第4章 中医对皮肤病的认识 (1)
第一节 皮肤病总论
一、常见皮肤病的基本证型
皮肤病临床病种庞杂，证型也多种多样。但是临床应用，常可分解为5种基本证型，即风、寒、湿、燥、火（热）。变证虽多，大多不出此5型之间的合并交叉。临证施治，只要把握具体病证当中以5型之中的那一个为主，并以此为核心选择药物，自然思路清晰有的放矢。比如常见的风湿兼热证，如果以湿为主，热由湿生，风证次之，治疗中当以祛湿为主，组织方药时候当然首选祛湿方剂，以除湿药为君药，辅以清热之品为臣，风证酌情兼配；倘若以风为主，湿热次之，则换作另一套治则，以治风为主，兼以除湿降火。所谓临证机变，大致体现在组织方剂的君臣配伍上。而其原则，就在于此5种证型在具体病例中的主次地位。
（一）风证
【特性】“风者，善行而数变”。
【临床表现】来去迅速，发无定处，疹无定形者皆属风。有内风、外风之分，外因风寒或风热伤肺，发生白斑、红疹、脉浮数或浮紧、苔薄白或微黄；内因热灼伤津引起肝风内动，或因阴虚不能养肌润肤而动风生燥，脉细数而舌红苔少。
【见证】如麻风、隐疹、白屑风、白疕风（银屑病）、白癜风等。
【归经】多责之肺。
【西医相关】风证大多与神经、免疫系统障碍有密切关系。
（二）寒证
【特性】“阴胜则寒”。寒属阴，“寒则气收”，说明寒象凝固收缩；“气虚者，寒也”，说明寒为虚弱之象。
【临床表现】正气虚弱，病程缓慢，疮久不愈，肢体冰冷者属寒。脉沉细，舌质淡有齿痕。
【见证】如脱疽、流注、皮痹疽、慢性溃疡（寒疮等）。
【归经】多责之于脾肾。
【西医相关】寒证大多与营养、血运不良有关。
（三）湿证
【特性】湿为阴邪，重浊腻滞下行。
【临床表现】流水、肿胀、下身见症、病久难愈，脉弦缓，舌苔白腻。有内湿外湿之分，内因过食肥甘浓饮，脾运失司；外因久卧湿热、涉水淋雨，湿蕴肌肤留而不去。
【见证】如湿疡证（湿疹）、水疱湿疡、缠腰火丹（带状疱疹）、浸淫疮等。
【归经】多责之于脾、肾、三焦。
【西医相关】湿证多系自身免疫及变态反应性皮肤病。
（四）燥证
【特性】“燥胜则干”。
【临床表现】皮皱、发枯、甲折、唇揭、舌干、目涩、尿涸、便结等津液不足之证，脉涩、舌燥苔黄。有热性及阴虚之因，临证当辨。
【见证】皱裂疮、蛇皮癣、白疕风等。
【归经】多责之于肺胃。
【西医相关】燥证大多与维生素A缺乏及体液、内分泌障碍和基因（禀赋）有关。
（五）火、热证
【特性】“阳胜则热”，火为阳邪，性炎上，色赤有形；热为火之微，热无形，热主开泄。
【临床表现】有实热、虚热之别，红、肿、热、痛、脉弦数、舌绛苔黄为实热证；低热、红斑、五心烦热、肢痛、关节痛、脉细数、舌绛尖红为虚热证。
【见证】如疮、疖、痈、疔、毒、红斑狼疮、皮痹、肌痹等。
【归经】多责之于心肾。
【西医相关】热证常属细菌、微生物感染及结缔组织病等，为急性或慢性炎症，多与机体免疫系统有关。
二、常见症状辨证分型
皮肤通过皮部经络和内脏相连，皮肤的变化反映了人体的寒热虚实、阴阳盛衰，所以皮疹的辨证不仅对皮科，同样对内科、外科、妇、儿其他各科都有重要意义。皮疹之外还有一些自觉症状也非常重要，并且往往是皮肤病的核心症状，如自觉疼痛、痒等。现结合临床所见分述之。
（一）辨皮疹
1.斑疹色鲜红为阳斑属血热，色红紫暗为阴斑属血瘀，斑速退多兼风，迟退多兼湿。
2.风团来去迅速发无定处属风，色白属寒，色赤属热，固定不退多气虚血瘀。
3.丘疹来急鲜红为风热，留滞暗红多湿热。
4.水疱液清、疱软底白多寒湿，液黄、疱充底红多湿热。
5.脓疱脓稀疱白多寒湿，脓液黄稠底红多湿热。
6.糜烂红肿流黄水者属湿热，色暗流淡液者属寒湿。
7.结节皮下结核无痛痒，可移动，留而不去者名痰核，多寒湿凝聚而成；皮肤结节红、肿、热、痛为血热血瘀；结节暗红溃流稀脓多见下肢，为寒湿血凝而成。
8.脂水黄黏腥臭多湿热，稀白淡暗为湿气。
9.结痂黄厚密结为湿热，白薄易脱为湿气。
10.鳞屑鳞白如糠、肌肤甲错为血虚血燥，鳞汇成片、肤红肌胀为热盛伤津而成血热血燥或受风之证。
11.皲裂手足脱屑干燥皲裂多为湿热，如鹅掌风；皮厚皲裂以冬为重多风寒，如皲裂疮。
12.溃疡新鲜、红肿、黄脓为热毒；陈旧、迟缓、脓稀多寒湿；紫红伤口多血瘀。
13.抓痕色赤、血痂厚多血热；色白痂少多风胜。
14.发槁毛发干枯多血虚，亦有血热；发脱可因湿热浸发，可为血虚受风，亦有血虚失养。
15.甲脆可由阴虚血燥，甲失所养，风胜虫生所致。
16.色素沉着皮肤突出黧黑多由肾虚或肝郁，皮肤炎后色黑多由热盛。
17.瘢痕疮后瘢痕红赤肿大多由血瘀；皮肤忽起聚痕，变天痒痛多由湿凝。
18.苔藓化厚如松皮多血虚受风；坚如牛领之皮多湿热郁滞。
19.萎缩蛇皮脱屑多血虚；皮薄而硬如羊皮纸状多气滞血瘀。
（二）辨痛
皮肤病自觉痛者不少，如带状疱疹可生刺痛，疖与痈成脓可见跳痛，其他皲裂、溃疡、烫伤、鸡眼皆可引起疼痛。辨别痛的时间、性质及程度对帮助诊断，了解病情有重要意义。《医宗金鉴·外科》痈疽辨痛歌：“轻痛肌肉皮肤浅，重痛深在筋骨间，虚痛饥甚不胀闭，喜人揉按暂时安，实痛饱甚多胀闭，畏人挨按痛难言，寒痛喜暖色不变，热痛焮肿遇冷欢，肿痛鼓胀按复起，瘀痛隐隐溃不然，风痛气痛皆走注，风刺气刺细心看”，堪作临诊参考。所谓“不通则痛”，通常痛是气血不通之果。
1.轻痛病损浅表于皮肤。
2.重痛病损较深在皮下或肌肉。
3.虚痛患者体虚、皮色无改变、压之则减轻。
4.实痛急性炎症肿胀浸润，压之痛甚。
5.寒痛皮色不变，遇热痛减。
6.热痛皮色红赤，遇冷痛缓。
7.风痛痛处游走不定，忽彼忽此。
8.瘀痛隐隐作痛，脓肿将破之时。
9.脓痛生脓时跳痛，成脓时胀痛。
10.刺痛痛若针刺难忍，为血瘀之象。
11.气痛痛作放散状，由此及彼。
12.灼痛见于热证、烫伤等。
13.牵痛多于关节活动部位因湿热者多。
14.燥痛见于血虚肤燥皴裂时。
（三）辨痒
痒是很多皮肤病常见症状之一。从痒的时间、性质、程度可以帮助了解病情。张山雷《疡科纲要》中“论痒”一章将痒分为如下几种。
1.燥痒见于血虚风盛或血热生风，如癣症、隐疹之时。
2.湿痒多由湿热所致，如黄水疮、湿疡症之时。
3.虫行痒疔、痈内陷走黄之痒是转为败血症的先兆，为恶性痒；溃疡脓出，新肉将生，微微作痒如虫行是良性痒。
《医宗金鉴·外科》：“痈疽辨痒歌：初起作痒因风热，溃后脓沤或冒风，将敛作痒生新肉，痒若虫行气血充”。痒者不畅，痒是气血不畅的结果。
另外，知觉迟钝，麻木不仁，不知痛痒，多由气虚血瘀、肌肤失养所致，如麻风病时；知觉异常，常感肤有蚁走为气虚血亏之象，如晚期神经梅毒患者。
三、皮肤病常用基础方
皮肤病治疗基本分为全身治疗与局部治疗2种，全身治疗通常意味着内服药物，局部治疗通常意味着局部外用药物或局部的理疗、外科治疗等。这在中医和西医都是类似的。由于图书形式的限制，我们在本书中涉及的中医外科、针灸治疗内容尽可能简略，以免非医学读者误用而致不良后果。所以，本书中医治疗部分基本上以中药方剂为主。本小节主要介绍的是内服药物，也就是针对全身调理的方药。外用药部分，由于所涉内容复杂，为了明确其针对性，留在后面的中医皮肤病各论章节进行相应的介绍。需要特别指出的是，外用药有些含有汞、硫黄等有毒成分，或者具有腐蚀性，或者容易引起某些体质患者的过敏反应，所以应用本书所介绍的各种外用方药，务必在医师指导下进行，并请注意用药禁忌及其他注意事项。
（一）仙方活命饮
【主治】一切球菌感染化脓性皮肤病，毛囊炎、疖、痈、疔、丹毒，为红肿热痛消散之方，红为热毒，肿为血瘀气滞，痛为气血不通。
【运用】清热解毒药可加重，金银花量大些，同时加连翘以去周身皮肤之热，痛不甚者可去乳香、没药，脓已出者不再用穿山甲、皂角刺，贝母要用浙贝母可软坚，川贝母化痰，酒煎现多不用。
仙方活命饮
《校注妇人良方》
【组成】白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、没药各6g，金银花25g，陈皮9g。
【功效】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。
【主治】痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。
【方析】热毒壅盛，气滞血瘀痰结。火热与瘀壅结于肌肤，红肿疼痛；邪正交争，身热凛寒；正邪俱盛，相搏于经，脉数有力。
君：金银花，清热解毒，善治一切痈疮肿毒。
臣：当归尾、赤芍、乳香、没药、橘皮，行气通络，活血散瘀，消肿止痛。
佐：白芷、防风，透达营卫，疏风解表；穿山甲、皂角刺，通行经络，攻坚排脓；贝母、天花粉，清热化痰，消肿散结。
使：甘草，清热解毒，并调和诸药；酒，活血消肿，助药势直达病所。
【要点】
①解毒与消痛并用。单清热解毒，则气滞血痕难消，肿结不散，故用金银花配当归尾、赤芍、陈皮等以解毒消痛。
②行气药与活血药配伍，使气行血畅，有助痛疮消散。
③金银花与白芷、防风相配，既清解热毒，又能透达营卫，祛风消肿。
④本方治疗阳证疮疡，适用于阳证而体实的各类疮疡肿毒。以局部红肿焮痛，甚者伴有身热凛寒，脉数有力为证治要点。
⑤既可内服，又可捣汁外敷。
⑥本方可用于痈肿未溃之前，若已溃破则不可用；阴证疮疡忌用；脾胃本虚，气血不足者慎用。
⑦现代临床常用于化脓性炎症，如蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎、乳腺炎、脓疱疮、疖肿、深部脓肿等属于阳证、实证者。
【加减】
①兼红肿痛甚、热毒重者，加蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花等以增强清热解毒之力。
②根据疮痈肿毒所在部位不同，可适当加入引经药。
【方歌】仙方活命金银花，防芷归陈草芍加，贝母花粉兼乳没，穿山角刺酒煎佳。一切痈毒能溃散，溃后忌服用勿差。
【按语】本方为“疮疡之圣药，外科之首方”。适用于阳证疮疡。疮疡溃后不可用。阴证疮疡、脾胃本虚、气血不足忌用。如脓未成者，服之可消，脓已成者，服之可溃。
本方为外科“消法”的代表方，全方辛苦而凉，集清热解毒、疏风消肿、活血化痕、溃坚散结于一方。本方与普济消毒饮均属清热解毒之剂。但普济消毒饮所治为大头瘟，系肿毒发于头面者，以清热解毒、疏风散邪为治法，并助以上行散火，发散郁热，而本方则通治阳证痛疮，于清热解毒中，寓以行气活血，散结消肿之品，对腐疮初起更宜。
（二）阳和汤
【主治】为阴证疽疮活化消肿之方，用于血栓闭塞性脉管炎、硬皮症、手足发绀症等一切阴疽寒疮等证。
【运用】麻黄用1.5g，熟地黄可用30g，此比例很重要，麻黄多则发散太过，熟地黄多则腻隔不化，鹿角胶可用生鹿角霜0.9～1.5g冲服，桂枝达肢走散，肉桂温里散寒可酌情选用，甘草为加强温中可用炙甘草，为增强回阳散寒可加炙附子、炙黄芪。
阳和汤
《外科证治全生集》
【组成】熟地黄30g，肉桂3g，麻黄2g，鹿角胶9g，白芥子6g，生姜炭2g，生甘草3g。
【功效】温阳补血，散寒通滞。
【主治】阴疽。漫肿无头，皮色不变，痠痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。或贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。
【方析】素体阳虚，营血不足。寒湿痰瘀凝滞，痹阻，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热于肌肉、筋骨、血脉；阳虚血弱，舌淡、苔白，脉沉细或迟细。
君：熟地黄（重用），温补阴血，填精益髓，养血助阳；鹿角胶，补肾助阳，强壮筋骨。
臣：生姜炭，温中，破阴通阳；肉桂，温通血脉。
佐：麻黄，辛温达卫，宣通经络，引阳气，开寒结；白芥子，祛寒痰湿滞，达皮里膜外。
使：生甘草，解毒而调诸药。
【要点】
①补血药与通阳药合用，辛散与滋腻之品相伍，宣化寒凝而通经络，补养精血而扶阳气。
②本方治疗外科阴疽，以患部漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，脉迟细或沉细为证治要点。
③方中麻黄只起发越阳气作用，故用量较轻；熟地黄补血固本，用量宜重。
④本方只适用于阴疽，阳证忌用。
