，使用滋阴平肝的方法治疗，不仅使顽固的眩晕、心悸消除，亦使白细胞计数逐渐下降而获得显著疗效［2］。
12.6.3过敏性结肠炎、胆道感染、慢性胆囊炎——肝胃不和
尹女，36岁。因右上腹痛2年半，加重1年，于1963年11月7日住院。患者于1955年开始，时或发作全腹疼痛，以右下腹为重，严重时出现包块，大便时干时稀。经某医院2次钡餐造影，诊断，伴有剧烈之恶心、呕吐，呕吐除胃内容物外，并有蛔虫。当即至某医院，经十二指肠引流，诊断为胆囊炎，予控制感染，右胁疼痛未减。1年来身体愈加衰弱，常感两胁、两乳及少腹疼痛，食欲很差，饭后上腹饱满，呃逆频繁，大便干稀不定。近2个月来，每天只三四两饭，稍动即心慌气短，整日浑身无力，夜眠不安，经少色淡。望诊：精神萎靡，消瘦，面色萎黄无泽，唇舌略淡，苔薄白。闻诊：声音低微无力，不愿多讲话。切诊：脉象细弱无力。谦斋辨证分析：患者得病时间较长，证状较多，但归纳起来，基本可分为两组：一部分为心脾血虚证状；一为肝胃不和证状。心、脾、肝、胃病变往往互相影响，促进病情恶化。
因而鉴别标本、主次，分清缓急、先后，是很重要的。根据急则治标、缓则治本的原则，患者有肝气横逆、胃不和降，故开始以疏肝和胃，不急于滋补。 处方： 白术6g， 茯苓9g ，砂仁24g，陈皮、佛手、香橼各4.5g，木香3g，半夏4.5g，稻芽9g。进6剂后，食欲明显增进，大便转为正常，精神较佳。但胁、腹胀痛未减，并感头晕、心悸。原方加重疏肝，适当安神，加香附6g，青皮4.5g，炒枣仁9g。6剂药后，胁、腹胀痛减轻，头晕、心悸好转。继服3剂，维持疗效。以后右胁偶有剧痛发作，改服柴胡疏肝散方，7剂后，胁痛发作减少。依久痛在络，遂用下方治疗：白芍、丹参、香附、郁金各6g，延胡索、金铃子、青陈皮各4.5g，木香3g，砂仁2.4g。7剂后，一般情况平稳，食欲很好，胁痛不重，二便正常。前后共服药29剂，体重由入院时41kg增加至46kg。肝胃不和好转，心脾血虚现象明显，以后即着重补益心脾气血，调理本元，病情逐渐好转而出院。
按语在病程后期，胆道感染、胆囊炎表现突出，这时如不进行辨证，认为西医诊断是感染发炎，机械结合而予以清热解毒、消炎止痛，就不一定很合适。我们没有跟着炎证跑，而依据中医理论进行分析，诊断为肝胃不和、心脾血虚是主要的发病机制，并分别考虑标本缓急，先解决肝胃不和的问题。这样，一方面解除了标急，也给下一步用补法奠定了基础［2］。
12.6.4糖尿病——肾虚液涸
王男，38岁，已婚。于1962年3月26日初诊。半年前，始见多饮、多食、疲乏等证，未求治疗。近因劳倦过度和房室不节，证情加重，渴饮善饥，饮不解渴，纳不解饥，溲频而浊，日尿二三十次，腰膝冷痛，疲惫乏力，大便干结，时自汗出，夜眠不安，乱梦纷纭。西医检查，血糖20mmol/L（360mg/dl），尿糖()，诊为糖尿病。现面色萎黄，形体消瘦，虚损病容，舌苔薄黄少津，舌质红绛，脉沉细尺弱。证系脾肾本虚，复因劳倦****，精亏气耗，命火虚衰，封藏气化失权，而发本病。法宜益气复脉、滋阴扶阳为先，生脉散合龟鹿二仙加味治之。处方：人参6g，麦冬12g，五味子6g，龟板胶12g，鹿角胶9g，枸杞子12g，山茱萸9g，黄芪12g，山药、生地黄各15g。另嘱：节制饮食，忌房事。上方服8剂，证情不减反增，渴饿溲频、腰膝冷痛更为加剧，且心悸气短、疲乏不堪。
经追访，缘患者不守禁忌，恣意饮食，尚贪房事。故继嘱守禁忌，节饮食，再服前方8剂，三多证状减轻，日尿十余次，腰膝冷痛、便结不畅如前，原方加胡芦巴9g，巴戟天12g，肉苁蓉15g，以温肾助阳通便。又服5剂时来诊，右足并发疮疖一个，不红不肿，溃不收口，两目微赤，脉沉细数。此乃津枯气耗，毒热壅结之象，证属阴疽，改拟益气养阴、托里排脓之法。处方：党参9g，黄芪24g，生地黄、熟地黄各12g，花粉15g，山茱萸9g，连翘、蒲公英各15g，甘草3g，茺蔚子12g。上方加减10剂，疽消口封，目赤亦退，脉沉细转缓，消渴本病又显，再回原方施治。又服20余剂，诸证明显好转，三多证状近退，精神渐佳，气力渐增，腰膝冷痛，便秘不畅均解，尺脉亦较前有力，证情稳定。拟人参鹿茸丸，双补气血、益精填髓，嘱长服缓图固本，以求全功。治疗过程中，血糖11mmol/L（200ｍg/dl）左右，尿糖。
按语此糖尿病属于肾虚液涸型，系精亏气耗、阴阳两虚，证势较重，当以生脉散合龟鹿二仙加味。起效后，并发阴疽，这时治疗的矛头转向痈疽。而恣意饮食和房室不节，在治疗中亦很重要，关系着疗效的高低及病情的转归［4］。
通过以上这4个病例，阐述了中医治西医病的理法方药如何运用，从中可以看出辨证论治的实际价值。谦斋最后指出，尽管西医认为病属疑难杂证，但我们仍应客观地、冷静地分析患者的表现，严格辨证，每能收到意想不到的效果［2］；要温习《矛盾论》中的“矛盾特殊性”一节，只要你脑子里有辨证这个问题，那“矛盾特殊性”就好像句句都在替你解决问题［1］。
目前，中医治疗西医诊断的疾病取得了长足的进步，再谈谦斋40年前治西医病的经验，似乎有些“过时”了。不过，文章的题目是“谦斋治西医病的辨证思路”，重在学习他对西医诊断的正确态度和方法，检讨我们在临床工作中所存在的方向性问题，是十分必要的。
参考文献
［1］秦伯未著.吴大真、王凤岐辑.秦伯未医学名著全书［M］.北京：中医古籍出版社，2003：105，187，105，187，105，188，114，105，187，106，115，186，114，186，187，157，856.
［2］李英麟.中医肝病理论在临床上的运用［J］.江苏中医，1965，(5)：3，3，3，3，3，3，5.
［3］秦伯未.我们要把今后的中医工作做得更好［J］.中医杂志，1963，(2)：39，39.
［4］杜怀堂.简述糖尿病的证治［J］.江苏中医，1965，(4)：7，9.
