加减：若见胸胁胀痛，可选用香橼皮、佛手、绿萼梅等理气不伤阴之品；脾气虚弱，可加党参、山药；泛酸可加煅瓦楞。
【临证发微】
祖国医学谓嘈杂为胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病症、临证时对嘈杂的认定主要依靠病人的自觉症状，多为胸骨后至上腹部的不适感觉，非胀非痛，可饥饿时明显，亦可于进食后加重，常与泛酸，嗳气，恶心，呃逆，胃脘胀痛等症状并见。嘈杂的发生与脾胃关系密切，脾胃位居中焦，胃气宜通，宜降，宜和，通则胃气降，降则气机和，和则纳运正常，纳运和，则嘈杂自消，故治疗“嘈杂”应抓拄通、降、和三法，并注意活血药物的合理应用。在治疗嘈杂的过程中，应时时注意顾护胃气。《类证治裁》云：“嘈杂日久，渐吞酸停饮，胸前隐痛”。《医学心悟》云：“若治失其宜，可变为噎膈”。皆言嘈杂失治误治的后果。
临床当首辨寒热，寒者热之，热者清之。次辨虚实，虚则扶正，宜健脾、温中、养阴、补血；实则祛邪，宜清热、散寒、化湿、消痰、理气等。虚实夹杂者，当辨孰轻孰重，适当配伍扶正祛邪之药。
现代医学对于嘈杂没有专门的定义，临床医生常以病人自觉胸骨后中、下段至上腹部之间非痛非胀的不适感，并常与泛酸，嗳气，胃胀，胃痛等相伴或先后出现来确立嘈杂症状的诊断。
（1）嘈杂的病理生理基础：现代医学认为胃黏膜生理机能的维护主要取决于攻击因子和防御因子两方面的攻守平衡。嘈杂发生的病理生理基础是胃黏膜生理机能受到了破坏，即攻守失衡。胃酸过多致嘈：胃酸是胃黏膜的三大主要攻击因子之一，过高的酸度将抵抗胃壁的黏液——碳酸氢盐屏障，成为胃黏膜潜在的损伤因素，当胃黏膜上皮的凋亡与再生、损伤与修复作用发生失调时，将迅速加剧胃黏膜的破坏，发生充血，水肿，压迫黏膜下神经，局部高浓度的胃酸刺激裸露的神经末梢，出现嘈杂。临床上此类病人体内胃酸处于高分泌状态，因此往往食欲亢进，嘈杂常于空腹时发生，进食后缓解，部分合并胃肠动力紊乱患者可兼见泛酸等症状。
（2）黏膜受损致嘈：当胃黏膜因为各种原因受损时，黏膜下神经对胃酸的敏感性增高，即使体内胃酸的总体分泌处于正常甚至较低水平时，局部的胃酸亦会刺激黏膜下神经末梢，引发嘈杂不适感。临床上这部分患者多并见上腹部痞满不适、嗳气、食欲减退等消化不良的症状，并于进食后加重，同时较易因为胃肠动力的紊乱发生泛酸的症状。提示这部分患者体内胃酸的分泌水平处于正常或偏少的状态。内镜下常常仅表现为黏膜充血水肿，病理为慢性浅表性炎症的诊断。
（3）胃肠动力紊乱致嘈：研究表明具有嘈杂症状的患者行内镜检查后，大多可观察到食管下段黏膜充血水肿、胆汁斑及黏液湖黄染、十二指肠球炎的存在。提示嘈杂症状的产生可能与胃肠动力紊乱有关，因为具有十二指肠——胃反流或胃——食管反流诊断的患者更容易出现嘈杂主诉。这部分病人大多具有明确的反流性胃肠病的诊断。临床上此类患者大多有恶心、口中酸苦、胸骨后灼热不适感等主诉。
（4）迷走神经兴奋：情绪对于嘈杂的发生也有一定的作用。研究表明，生气、郁闷或急躁等会引起大脑皮质神经中枢，特别是植物神经功能紊乱，引起迷走神经张力增高。迷走神经兴奋，其所支配的胃腺分泌胃酸、胃泌素增多，同时，因胃肠平滑肌被其支配，迷走神经兴奋后引起胃肠平滑肌痉挛，胃排空减慢。胃酸、胃泌素分泌增加，又不能及时被排空，滞留在胃底部，腐蚀胃黏膜，则病人自觉嘈杂、烧心，膈肌痉挛则泛酸。
对于以嘈杂为主症的患者，在治疗上可以对因对症与辨证论治相结合。胃酸过多者可适当予制酸剂和胃黏膜保护制剂等。嘈杂兼有消化不良症状的，可予消化酶，微生态制剂，促胃肠动力药等；反流性食管炎患者予制酸剂和促胃肠动力药等。胆汁反流性胃炎患者予制酸剂、促胃肠动力药和胆盐螯合剂等。
消化性溃疡患者兼有嘈杂者，应按规范方案首先治愈溃疡，通过长期临床观察，HP的转阴与嘈杂症状的减轻或者消失似有一定的相关性，溃疡愈合后，若嘈杂症状仍在，再行针对性治疗。其他系疾病所致嘈杂者，应以治疗原发疾病为主，兼顾嘈杂的治疗。
【嘈杂食疗方】
1．蘑菇砂仁豆腐
组成：鲜蘑菇100g，砂仁10g，豆腐500g，精盐、料酒、白糖、鲜汤、葱花、生姜末、麻油、植物油、湿淀粉各适量。
制法：将豆腐切成细条，在滚水中焯一下，除去豆腥味，控干水分，然后放入七成热的油锅中略煎至表面呈金黄色，捞出。鲜蘑菇洗净切片。砂仁洗净晒干研粉。锅内放少许植物油，烧七成热后，下葱花、姜末煸香，放入鲜蘑菇翻炒片刻，加精盐、料酒、白糖和少许鲜汤，用旺火烧沸后，放入豆腐条与砂仁粉，再用小火焖几分钟，待豆腐入味后调入味精，用湿淀粉勾芡，淋上麻油，出锅装盘即成。
服法：当菜佐餐，随意服用。
功效：清胃止吐。主治胃热型嘈杂呕嗳气思饮食、胸脘痞胀等症。
2．魔芋银花豆浆
组成：魔芋150g，金银花200g，豆浆适量。
制法：将去毒魔芋、银花用水洗净，晒干或烘干，研为细粉，混合均匀，装瓶密封，备用。每次取5g，用滚开豆浆150毫升冲泡，闷10分钟即成。
服法：早晚分服。
功效：滋养胃阴，清热解毒。主治阴虚型胃脘嘈杂，对兼有胃热者尤为适宜。
【典型病案】
病案一
范某，69岁。2002年10月24日初诊。患者反复胃脘嘈杂3年，加重2月。胃镜诊断：慢性萎缩性胃炎。目下症见：胃脘嘈杂灼热，隐隐作痛，纳呆易胀，面色萎黄，形体消瘦，渴不欲饮，大便干结，舌绛红，苔光剥而裂，脉细弦。
辨证：阴津亏虚。
治法：滋阴和胃。
方药：益胃汤加减。
沙参12g，麦冬12g，玄参12g，生地12g，天花粉12g，谷芽12g，枳壳12g，乌梅12g，柏子仁12g，玉竹12g，石斛30g，胡黄连5g。每日1剂。
二诊：连服7剂后，自觉诸症好转，但仍纳少易胀，故去胡黄连加佛手片、生麦芽、生谷芽，连服数月进行调理，随访半年未发。
按语：“胃喜柔润”，“体阳用阴”。“体阳”是指胃具有温热、运动的特性，“用阴”是指胃腐熟水谷所需的物质具有液状而濡润的特点。五脏皆禀气于胃，只有胃阴充足，人体津液才有化生之源。若胃阴不足，濡润失常，虚火内生，则表现出嘈杂灼热，纳呆易胀，渴不欲饮，大便干结，舌红，苔黄少津或光剥，脉细等阴津亏损之象。药以沙参、麦冬、玄参、生地、花粉养阴生津；玉竹、石斛滋肝阴生胃津；胡连清虚热；乌梅酸涩敛阴；柏子仁润肠通便；枳壳理气消胀；阴津亏虚，须滋阴生津，清热养阴，然滋阴药物要慎防其碍胃副作用；若气滞胃胀者可用花类药物，轻清理气，和胃而不伤津。
病案二
赵某，男，52岁。2002年12月12日初诊。患者反复胃脘饥嘈3年，加重1周，曾用吗叮林、胃达喜等药物治疗，效果不佳，胃镜示：浅表性胃炎伴轻度糜烂。目下症见近1周嘈杂加重，饥而欲食，食后脘腹作胀，继之复嘈，嗳气泛酸，口腻不爽，大便不调，舌质红，苔黄腻而滑，脉弦滑。
证辨：痰火壅滞。
治法：清热化痰，理气和胃。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连6g，陈皮12g，半夏12g，茯苓12g，竹茹12g，枳壳12g，制胆星12g，海螵蛸12g，蒲公英12g。每日1剂，连服7天。
二诊：患者自觉嘈杂好转，泛酸除，故去海螵蛸，加炒苡仁12g、白术10g，续服半月，尔后再去黄连加党参10g，健脾益气治疗3月，随访半年未发。
按语：痰火壅滞型为临床多见证型。《丹溪心法·嘈杂》云：“嘈杂是痰因火动。”素体痰盛，或过食肥甘厚味，或肺脾气虚，致脾胃气机壅滞，水湿滞留，聚湿生痰，痰滞久郁，生热化火，痰火交结，阻滞脾胃气机，升降失调，而出现痰火郁滞证候。对于痰火壅滞型，治疗当先泻胃火，化痰浊，待邪去七八分再益气扶正。故方中用黄连直泻胃火；半夏、竹茹理化痰浊，与黄连配伍辛开苦降，宣通中焦；佐以陈皮、枳壳理气和胃；蒲公英清热解毒，加强清胃火之力；茯苓、健脾利湿；海螵蛸制酸。全方清热化痰，理气和胃化浊，使嘈杂得治，再以白术、党参益气健脾巩固疗效，故取得良好疗效。
§§§第十节呃逆
呃逆是指胃气上冲，出于喉间，呃呃连声，时短而频，不能自制的一种证候。可见于他病之中，亦可单独发生，呈连续或间歇性发。其证有虚实之分，多因寒邪、胃火、气郁、食滞、或脾胃阳虚或胃阴不足，致使胃气上逆，失于和降所致。
【文献述要】
本证古称为“哕”，实则“哕”为干呕，呃逆则为喉间短促连续呃声，而嗳气则为胃中浊气上逆经食管由口排出之声，三者有明显差别。《丹溪心法》云：“古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。亦有热呃，亦有其他病发呃者，视其有余不足治之”。张景岳《杂证谟》云：“呃逆之大要，亦为三者而已，一日寒呃，二日热呃，三日虚脱之呃”。秦景明在《症因脉治》中将其分为外感与内伤两类；程钟龄在《医学心悟》中认为有痰饮、气郁、火气、胃绝四种病因。总之，本证主要由于饮食不节，情志不和，正气亏虚，导致胃气上逆动膈而成。如为偶然发作，大多轻微，可以不药自愈；若持续不断，或反复发作者则需要治疗；久病体虚而呃逆不止者，每为病势衰危的征兆，须引起注意。
【病因病机】
（1）胃中寒盛：素体阳虚，或过食生冷，损伤胃腑，寒自内生，阻遏中焦，胃失通降而致呃逆。
（2）胃火上逆：过食辛辣，偏嗜酒肉，阳明热盛，蕴久化火，燔灼胃腑，冲逆动膈而致呃逆。
（3）气机阻滞：郁怒伤肝，疏泄不利，中气虚弱，阻遏气机，和降失宜，挟气上逆而致呃逆。
（4）正气亏虚：重病久病之后，或因病而误用吐、下之剂，耗伤中气，或损及胃阴，均可使胃失和降而发生呃逆。如病深及肾，则逆呃多为肾气失于摄纳，引动冲气上乘，挟胃气动膈所致。
【诊断要点】
（1）以气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要临床表现；
（2）发病常与饮食不节、情志不畅、正气亏虚等因素有关；
（3）常伴有胃脘不舒、纳差、或胸胁胀闷等证。
（4）辨虚实：
实证：呃逆初起，呃声响亮有力，连续发作，脉多弦滑，若兼食滞者，则呃而脘闷嗳腐，或心悸，目眩。
虚证：呃声时短时续，气怯声低无力，若属阳虚者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，手足欠温，甚则四肢厥冷。若为阴虚者，可见心烦不安，口干舌燥，脉细数等。
（5）察寒热：
寒证：呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，舌苔白润。
热证：呃声响亮，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。
【辨证论治】
一、寒邪客胃
主症：呃声有力，沉缓而长，胃脘痞闷，得热则舒，舌质淡、苔白润，脉象迟缓。
兼症：饮食减少，口和不渴。
病机：胃中寒盛，通降失常。
治则：温中祛寒，和胃平呃。
方药：丁香柿蒂汤加减。
丁香6g，柿蒂9g，生姜9g，良姜9g，苏叶9g，肉桂6g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减：寒重者加茱萸、肉桂以温阳散寒降逆；若挟寒滞不化，脘闷嗳腐，可加厚朴、枳实、陈皮、半夏、云苓等以行气化痰消滞；气逆较甚者，加刀豆子、旋覆花、代赭石理气降逆。
二、胃热内盛
主症：呃声洪亮，冲逆而出，自发自止，口臭烦渴，舌质红、苔黄燥，脉象滑数。
兼症：时喜冷饮，大便干结，小便短赤。
病机：胃火上逆，气火上攻。
治则：清胃泻火，降逆止呃。
方药：竹叶石膏汤加减。
竹叶9g，生石膏15g，麦冬12g，竹茹9g，半夏10g，大黄6g，柿蒂9g，竹茹6g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：大便秘结，脘腹胀满可用小承气汤以通腑泄热；口渴喜饮者加芦根、玄参。
三、肝气郁滞
主症：呃逆连声，不能自制，胸胁胀满，遇怒加重，舌质淡、苔白，脉象弦细。
兼症：面色苍白，食少便溏。
病机：肝气乘脾，气机阻滞。
治则：疏肝解郁，和胃降逆。
方药：五磨饮子加减。
乌药9g，沉香6g，枳实9g，木香6g，丁香3g，旋覆花（包煎）9g，干姜6g，吴茱萸6g，槟榔6g，台乌药6g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减：气滞甚者加川楝子、郁金舒肝解郁；如气郁化火，见心烦，便结、口苦、舌红、脉弦数者，可加山栀、黄连；若气逆痰阻，可有头目昏眩，或时有恶心，舌苔薄腻，脉弦滑，可合用旋复代赭汤、二陈汤加减。
四、脾胃阳虚
主症：呃声低弱无力，气不得续，面色苍白，手足不温，舌淡苔白，脉象沉细弱。
兼症：食少困倦，气虚便溏，小便清长。
病机：脾胃阳虚，升降失常。
治法：温中补胃，和中降逆。
方药：理中丸加减。
党参15g，干姜9g，白术12g，吴茱萸9g，丁香9g，炙甘草6g，每日一剂，水煎早晚分服。
加减法：呃逆不止，痰多苔腻者，可合用旋复代赭汤以重镇和中降逆；如肾阳亦虚，见形寒肢冷，腰膝痠软，舌质胖嫩、脉沉迟者，加附子、肉桂以温肾助阳；如兼有食滞，可佐陈皮、麦芽以理气化滞；若中气大亏，呃声低弱难续，纳差便溏，体倦乏力，脉虚者，宜用补中益气汤。
五、胃阴不足
主症：呃声急促而不连续，口干舌燥，舌质红而干或有裂纹，脉细数。
兼症：烦燥不安，口渴欲饮，大便干结，
病机：胃阴不足，胃腑拘急。
治法：生津养胃，下气止呃。
方药：益胃汤加减。
沙参12g，麦冬10g，生地12g，玉竹12g，枇杷叶10g，石斛10g，柿蒂12g，乌梅6g，炙甘草6g。每日一剂，水煎早晚分服。
加减：如胃气大虚，不思饮食，则合用橘皮竹茹汤以益气和中；神疲乏力，气阴不足者，加太子参、白术、淮山药；胃火上炎，咽喉不利者，可改用麦门冬汤；久病及肾，腰膝酸软，五心烦热，属于肝肾阴虚者，可用大补阴丸。
【呃逆食疗方】
1．丁香姜饮
组成：丁香1个，生姜1片。
制法：将姜姜挖一小孔，放入丁香封口，加适量水，大火煮沸后，改中火煨15分钟，去渣留汁。
服法：当茶频频饮用。
功效：温中散寒，降逆止呃。主治寒邪犯胃，胃气上逆所致的呃逆。
2．二花柿蒂饮
组成：柿蒂10个，佛手花，白梅花5枚。
制法：以上三味，同入锅中，加水适量，煎煮20分钟，去渣取汁即成。
服法：分3次饮用。
功效：疏肝理气，降逆止呃。主治肝气郁结型呃逆呕吐。佛手花、白梅花善于疏肝解郁，理气和胃，且疏肝而不伤阴；柿蒂降逆止呃。三味合用理气止呃作用得以加强，对肝气犯胃引起的呃逆、呕吐、嗳气等症颇为适宜。
3．沙参柿蒂粥
组成：北沙参15g，粳米50g，柿蒂10个，冰糖15g。
制法：将北沙参洗净捣碎，与淘净的粳米同放入锅中，加清水适量，大火煮沸，小火煮至粥稠，调入冰糖即成。
服法：早晚分食。
功效：养胃阴，止呃逆。主治胃阴虚亏型呃逆。北沙参擅长养阴润肺、益胃生津，善治胃阴虚亏所致的呃逆呕吐、口干咽燥、舌红少苔、大便干结等症，与养胃生津的粳米同煮成药粥，则养阴止呃作用更佳。
【典型病案】
王某某，男，39岁，2002年5月6日初诊，呃逆时轻时重半年余，曾服用丁香柿蒂汤，旋复代赭汤，理中丸，麦门冬汤均无良效。目下症见：呃逆连声，胸膈痞闷，舌淡，苔薄黄，脉象滑数。
辨证：痰热阻肺，胃失和降。
治法：宣降肺气，清热化痰。
方药：宣肺降气汤加减。
枇杷叶30g，杏仁10g，紫苏子10g，桑白皮10g，生薏苡仁20g，姜半夏10g，5剂，每日1剂，水煎服，5剂后再诊时呃逆胸痞皆减，续服5剂诸症皆除。
