第一章 心功能不全 (1)
心功能不全是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为由引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。随着老龄化社会的到来，心功能不全的发病率逐渐升高，有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。心功能不全不是一个独立的疾病，而是各种心脏疾患的“终末共同归路”和死亡的重要原因，它是一个非常复杂的综合征，心脏作为全身功能的动力中心，其衰竭涉及影响全身各个系统、脏器、内分泌等的功能变化。心功能不全按病理生理学改变可分为收缩性心功能不全和舒张性心功能不全。通过四诊合参，并行必要的辅助检查，如超声心动图、心电图、胸部X线片等，可为临床诊治提供客观依据。本病通过合理的诊治，可明显改善临床症状，但本病常受劳累、外感、情绪等因素影响，易反复发作，迁延难愈，需长期坚持服药治疗，早期防治效果较好，晚期预后不佳。
心功能不全属于中医“心衰”、“喘证”、“水肿”、“心悸”、“怔忡”、“痰饮”、“心痹”等范畴。
（病因病机）其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1.心肾气虚心肾同属少阴，且通过经络相连，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中”。随着年龄的增长，肾气虚，心气亦虚，《灵枢·天年》：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧”。表明进入中、老年后，心、肾两脏虚衰，对机体和生命的主持功能逐渐降低，形成了老年人的生理性心肾亏虚，心肾阳气虚损，抵御外邪能力降低，致使各种心系疾病及其他脏腑疾病丛生，且迁延不愈，更加耗损阳气，从而构成了心衰发生的基础。
2.肺功能失调心主血，肺主气，朝百脉，通调水道。《素问·五脏生成论》云：“诸血者，皆属于心”，血在脉道中运行，必赖肺气的推动，正所谓“气行则血行”。肺气不足，运血无力，使血流缓慢而发生瘀滞，表现为胸闷气短，呼吸困难，口唇发绀。又肺主表，肺卫不固，邪气入侵，正邪相争，发为寒热；肺失宣肃，发为咳喘，均可诱发加重心衰。肺病可累及于心，肺失于宣发肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳；痰阻脉络，脉道不利，瘀血内结，则会闭塞心气，从而导致心气亏虚，心脉瘀阻，阴阳失调。
3.脾虚失运“五脏皆致心衰，非独心也”。脾为后天之本，升清化浊，又主统血，老年人多脾肾虚，脾虚则运化无力，痰湿内聚，水饮内停，凌心射肺，发为喘促、心悸。
4.阴阳俱损，心脉瘀滞心衰者阴虚征象凸显成因有四：一是其人素体阴亏；二是在治疗过程中中西药利尿药叠进、温阳药的应用；三是由于阴阳相互依存，气虚而损及于阴；四是由于痰血有形之邪瘀滞日久而化热伤阴。慢性心衰病程较长，迁延不愈，常阳损及阴，阴损及阳，而致阴阳两虚。
综上所述，心衰的发生发展，受各脏腑功能的影响，相互转化，互为制约。肾为先天之本，肾阳不足，心失温煦，心阳不足，则鼓动无力，血脉瘀滞，久而因瘀致水，影响肾之化水，失治可致恶性循环；肺气不足，卫表不固，外邪入侵，肺失宣发肃降，通调水道之功受阻，痰饮水湿聚于上焦，凌心射肺而致喘；阴阳互根互用，阴阳俱损则为心衰晚期，诸脏腑功能衰退之表现，其为心衰之重症。
（诊断要点）心功能不全的病人，由于发生功能障碍的心室不同，其临床表现亦不同。临床上习惯于按心功能不全开始发生和主要表现的部位分左侧心功能不全、右侧心功能不全和全心功能不全。
1.左侧心功能不全的表现主要由肺瘀血引起。
（1）症状：①呼吸困难；②咳嗽、咯血；③虚弱、疲倦乏力；④泌尿系统：尿量改变或并有肌酐升高等早期肾功能不全的表现。
（2）体征：①一般体征。活动后出现呼吸困难，重症出现苍白、肢冷、发绀、动脉收缩压下降、脉压差减小、脉搏加速，偶有交替脉。②肺部体征。轻度左侧心力衰竭时，仅有间质性肺水肿，肺部仅有呼吸音减弱，并无干、湿啰音；中度心衰时，由于肺充血和肺水肿，肺间质水肿及支气管内渗液引起呼吸次数增加及双侧肺底部有中、小水泡音。随着左侧心力衰竭的加重，肺底湿啰音向上蔓延，待肺水肿严重，则出现全肺布满湿啰音、哮鸣音及咳吐粉红色泡沫痰。X线检查显示肺门动脉及静脉均增粗，双侧肺门阴影增大及密度变深，呈棉絮状改变，约有1/4心衰者有胸腔积液征。③心脏体征。心脏扩大；心尖部舒张早期奔马律；心尖部收缩期杂音；肺动脉瓣区第二心音亢进；第二心音分裂。
2.右侧心功能不全的表现主要由体循环瘀血引起。
（1）症状：①胃肠道症状。消化道瘀血可引起腹胀，纳呆，恶心，呕吐，便秘等。②肾脏症状。肾瘀血可引起尿量减少，夜尿增多，少量蛋白尿、血尿、管型尿。③肝脏症状。肝瘀血可引起右上腹饱胀，肝区疼痛，长期肝瘀血还可引起黄疸、心源性肝硬化等。④呼吸困难。单纯右侧心力衰竭时，因为没有肺瘀血，呼吸困难不明显。由左侧心力衰竭引起，当发生右侧心力衰竭时，原有左侧心力衰竭的呼吸困难，可因之减轻。
（2）体征：①心脏体征，全心扩大、杂音等；②颈静脉怒张；③肝大和压痛；④水肿。
3.全心功能不全的表现左右心功能不全的临床表现同时存在，但病人或以左侧心功能不全的表现为主或以右侧心功能不全的表现为主。左侧心功能不全表现可因右侧心功能不全的发生而减轻。
4.纽约心脏学会心功能分级方法纽约心脏学会心功能分级是按照患者能够胜任的体力活动范围而将其心脏功能分为四级，心力衰竭分为三度。
Ⅰ级心功能：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状，亦称心功能代偿期。
Ⅱ级心功能：体力活动轻度受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状，亦称Ⅰ度或者轻度心功能不全。
Ⅲ级心功能：体力活动明显受限制，休息时无症状，轻度日常活动即可引起上述症状，亦称Ⅱ度或者中度心功能不全。
Ⅳ级心功能：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，体力活动后加重，亦称Ⅲ度或者重度心功能不全。
5.辅助检查
（1）X线检查：左侧心力衰竭时，可见心影增大，搏动减弱，肺瘀血程度可判断左心功能损害的程度。早期肺门血管清晰，随着肺瘀血的加重，肺门阴影扩大、模糊，肺野模糊，急性肺水肿时，可出现自肺门伸向肺野中部及其周围的扇形云雾状阴影；双肺上野血管影显著，下野血管变细，呈血液再分配现象，此即为KedeyB线。单纯右侧心力衰竭者右心房、右心室扩大，肺野清晰，全心衰竭者显示全心扩大。正位片示心影增大。
（2）超声心动图：测量每搏量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）、射血分数（EF）。正常值：SV：50～90ml，CO：4～6L/min，CI：2.5～3L/（min·m2），EF：45％～75％。心衰时各值可下降。
（3）心导管检查术：应用漂浮导管测量肺毛细血管楔嵌压，能较好地反映左心室功能状态，正常值为6～12mmHg（0.8～1.6kPa），增高提示肺瘀血，＞30mmHg（4kPa）提示出现肺水肿。
（4）心电图：心力衰竭本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心脏房室的肥大、心肌缺血性心肌劳损、心肌梗死、心律失常的诊断。ptf V1＜－0.03mm/s，提示左心房负荷过重，或有早期左侧心力衰竭。
（辨证施治）参考1993年卫生部药政司颁布的《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》，辨证分型如下。
1.心气阴虚证
主症：心悸气短，胸闷乏力，劳则加重，疲乏无力，自汗，盗汗，口干，心烦不寐。舌质淡红，苔少，脉沉细或细数。
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：生脉散加减。太子参15g，麦冬10g，五味子5g。
加减：夜不能寐，加用炒酸枣仁20g，夜交藤30g养心安神；口干、饥不欲食，胃阴不足，加用玉竹10g，生地黄15g养阴生津；纳差、腹胀加用茯苓15g，陈皮10g，炙甘草10g健脾和胃。
2.气虚血瘀证
主症：心悸气短，口唇发绀，劳则气喘，疲乏无力，胁下积块，胀痛，腹胀，下肢水肿，纳呆，爪甲略暗，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩而无力或结代。
治法：益气活血。
方药：血府逐瘀汤。桃仁10g，红花5g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，益母草30g，枳壳10g。
加减：心气不足，推动无力，加用黄芪30g，党参15g，茯苓20g，白术10g，益气健脾，以助行血；兼有脾虚湿困，加用泽兰10g理气健脾，芳香化湿。
3.心肾阳虚证
主症：心悸气喘，动则尤甚，面白无华，畏寒肢冷，腰酸，纳差，腹胀便溏，腰以下肿，压之没指，小便短少，舌淡，脉沉细无力。
治法：温阳利水。
方药：金匮肾气丸。肉桂5g，附子5g，熟地黄15g，山茱萸15g，山药15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g。
加减：伴有心悸乏力，加用党参10g，黄芪30g益气安神定悸；舌暗红，脉涩加用丹参20g，赤芍10g活血化瘀；水湿内停，脾失健运加用泽兰10g，北五加皮10g，猪苓20g，车前子20g健脾利水消肿；四肢厥冷加用桂枝5g，干姜10g温阳通脉。
4.阳虚水泛证
主症：心悸，喘息不得卧，咳吐白色泡沫痰，神疲倦怠，下肢水肿，小便短少，形寒肢冷，舌胖苔白，脉沉滑或结代。
治法：温阳化饮，益气定喘。
方药：真武汤加减。附子（先煎）9g，桂枝9g，茯苓30g，甘草6g，生姜6g。
加减：可加用葶苈子15g，车前子（包煎）30g，紫苏子9g利水泻肺平喘；若气短乏力，加用黄芪15g，晒参9g，白术12g益气健脾温阳；若阴阳两虚，加用白芍15g，麦冬12g养阴生津；肾不纳气，加用沉香末（冲）3g补肾纳气平喘。
5.心阳虚脱证
主症：心悸气喘，张口抬肩，不能平卧，肢冷汗出，周身浮肿，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脉细欲绝。
治法：益气复脉，回阳救逆。
方药：参附龙牡救逆汤。人参（另煎）15g，附子（先煎）9g，煅龙、牡各30g。
加减：可加用麦冬15g，五味子20g敛阴固脱；桂枝6g，黄芪30g益气温阳；山茱萸15g温补肾阳。
（单方验方治疗）
