第2章 中医诊疗
痹证是由风、寒、湿、热等病邪侵袭人体，闭阻经络，气血不能畅行，引起肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节灼热、肿大等为主要临床表现的病证。古代痹证的概念比较广泛，包括肢体痹和内脏痹，本节主要讨论肢体的痹证。
第一节病因病机
痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。内因是痹证发生的基础。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固，是引起痹证的内在因素。因其易受外邪侵袭，且在感受风、寒、湿、热之邪后，易使肌肉、关节、经络痹阻而形成痹证。正如《灵枢·五变》篇说“粗理而肉不坚备善病痹”。《济生方·痹》亦说“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。
1．风寒湿邪侵袭人体由于居处潮湿、涉水冒雨、气候剧变、冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而为痹证。由于感邪偏盛的不同，临床表现也就有所差别。正如《素问·痹论》说“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也”。以风性善行而数变，故痹痛游走不定而成行痹；寒气凝涩，使气血凝滞不通，故疼痛剧烈而成痛痹；湿性黏滞重着，故使肌肤关节麻木、重着，痛有定处而成着痹。
2．感受热邪，或郁久化热感受风热之邪，与湿相并，而致风湿热合邪为痹。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。如《金匮翼·热痹》说“热痹者，闭热于内也……，腑脏经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则因痹熻然而闷也”。
痹证日久容易出现下述三种病理变化：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血伤耗，因而呈现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪。病邪由经络病及脏腑，而出现脏腑痹的证候。其中以心痹较为常见如《素问·痹论篇》说：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”
第二节辨证论治
对于痹证的证，首先应辨清风寒湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风寒湿痹虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。
痹证总由于感受风、寒、湿、热所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂，对于风寒湿痹的治疗，古代医家根据其感邪偏盛及病理特点作了很好的概括，如《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽痹也。”
一、中药疗法
1．风寒湿痹
（1）行痹
[主证]肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利。初期常有发热、恶寒，苔薄白，脉浮等表证。
[证候分析]关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状，系由风寒湿邪留滞经络，阻闭气血所引起。行痹以风邪偏胜，风性善行而数变，故行痹以关节游走疼痛，时而走窜上肢，时而留注下肢为其特征。外邪束表，营卫失和故见恶寒发热，苔白、脉浮为邪气外侵之象。
[治法]祛风通络，散寒除湿。
[方药]防风汤加减。方中以防风、麻黄扶风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、甘草和中调营。
酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆薢通经活络，祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。
（2）痛痹
[主证]肢体关节疼痛较剧，痛有定处，遇寒更甚，得热缓解，关节屈伸不利，局部有冷感。舌苔白，脉弦紧。
[证候分析]风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛，寒为阴邪，其性凝涩，故痛有定处，疼痛较剧。得热则气血较为流畅，故其痛减；遇寒则血易凝涩，故痛更剧。寒属阴邪，故局部不红，触之不热。苔薄白亦属寒。脉弦紧为属痛属寒之证。
[治法]散寒止痛，祛风除湿。
[方药]乌头汤加减。制川乌、生麻黄、生黄芪、生白芍、甘草、羌活、独活、当归、苍术。方中以乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。本证也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减。方用制川乌、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。
加减用药，可参阅行痹有关内容。
（3）着痹
[主证]肢体关节沉重酸胀、疼痛，甚则关节肿胀，活动不便。苔白腻，脉濡缓。
[治法]除湿通络，祛风散寒。
[证候分析]感受风寒湿邪而以湿邪偏盛，因湿性重浊黏滞，故见痛有定处，麻木重着，肿胀等证。湿留肌肉，阻滞关节，故致手足沉重，活动不便。苔白腻、脉濡缓为湿邪偏盛之象。
[方药]薏苡仁汤。薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、制川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜、甘草。方中用薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。
关节肿胀者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络。对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒湿痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芍、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风胜加防风、白芷；寒胜加附子、川乌、细辛；湿胜加防己、萆薢、薏苡仁。根据偏盛情况随症加减。
2．风湿热痹
[主证]肢体关节以红、肿、热、痛为特点，痛不可触，得冷稍舒，关节活动不便。多有发热、口渴、心烦、喜冷恶热等症状。舌质红，苔黄燥，脉滑数。
[证候分析]邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致局部红肿灼热，关节疼痛不能屈伸。热盛津伤，故致发热恶风，口渴、烦闷不安。苔黄燥、脉滑数均为热盛之象。
风湿热痹即一般通称的热痹。与风寒湿痹相比较，热痹的发病较急，全身症状明显，且邪气极易内舍，以致病情多变。
[治法]清热通络，疏风化湿。
[方药]白虎汤加桂枝汤加减。生石膏、知母、桂枝、白芍、甘草、金银花藤、连翘、黄柏、防己、威灵仙、丹参、姜黄。方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。可加金银花藤、连翘、黄柏，清热解毒，海桐皮、姜黄、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿。皮肤有红斑者，酌加牡丹皮、生地黄、地肤子、赤芍等凉血散风。本证亦可选用《温病条辨》宣痹汤。方中以防已、蚕砂、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。
以上诸痹迁延日久，反复发作，可致关节僵硬变形，疼痛持久，活动受限，或累及脏腑出现胸痹、心悸、气短等。治宜补肝肾、益气血、通经络、祛风湿、化瘀血之法，药物如当归、熟地黄、黄芪、续断、补骨脂、乌蛇、露蜂房、僵蚕、豨莶草、淫羊藿、桃仁、土鳖虫等。亦可用独活桑寄生汤加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等。
二、针灸疗法
（1）治则：祛风除湿，通经活络，活血行痹止痛。
（2）处方：肩部，肩髃、肩髎、臑俞；肘部，曲池、天井、少海；腕部，阳池、外关、腕骨；脊背，大椎、身柱、腰阳关、夹脊；髀部，环跳、秩边；股部，伏兔、殷门、承扶、风市、阳陵泉；膝部，膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关；踝部：申脉、照海、昆仑、丘墟。
（3）方义：局部取穴并根据部位循经选穴。病痛局部取穴及循经选穴可疏通经络气血，使营卫调和而风、寒、湿、热等邪无所依附，“通则不痛”，痹痛遂解。
（4）加减：行痹加血海活血调血，遵“治风先治血，血行风自灭”之义；痛痹加肾俞、关元温补阳气、祛寒外出；着痹加阴陵泉健脾除湿；热痹加大椎清泻热毒；各部位均可加阿是穴。
（5）操作：各部腧穴常规针刺。大椎、曲池可点刺出血；肾俞、关元用灸法或温针灸法。
