第11章 高尿酸血症与痛风 (1)
高尿酸血症（hyperuricemia）与痛风（gout）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病。根据发病原因分为原发性和继发性。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治疗高尿酸血症与痛风，还能治疗风湿性关节炎或肾小球肾炎或泌尿系结石等病证表现而符合高尿酸血症与痛风的基本证型者，以此若能合理用方用药则能明显改善风湿性关节炎或肾小球肾炎或泌尿系结石等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因致病原因目前尚不十分清楚，可能与尿酸排泄减少，尿酸生成增多等有关。
2.病理
（1）高尿酸血症：肾小球滤过减少，肾小管重吸收增多，肾小管分泌减少以及尿酸盐结晶沉积；磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高；磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高；次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分乏力；黄嘌呤氧化酶活性增加。
（2）痛风：尿酸析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下等组织，造成组织病理学改变。
【临床表现】
1.急性关节炎期以关节红、肿、热、痛（午夜或清晨发病，呈剧痛），功能障碍，以及受寒、劳累、饮酒后加重等为主要表现。
2.痛风石及慢性关节炎期以关节肿胀，僵硬，畸形，周围组织纤维化及变形，以及皮肤发亮、菲薄、破溃等为主要表现。病变常见于耳轮、跖趾、指间和掌指关节，多见于关节远端。
3.肾脏病变
（1）痛风性肾病：以间歇性蛋白尿，夜间尿多，水肿，或少尿，或无尿，高血压，血尿素氮和肌酐升高等为主要表现。
（2）尿酸性肾结石：以肾绞痛，血尿，结石呈泥沙样等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血尿酸测定血尿酸升高。
2.尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol/L（600mg）。
3.滑囊液或痛风石内容物检查可见针形尿酸盐结晶。
4.X线检查软组织肿胀（急性关节炎期）；软骨缘破坏，关节面不规则，呈穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损（慢性期或反复发作）。
5.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为高尿酸血症和痛风。
【治疗方法】
1.高尿酸血症治疗
（1）排尿酸药：可选用口服苯溴马隆，成人每次50mg（1片），每日1次，早餐后服用；用药1～3周检查血清尿酸浓度，在后续治疗中，成人和14岁以上的年轻人每日50～100mg（1～2片），或遵医嘱；或选用口服丙磺舒，成人1次0.25g，每日2次，1周后可增至每次0.5g，每日2次。
（2）抑制尿酸生成药物：可选用口服别嘌醇，成人初始用量每次50mg，每日1～2次，每周可递增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服，每2周测血和尿的尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增，但每日最大用量不超过600mg；儿童用量：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。
（3）碱性药物：可选用口服碳酸氢钠，成人每日3～6g。
2.急性痛风性关节炎期的治疗
（1）秋水仙碱：初始口服用量为1mg，随后每小时0.5mg，或每2小时1mg，直到症状缓解，最大用量每日6～8mg。
（2）非甾体抗炎药：可选用口服吲哚美辛，初始用量每次75～100mg，随后每次50mg，6～8小时1次；或选用口服双氯芬酸，每次50mg，每日2～3次；或选用布洛芬等。
（3）糖皮质激素：可选用口服泼尼松，起始用量每日为（0.5～1）mg/kg，3～7日后迅速减量或停用，疗程不超过2周。
二、 中医辨证与选方用药
（一）气虚寒痰证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点口淡不渴，因劳累加重，肢体困重，舌质淡，苔白腻或厚，脉沉弱或沉滑。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或关节周围漫肿，或关节处出现硬结，或头晕目眩，或面浮足肿，或胸脘痞闷等。
【治则与选方】健脾益气，温化寒痰；可选用黄芪桂枝五物汤与二陈汤合方。
【处方用药】黄芪9g白芍9g桂枝9g生姜18g大枣12枚半夏15g茯苓12g陈皮12g炙甘草6g。
【服用方法】煎药时加入乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若寒甚者，加附子、干姜，以温阳散寒；若痰甚者，加天南星、麻黄，以温阳燥湿化痰；若面浮足肿甚者，加薏苡仁、茯苓，以健脾渗利水湿等。
【药物功效】方中黄芪益气固表，补益卫气。桂枝温阳助卫，通利血脉，与黄芪相配，助卫和营，以温肌肉、充皮肤、肥腠理。白芍养血补血，敛阴和营，与桂枝相配，以调和营卫；与黄芪相配，以滋补气血。生姜、半夏，醒脾燥湿化痰。陈皮理气燥湿化湿。茯苓渗利湿浊。乌梅兼防燥湿药伤阴。大枣、炙甘草，益气和中，并调和诸药。
（二）气虚湿热证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点口渴，因劳累或饮酒后加重，肢体困重，舌质红，苔黄腻或厚，脉沉弱或沉滑。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或关节周围漫肿，或关节处出现硬结，或下肢小关节红肿热痛拒按，或触之灼热，或得凉缓解，或发热，或心烦，或小便黄赤等。
【治则与选方】健脾益气，清利湿热；可选用黄芪桂枝五物汤与四妙丸合方。
【处方用药】黄芪9g白芍9g桂枝9g生姜18g大枣12枚川黄柏24g薏苡仁24g苍术12g怀牛膝12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若湿甚者，加车前子、通草、泽泻，以清热利湿；若热甚者，加栀子、苦参，以清热燥湿；若关节红肿者，加石膏、知母、赤芍、牡丹皮，以清热凉血通络等。
【药物功效】方中黄芪益气固表，补益卫气。桂枝温阳助卫，通利血脉，与黄芪相配，助卫和营，以温肌肉、充皮肤、肥腠理。白芍养血补血，敛阴和营，与桂枝相配，以调和营卫；与黄芪相配，以滋补气血。生姜助桂枝通经。黄柏、薏苡仁，清热燥湿利湿。苍术醒脾燥湿。牛膝强健筋骨。大枣益气和中，并调和诸药。
（三）瘀热痹阻证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点口渴，痛如针刺，舌质红夹瘀紫，苔薄黄，脉沉涩略数。
3.可能伴随的症状关节肿胀变形，或屈伸不利，或肤色紫暗，或按之坚硬，或关节处出现硬结，或关节灼热疼痛，或大便干结等。
【治则与选方】清热活血，化瘀通络；可选用桃核承气汤与复元活血汤合方。
【处方用药】桃仁12g大黄12g桂枝6g炙甘草6g芒硝6g柴胡15g天花粉9g当归9g红花6g穿山甲6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血化瘀；若血热者，加赤芍、牡丹皮、玄参，以清热凉血活血；若热甚者，加石膏、寒水石，以清解郁热；若关节肿胀者，加泽兰、益母草，以活血利水消肿；若疼痛甚者，加乳香、没药，以活血通经止痛等。
【药物功效】方中桃仁、红花，活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。当归活血补血，瘀去血生。柴胡行气解郁，帅血而行。穿山甲破瘀通络，消肿散结。天花粉消瘀散结，清热润燥。炙甘草益气帅血，并调和诸药。
（四）风寒湿瘀证
【病证表现】
1.主要症状关节肿胀、僵硬、酸麻疼痛。
2.辨证要点因阴雨天加重，痛如针刺，肢体困重，舌质黯淡瘀紫，苔白腻或厚，脉沉涩。
3.可能伴随的症状口淡不渴，或肢体关节疼痛呈游走性，或痛处固定不移，或肢体关节重着困痛，或肌肤麻木等。
【治则与选方】祛风散寒，胜湿化瘀；可选用麻黄加术汤与生化汤合方。
【处方用药】麻黄9g白术12g桂枝6g炙甘草6g杏仁12g炮干姜5g全当归24g川芎9g桃仁3g。
【服用方法】煎药时酌情加入黄酒10ml，儿童尿2ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若以游走疼痛为主者，加羌活、独活、桑枝、姜黄，以祛风胜湿止痛；若关节疼痛甚者，加细辛、生草乌，以温经散寒止痛；若以关节肿胀为主者，加防己、木瓜、土茯苓、萆薢，以化湿舒筋；若瘀甚者，加乳香、没药，以活血化瘀止痛。
