第27章 呕吐哕下利病脉 (1)
证并治第十七
论一首脉证二十七条方二十三首
一、呕吐哕
1夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
讲解：本段与《伤寒论》厥阴篇第376条大致相同，可见《伤寒论》亦论杂病治疗。呕家里有痈脓，生理机能上借呕吐之良能将脓排出，故呕吐物中夹有脓液，此时不可止呕，待脓液排净呕吐自止。若止呕，脓液不得顺利排出，则需以药力排脓，常用的排脓方剂列于肠痈篇中，如排脓散、排脓汤，及大黄牡丹皮汤，药物可选冬瓜子、桔梗、贝母、薏苡仁等排脓，至肠痈篇再详细论述。
2先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
讲解：胃中有水饮，则呕，呕之后，饮去胃中干，人觉口渴而呕止，故为欲解。若始觉口渴，渴欲饮水，达到一定程度，胃弱不能消水，水积胃中，停于心下，人即呕逆，此属痰饮为病。一般治呕，常用降逆、祛水之法，即祛胃中停水，但呕之原因甚多，后文还将提及，不可见呕便用止法。
凡胃中有水饮之呕，水饮吐尽，人当口渴，今心下支饮，自下至上，随吐随聚，而反不渴。本段与前文所讲先服苓甘五味姜辛夏仁汤之热药，本当口渴，今反不渴，为有支饮，意义相同，故本书应前后互看为宜。
3问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
讲解：本条设问说明胃中虚寒而致呕吐者。病人脉数，数为有热，热则消谷嗜食，但病人于表证阶段发汗太过，大汗淋漓，而表证不解，此处脉数，主邪热未清，为表邪客热，此热不能消谷。汗来源于胃气，胃消化水谷之后，变成精气，出则为汗，若汗出太过，丧失津液，津液主源还在胸膈胃部，故言“膈气虚”，即胃气虚，胃虚则水饮乘机而入，水饮性寒，而使胃中虚冷，饮聚于胃，则发呕吐。
虚寒在胃，不能消谷，不欲食而吐，医者误以为里有宿食，而反下之，以致胃气衰败无余，脉弦大中空，而早上所食之物于傍晚吐出，变为胃反，胃反相当于现代所言严重的胃下垂，胃筋弛纵，故而下垂，运化失司，所食停于胃中，停到一定程度则吐，此为胃反。轻者几日一吐，甚者朝食暮吐，暮食朝吐。
4寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
讲解：脉微则无气者，谓脉微无精气也。精气者荣卫之本，故无气则荣气自虚，荣虚则血不足，血不足则无以煦养胸中，故胸中冷也。
5趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
讲解：趺阳脉以候脾胃，浮而中空主虚，涩为损伤不及之脉，脾伤则不能运化水湿，不能消化饮食，谓之“不磨”，脾不能消化饮食，宿食不化，停食胃中，则早晨所食晚上要吐，晚上所食早晨吐，即宿谷不化，脾胃俱虚，名曰胃反。胃反为虚，脉应不及，若脉紧涩，紧主邪盛，涩主津血不足，合则邪盛正虚，其病难治，非独胃反，任何病都是这样。
6病人欲吐者，不可下之。
讲解：此处仅是欲吐，并非真吐，即欲吐，吐之为快，却不得吐，如前文所讲瓜蒂散“温温欲吐，复不能吐”，病有上越之机，应顺势利导，催吐即可，万不可下。
至此，对于吐，在原则上讲了很多，发作原因也略提了一下，有水饮、胃虚寒，也有胃反脾胃俱虚这一类；用方治疗上，提出几个要点：一是有痈脓，不可止呕，但需排脓，脓尽呕自止；二是假设这个病人欲吐而不得吐者，不可止呕，应顺其势而吐之。
7哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
讲解：自本条始论哕，哕与干呕十分相近，有声无物，谓之干呕，干呕其声连连不断者，古人谓之哕，又称干哕。哕大都以虚证为多，但亦有实证，本条所讲即是实证。哕而腹部实满拒按，当询问其二便状况，大便不利，腹满拒按的，小便不利，胀满便在少腹了，利其二便则愈。此处哕未详论，因其已在《伤寒论》中论及。
8呕而胸满者，吴茱萸汤主之。
【吴茱萸汤】
吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。
右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
讲解：胃虚，水停于胃，挟气上冲，故呕而上腹较满，甚则胸满，但胸满只是偶尔出现。
方中吴茱萸治水气上冲，有止呕、镇痛的作用，配伍大量生姜，加强其止呕作用，以治其标，人参、大枣补胃之虚，恢复胃气，以治其本，本方临床常用。
9干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之（方见上）。
讲解：胃中停水，水气上冲，吐涎沫是一个症状，还可见到头晕、头痛、恶心欲吐等，但以头晕最为多见，临床上美尼尔氏综合征多见吴茱萸汤证。
本方治疗头痛、头晕、吐涎沫、胃疼，只要见呕恶，证属虚寒者，一般都可应用，疗效显著。方中吴茱萸性温，利于虚寒，不利湿热。临床上考虑患者有热，尤其是实热证者，吴茱萸当慎用。
10呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
【半夏泻心汤】
半夏（洗）半升，黄芩三两，干姜三两，人参三两，黄连一两，大枣十二枚，甘草（炙）三两。
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。
讲解：水气在胃则呕，在肠中则肠鸣，心下痞在半夏泻心汤里有两层关系，一方面胃气虚弱，心下痞硬，为人参证；另一方面水饮内结，痞结化热，为泻心汤证，而半夏泻心汤兼而有之。
本方寒热并用，以半夏、干姜祛饮，人参、甘草、大枣补胃之虚，黄芩、黄连解烦、解痞。此病临床常常兼有烦躁、下利，但苦药当中，惟黄芩、黄连、黄柏苦燥，能祛水、解烦、止利，故仍可用半夏泻心汤。甘草此处用三两，多可至四至六两，变为甘草泻心汤，加大量生姜，即为生姜泻心汤，治疗作用相似，都可以治呕而心下痞，或兼下利，当与《伤寒论》对照思考。
本方药物寒热并用，既有黄芩、黄连之苦寒，又有干姜、半夏之辛温，因其证并非单纯虚寒，或是单纯实热，乃是寒热错杂为病。
11干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
【黄芩加半夏生姜汤】
黄芩三两，甘草（炙）二两，芍药二两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。
右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。
讲解：《伤寒论》中黄芩汤用治太阳少阳合病之下利，即三阳合病，故本条还可见到太阳病表邪未解之发热、头疼，亦可见到病及少阳之口苦、咽干，其利当是热利。
方中黄芩解热，芍药解热治腹痛，同时兼有呕者，加半夏、生姜下气祛水以止呕。
12诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之（方见痰饮中）。
讲解：胃有停水，水谷不得消化下行，所食之物常被吐出，小半夏汤主之。
方中半夏、生姜两味药皆可祛水、止呕，专治水饮所致之呕。半夏下气祛水，生姜降逆止呕、散寒祛水。小半夏汤单独用的机会较少，一般临床上都与其他方剂同用，如黄芩加半夏生姜汤、小柴胡汤中均有小半夏汤，故能治呕。
13呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。
【猪苓散】
猪苓、茯苓、白术各等分。
右三味，作为散，饮服方寸匕，日三服。
讲解：本条言饮家致呕之治疗。水本在膈下胃中，向上冲逆，呕则上于膈，呕吐之后，停水已去，胃中干，口渴欲饮水，则呕将止，此时赶紧给病人水喝，但应注意“稍稍与饮之，以和其胃”即可。虽然急与之饮，但并不解渴，反复索水欲饮，此时胃尚虚弱，不能受盛，多饮仍吐，猪苓散主之。
方中猪苓、茯苓、白术，尽是利尿祛水之品，而以猪苓为君，利水之中还可以解渴，里水一去，津液恢复其常，则不再渴，亦不欲饮，后文茯苓泽泻汤证于此相仿。此利水止渴之法十分巧妙，一般医家思不至此，应当很好体会。
14呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
【四逆汤】
附子（生用）一枚，干姜一两半，甘草（炙）二两。
右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
讲解：水气上冲，不向下行，小便应不利，若人极虚，失于收摄则小便反而频数，里有真寒，则脉弱而四肢厥冷，阴寒内盛，逼迫阳气外浮，虚阳外越，则身反有微热，此为虚脱之象，故难治。只可以四逆汤温中救逆。
四逆汤以甘草干姜汤为基础，再加附子1枚，治其虚寒重证，复其胃气，恢复一分胃气，便能保护一分生气。若用普通的治呕套方如小半夏汤则难见分毫之效。
15呕而发热者，小柴胡汤主之。
【小柴胡汤】
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。
讲解：少阳半表半里有热，则心烦喜呕而发烦热，柴胡证具，当以小柴胡汤解热、健胃止呕。
16胃反呕吐者，大半夏汤主之（《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕心下痞硬者）。
【大半夏汤】
半夏（洗，完用）二升，人参三两，白蜜一升。
右三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮取二升半，温服一升，余分再服。
讲解：本条论述胃反治法。胃反主因脾胃虚弱，而见呕吐，可以大半夏汤下气建中。
本方与小半夏汤完全不同，方中以半夏下气止呕，人参、白蜜补脾胃之虚弱，此处甘药选性润之蜜，而不用甘草、大枣、饴糖之壅腻。
17食已即吐者，大黄甘草汤主之（《外台》方，又治吐水）。
【大黄甘草汤】
大黄四两，甘草一两。
右二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
讲解：大肠谷道不通，大便不利，蕴热上壅，致食后呕吐，不食则胃肠负担稍轻而不吐，大黄甘草汤主之。
方中大黄通便下热，甘草缓食后即吐之急迫。
18胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
【茯苓泽泻汤】
（《外台》云：治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦一升）
茯苓半斤，泽泻四两，甘草二两，桂枝二两，白术三两，生姜四两。
右六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
讲解：本条继论胃反治疗，与前文“思水者，猪苓散主之”一条意义相同，但本方证较猪苓散为重，胃气更加虚衰，茯苓泽泻汤主之。
方中一方面以五苓散去猪苓利水、止渴治标，另一方面以白术、甘草、生姜温药健胃治本，胃气恢复则不再停水。本方与茯苓饮，均可治疗胃反即胃下垂或胃肌弛缓、胃扩张所致之呕吐。方中大量泽泻、茯苓，可治头晕。
19吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。
【文蛤汤】
文蛤五两，麻黄三两，甘草三两，生姜三两，石膏五两，杏仁五十枚，大枣十二枚。
右七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
讲解：本条讹误，于《伤寒论》中已经谈及。文蛤汤为大青龙汤减量麻黄、石膏，而去桂枝，加文蛤，为发汗剂，病人胃中已燥，吐后即渴而贪饮，绝无再以文蛤汤发汗夺津之法，当与消渴篇中文蛤散。当参《伤寒论》第141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之、若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，此二条方证颠倒，应互换其理方通。
文蛤汤方中兼主表证微风、脉紧、头痛，即是不得汗出，表邪不解所致。方后注中“汗出即愈”，说明本方为发汗剂。
文蛤散中仅文蛤一味止渴，渴止则不欲再饮，水无后援，吐当可愈，不至再发。
20干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
【半夏干姜散】
半夏、干姜各等分。
右二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
讲解：本条胃寒停饮比较重，需用半夏干姜散，与小半夏汤相比，本方以温热的干姜易生姜，加强温中力量。吐涎沫说明胃寒有饮，理中汤、吴茱萸汤、半夏干姜散，均见此证，但这几个方证有所区别：理中汤里用人参，可见不但寒且虚，而见心下痞硬；吴茱萸汤证主要有头痛、头晕症状；半夏干姜散证与吴茱萸汤证相似，但没有头痛、头晕。故辨证不能仅仅抓住片面的一点，要有整体观念。
